CARTAS CIENTÍFICAS

 

Crisis hemolítica severa y fallo multiorgánico secundario a infección por Clostridium perfringens

Severe hemolytic crisis and multiorgan failure secondary to clostridium perfringens infection

 

 

Dirección para correspondencia

 

 

Mujer de 71 años, con antecedentes de hipertensión arterial e hipotiroidismo que acude a Urgencias del hospital por cuadro de dolor abdominal en hipocondrio derecho, diarrea sin productos patológicos, vómitos biliosos e ictericia de 48h de evolución, sin referir fiebre ni otra sintomatología. A su llegada a Urgencias presenta aspecto de gravedad con hipotensión, taquicardia, taquipnea e ictericia franca.

En la analítica al ingreso presentaba una hemoglobina (Hb) de 129g/L con macrocitosis de 107 fl, leucocitosis de 23x109/L y cifra de plaquetas normales. En el estudio bioquímico destacaban los datos de una hiperbilirrubinemia con una bilirrubina total de 18,7mg/dL a expensas de su fracción indirecta, LDH de 1.175 UI/L, hipertransaminasemia (GPT/ALT 986 UI/L, GOT/AST 1.184 UI/L) y datos de reacción pancreática (lipasa 20.341 UI/L y amilasa 1.176 UI/L) con insuficiencia renal de 2,30mg/dL de creatinina. En la gasometría venosa presentaba un pH: 7,32 pCO2: 45,10mmHg, bicarbonato actual: 22,80 meq/L exceso de bases actual: -2,80. Se realiza una ecografía abdominal donde no se encuentran anomalías de interés.

Ante el rápido empeoramiento clínico ingresa en la UCI con la sospecha clínica inicial de pancreatitis aguda grave con síndrome de respuesta inflamatoria sistémica secundario y se inicia tratamiento con fluidoterapia agresiva y antibioterapia empírica con imipenem, obteniendo previamente hemocultivos.

Durante las primeras horas en UCI la evolución es tórpida progresando a fallo multiorgánico precisando iniciar soporte hemodinámico con drogas vasoactivas, respiratorio con ventilación mecánica invasiva y renal con técnicas continuas de depuración extrarrenal.

Tras 6 h de ingreso y coincidiendo con el empeoramiento clínico de la paciente se observó una anemización importante sin datos de sangrado con Hb de 70g/L y microcitosis de 65 fl. La existencia de reticulocitos fue imposible de valorar por interferencia de la intensa hemoglobinemia del plasma. En el frotis de sangre periférica se observaron abundantes esferocitos sin otros datos típicos de microangiopatía como esquistocitos y llamaba la atención la existencia de abundantes eritrocitos fantasmas (Figura 1). Otro dato a destacar era la marcada vacuolización de la serie blanca lo que orientaba al origen infeccioso del proceso. Tanto el Coombs directo como el indirecto fueron en todo momento negativos, lo que hacía menos probable el origen autoinmune de la hemólisis.

 

Figura 1. Esferocitosis con gran cantidad de eritrocitos fantasmas.
Marcada vacuolización de neutrófilos. 1) Eritrocito normal;
2) eritrocitos fantasmas; 3) esferocitos;
4) granulocito con intensa vacuolización citoplasmática.
Tinción May Grünwald - Giemsa (100x).

 

Con el diagnóstico de crisis hemolítica severa de etiología aún incierta y la situación de fallo multiorgánico se pautó bolo de esteroides de 1 g de metilprednisolona y se decidió ampliar la cobertura antibiótica con clindamicina 600mg/8h y doxiciclina 200mg iv/12h. Se transfundió un total de 6 concentrados de hematíes, consiguiendo un aumento tan solo de 10g/L quedando el control en 82g/L (previo 70g/L).

A las 12h del ingreso en la UCI la paciente sufrió sangrado masivo por recto, vagina, puntos de punción y tubo orotraqueal dando lugar a parada cardiorrespiratoria por shock hemorrágico constatándose Hb en 54g/l y alargamiento de los tiempos de coagulación con datos de coagulación intravascular diseminada, falleciendo finalmente por este motivo.

Se habían procesado dos sets de hemocultivos (aerobio/anaerobio) que resultaron positivos tras 24 h de incubación. En la tinción de Gram se visualizaron bacilos gramnegativos y bacilos gramvariables, que tras cultivo en placa de agar sangre, agar MacConkey y Schaedler (bioMérieux) fueron identificados como E. Coli y Clostridium perfringes (C. perfringes) mediante el sistema automático Vitek2 compact (bioMérieux). En el estudio de sensibilidad E. Coli resultó sensible a todos los antibióticos testados y C. perfringes mostró sensibilidad intermedia a clindamicina.

El diagnóstico final fue de crisis hemolítica severa secundaria a bacteriemia por C. perfringes.

Las especies de Clostridium son gérmenes habituales del tracto digestivo humano y genital femenino, siendo causantes de una gran variedad de infecciones, desde banales hasta infecciones letales como celulitis invasivas, mionecrosis, colitis pseudomembranosa u otras^1-3.

Los episodios de bacteriemia por gérmenes anaerobios continúan siendo inusuales y la importancia clínica de las bacteriemias por Clostridium no está clara, aunque existen estudios que muestran una clara relación con una alta mortalidad¹.

La relación de las infecciones invasivas por Clostridium con hemólisis intravasculares ha sido descrita en la literatura de manera clara, siempre en forma de casos esporádicos, por lo que su incidencia no se conoce exactamente. Las subespecies más relacionadas con esta complicación letal son C. perfringens y C. septicum, la mayoría de ellas en pacientes con enfermedades neoplásicas malignas de origen gastrointestinal o genital^1-10.

Cuando una infección por C. perfringens se complica con una hemólisis intravascular la mortalidad es cercana al 100% aunque se realice una terapéutica antibiótica apropiada y un desbridamiento quirúrgico precoz cuando hay tejidos afectados, existiendo muy pocos casos de supervivencia².

La patofisiología de esta complicación está mediada por la toxina alfa producida por el C. perfringens, una fosfolipasa C. lecitinasa que reacciona con los complejos lipoproteicos de la membrana celular de los hematíes provocando su destrucción⁶.

Existen pocas entidades que causen una hemólisis intravascular tan masiva como las relacionadas con bacteriemias por C. perfringens. Entre las enfermedades de origen infeccioso están la malaria, babesiosis, infección por bartonella y el síndrome hemolítico urémico asociado a causa infecciosa o coagulación intravascular diseminada. Otras causas no infecciosas son la hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN), hemólisis aloinmune por transfusión incompatible, hemoglobinuria paroxística a frigore (HPF), hemólisis por veneno de serpiente u otro animal, y la hemólisis de los grandes quemados^9,10.

En nuestro caso existía una importante hemólisis intravascular con una intensa hemoglobinemia que interfería en determinados parámetros analíticos. Sin embargo no se visualizaban en el frotis de sangre periférica los signos típicos de microangiopatía. Predominaba la aparición de esferocitos, sin existir antecedente alguno de esferocitosis y llamaban la atención los eritrocitos fantasmas posiblemente consecuencia de la acción de la toxina alfa, la cual interfiere con la integridad de la membrana de los glóbulos rojos como se ha explicado previamente. No se visualizaron parásitos intraeritrocitarios y la aparición fue demasiado brusca y de presentación excesivamente grave para pensar en una HPN o HPF. El resto de las causas se descartaron también confirmándose el diagnóstico 48h post morten al crecer en los cultivos bacterianos un C. perfrigens y E. coli.

Las infecciones invasivas por Clostridium suelen acompañarse de infecciones por otros gérmenes. En nuestro caso, al igual que en otros casos reportados en la literatura, en los HC también creció E. coli. El grado de influencia del E. coli en la evolución fulminante del caso es desconocida y, aunque es poco probable que provocara la hemólisis intravascular tan masiva, es posible que influyera en la rápida progresión de los fallos orgánicos^1,7,10.

El tratamiento de las infecciones invasivas por C. perfringens es penicilina G intravenosa 3-4 millones UI/4h. En estudios in vivo y en animales se han observado mejores resultados con la asociación de penicilina más clindamicina, postulándose una menor producción de la toxina alfa. Cuando la infección por C. perfringens produce gangrena gaseosa es crucial un desbridamiento quirúrgico precoz^1-10.

Las crisis hemolíticas masivas provocadas por infecciones invasivas por C. perfringens son altamente letales a pesar de un correcto tratamiento antibiótico, desbridamiento quirúrgico y soporte orgánico invasivo. La triada hemólisis intravascular masiva, shock séptico y eritrocitos fantasmas debe orientar a infección por Clostridium, incluso cuando no existan antecedentes de neoplasias malignas ni datos de infección de partes blandas.

 

F. Maroto^a, I. Jara^b y A. Barrero^a
aUnidad de Cuidados Intensivos, Hospital San Juan de Dios, Bormujos, Sevilla
^bServicio de Hematología, Hospital San Juan de Dios, Bormujos, Sevilla

 

Bibliografía

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(F. Maroto)