CARTAS AL DIRECTOR

 

Glomerulonefritis membranoproliferativa con depósito de IgG monoclonal en el mieloma múltiple

Proliferative glomerulonephritis with monoclonal IgG deposits in multiple myeloma

 

 

Dirección para correspondencia

 

 

Sr. Director:

El depósito glomerular de inmunoglobulinas monoclonales puede ser secundario a diversas entidades: amiloidosis AL, enfermedad por depósito de inmunoglobulinas monoclonales tipo Randall (EDIM), crioglobulinemia tipo 1, glomerulonefritis inmunotactoide/fibrilar y la más recientemente descrita, glomerulonefritis proliferativa con depósito glomerular de IgG monoclonal (GnP IgGM), tipo no Randall¹.

Describimos un paciente con síndrome nefrótico e insuficiencia renal, cuyo estudio condujo al diagnóstico de mieloma múltiple y GnP IgGM.

Se trata de un varón de 76 años que ingresa por insuficiencia renal y edemas de dos meses de evolución. Antecedentes: hipertensión arterial. Exploración física: edemas con fóvea en miembros inferiores hasta rodilla; el resto era normal. Exploraciones complementarias: hemoglobina 7,7 g/dl, creatinina 3,4 mg/dl, albúmina 2,1 g/dl, colesterol total 232 mg/dl, IgG 304 mg/dl, IgA 958 mg/dl, IgM 40 mg/dl, C3 79 mg/dl; el resto, incluyendo C4, factores reumatoides, anticuerpos antinucleares, anti-DNA, anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos, anti-MBG y crioglobulinas, normales/negativos. Serología para virus de la hepatitis B y C y virus de la inmunodeficiencia humana negativa. Orina: proteinuria 11 g/24 horas; sedimento: 6-12 leucocitos/campo, 250 hematíes/campo, urocultivo negativo. La electroforesis de alta resolución en suero y orina mostró un componente monoclonal IgA lambda. La punción de médula ósea reveló una médula hipercelular con 13 % de células plasmáticas con morfología aberrante, compatible con mieloma múltiple tipo IgA lambda. Radiografía de tórax, ecografía abdominal y tomografía axial computarizada tóraco-abdómino-pélvica sin hallazgos relevantes.

En la biopsia renal percutánea (23 glomérulos) se observó proliferación mesangial, endocapilar y desdoblamiento/engrosamiento de paredes capilares (figura 1); la inmunofluorescencia evidenció depósitos de IgG, C3, C1q y cadenas lambda en glomérulos; la tinción para cadenas kappa fue negativa; no había depósitos relevantes en los túbulos; rojo congo negativo. En el estudio de microscopía electrónica se comprobó fusión de los pedicelos, interposición mesangial y depósitos electrodensos subendoteliales; no había fibrillas ni microtúbulos. Estos hallazgos eran compatibles con GnP IgGM. Se trató con dexametasona y bortezomib. A los 3 meses presentó enteritis aguda y bacteriemia por Escherichia coli con deterioro de función renal que no se recuperó, y se incluyó en hemodiálisis.

 

Figura 1. Microscopía óptica. HE x10. Glomérulo que muestra
proliferación mesangial, endocapilar y engrosamiento de paredes capilares

 

Nasr et al.² consideran la GnP IgGM como una entidad definida por el depósito glomerular de IgG monoclonal (predominio del subtipo IgG3), junto a un isotipo de cadena ligera, ausencia de depósitos tubulares y microscopía electrónica similar a glomerulonefritis por inmunocomplejos; además, no habría evidencia clínica ni analítica de crioglobulinemia. En su serie de 37 pacientes, los tipos histológicos más frecuentes fueron la Gn membranoproliferativa y la Gn proliferativa endocapilar; el síndrome nefrótico y la insuficiencia renal fueron las formas más comunes de presentación. En el 30 % de los casos había un componente monoclonal sérico, pero solo un mieloma; 10 enfermos tenían hipocomplementemia. En otra serie³, predominó la Gn membranosa y además del mieloma se encontraron otras hemopatías, como la leucemia linfática crónica y linfomas no-Hodgkin. Por su parte, Sethi et al.⁴ describen también pacientes con Gn membranoproliferativa, asociada a gammapatía monoclonal, con depósito glomerular de IgG e IgM monoclonales.

El diagnóstico diferencial de la GnP IgGM hay que establecerlo con las enfermedades citadas arriba y fundamentalmente con la EDIM tipo Randall (variante depósito cadena pesada/ligera)⁵. En esta entidad, la afectación glomerular más típica es una glomeruloesclerosis nodular, aunque puede verse también una Gn membranoprolifetativa, los depósitos tubulares son prácticamente constantes y la microscopía electrónica sería diferente. Hay autores, sin embargo, que incluyen la GnP IgGM dentro del espectro de la EDIM⁶. Por ahora, no está establecido que el considerar la GnP IgGM como una entidad diferenciada tenga repercusión terapéutica.

En nuestro paciente, la existencia, en la inmunoflourescencia, de un único isotipo de cadenas ligeras sugiere un tipo de nefropatía por depósito monoclonal de inmunoglobulinas; la ausencia de depósitos tubulares y la microscopía electrónica van a favor de una GnP IgGM. Existe una discrepancia entre el pico monoclonal encontrado en el suero (IgA lambda) y en los depósitos (IgG lambda), ya descrita en otro caso de GnP IgGM⁷, y sería debida a una rápida precipitación tisular del componente IgG o a una concentración en suero por debajo del límite detectable.

En conclusión, en pacientes con depósito glomerular monoclonal de inmunoglobulinas, hay que incluir, entre otros diagnósticos, la GnP IgGM.

 

Conflictos de interés

Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.

 

M. Dolores Redondo-Pachón¹, Ricardo Enríquez¹, Ana E. Sirvent¹, Encarna Andrada²,
Raimundo García-del Moral³, Isabel Millán¹ y Francisco Amorós^1
1Servicio de Nefrología. Hospital general de Elche. Alicante
²Servicio de Anatomía Patológica. Hospital general de Elche. Alicante
³Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Universitario San Cecilio. Granada

 

Referencias Bibliográficas

1. Nasr SH, Markowitz GS, Stokes MB, Seshan SV, Valderrama E, Appel GB, et al. Proliferative glomerulonephritis with monoclonal IgG deposits: a distinct entity mimicking immune-complex glomerulonephritis. Kidney Int 2004;65:85-96.         [ Links ]

2. Nasr SH, Satoskar A, Markowitz GS, Valeri AM, Appel GB, Stokes MB, et al. Proliferative glomerulonephritis with monoclonal IgG deposits. J Am Soc Nephrol 2009;20:2055-64.         [ Links ]

3. Guiard E, Karras A, Plaisier E, Duong Van Huyen JP, Fakhouri F, Rougier JP, et al. Patterns of noncryoglobulinemic glomerulonephritis with monoclonal Ig deposits: correlation with IgG subclass and response to rituximab. Clin J Am Soc Nephrol 2011;6:1609-16.         [ Links ]

4. Sethi S, Zand L, Leung N, Smith RJ, Jevremonic D, Herrmann SS, et al. Membranoproliferative glomerulonephritis secondary to monoclonal gammopathy. Clin J Am Soc Nephrol 2010;5:770-82.         [ Links ]

5. Masai R, Wakui H, Komatsuda A, Togashi M, Maki N, Ohtani H, et al. Characteristics of proliferative glomerulonephritis with monoclonal IgG deposits associated with membranoproliferative features. Clin Nephrol 2009;72:46-54.         [ Links ]

6. Chang A, Peutz-Kootstra CJ, Richardson CA, Alpers CE. Expanding the pathologic spectrum of light chain deposition disease: a rare variant with clinical follow-up of 7 years. Mod Pathol 2005;18:998-1004.         [ Links ]

7. Evans DJ, Macanovic M, Dunn MJ, Pusey CD. Membranous glomerulonephritis associated with follicular B-cell lymphoma and subepithelial deposition of IgG1-k paraprotein. Nephron Clin Pract 2003;93:c112-c118.         [ Links ]

 

 

Dirección para correspondencia:
M. Dolores Redondo-Pachón
Servicio de Nefrología
Hospital general de Elche, Alicante
dolypa@hotmail.com,
nefro_elx@gva.es