CARTAS AL DIRECTOR

 

Implantación de guías clínicas y cumplimiento de objetivos de hemoglobina en diálisis peritoneal

Implementation of clinical guidelines and compliance with target haemoglobin levels in peritoneal dialysis

 

 

Dirección para correspondencia

 

 

Sr. Director:

Disponemos de pocos datos acerca de la implantación real de las Guías de Práctica Clínica sobre el tratamiento de anemia (GPCA) en las unidades de diálisis peritoneal (DP) de nuestro país. Desde la primera GPCA de 1997¹, las sociedades científicas han publicado más de 25 guías en todo el mundo, aunque muchas de ellas son una trasposición de la europea² (EBPG) y de la americana^3,4 (KDOQI).

Uno de los aspectos más controvertidos ha sido el objetivo de hemoglobina (Hb). Por desgracia, son pocos los estudios publicados sobre anemia en DP. La mayoría de los grandes estudios observacionales y todos los ensayos clínicos sobre este tema se han realizado en pacientes en hemodiálisis (HD) o en situación de enfermedad renal crónica. Por este motivo, las guías extrapolan estos datos a DP sin considerar las diferencias entre el perfil de paciente y las peculiaridades de cada técnica.

En realidad se ha mantenido estable el límite inferior del objetivo con Hb en 11 g/dl desde 1997 a 2009. Sin embargo, el límite superior ha ido aumentando hacia la normalización de cifras de Hb hasta las guías EBPG 2004, que mantenían el límite absoluto máximo en 14 g/dl, si bien señalaban 12 g/dl para los pacientes con eventos cardiovasculares previos. En la guía KDOQI 2006 se recomienda no mantener intencionadamente Hb > 13 g/dl y en la actualización 2007 se recomienda un rango global entre 11 y 12 g/dl. Los resultados de los estudios CREATE, CHOIR y TREAT no demostraron beneficio en la normalización⁵.

Muchos nos preguntamos sobre el grado de conocimiento y aceptación de estas guías, y hay pocos datos sobre su aplicación en la DP de nuestro medio. La mayoría de los datos provienen de estudios observacionales o de registros extranjeros que no consideran adecuadamente esta evolución temporal.

Comenzamos nuestro estudio realizando una encuesta en septiembre de 2011 a los responsables de cada unidad del Grupo Centro de Diálisis Peritoneal (GCDP). Respondieron un 56 % con los siguientes datos relevantes: solo un 21,4 % de nefrólogos reconoce no aplicar ninguna GPCA, el 50 % aplica la más reciente (KDOQI o EBPG), aunque parecen preferir las europeas sobre las americanas (relación 3 a 1). También estiman que tardan un promedio de 3 a 6 meses en aplicarlas en su práctica clínica habitual.

Los objetivos de control de Hb conseguidos en DP dependen en gran medida del manejo que haga el nefrólogo del paciente, ya que disponemos de fármacos eficaces y seguros. Hoy en día se acepta que la resistencia mantenida al tratamiento con agentes estimulantes eritropoyéticos (AEE) es muy infrecuente. De hecho, solo el 1 % de los pacientes en HD presenta Hb por debajo del objetivo tras mantener 6 meses con dosis de AEE equivalentes a 30.000 o de eritropoyetina/semana y esta tasa puede ser menor en DP³. Por tanto, los niveles de Hb conseguidos pueden ser un fiel reflejo del grado de implantación de las GPCA vigentes en cada momento^2-4.

El GCDP dispone de una base de datos multipropósito que recoge datos de forma prospectiva y que ha demostrado ser una muestra representativa del manejo del enfermo en DP en nuestro entorno, cuyo funcionamiento ha sido descrito previamente⁶. Se trata de una base abierta a la que se van incorporando nuevos pacientes incidentes, y cuyo seguimiento termina con la salida de la técnica de DP.

Incluimos en nuestro análisis 1166 pacientes desde 2004 a 2010. Las características de esta población han sido descritas previamente, pero está claro que se trata de pacientes más jóvenes y con menor comorbilidad que sus coetáneos en HD. Para el cálculo de la media de Hb, cada paciente aporta un único valor promedio de sus cifras disponibles de Hb y se utilizan todos los datos disponibles en el año para la estratificación por intervalos. La figura 1 recoge el resumen de la evolución de valores. La comorbilidad de los pacientes por Índice de Charlson no presentó diferencias significativas entre los distintos años (3,2 a 3,3) y la edad pasó de 53,8 el primer año a 56,22 el último, con una tendencia lineal progresiva. No hubo cambios significativos en las dosis de AEE corregidos por peso.

 

Figura 1. Distribución de los valores de hemoglobina en pacientes prevalentes en diálisis
peritoneal a final de cada año durante el período analizado
Hb: hemoglobina.

 

Previamente hemos publicado que los pacientes inician DP con un control de su anemia mejor que los coetáneos presentados por el estudio MAR en HD^6,7. Por otro lado, parece ser más frecuente el incumplimiento de objetivos por Hb elevadas que por Hb bajas⁶. Esto pudiera ser reflejo de una sensación de seguridad en el manejo de pacientes más jóvenes, menos comórbidos y con menor afectación cardiovascular que sus equivalentes en HD y que además tienen una alta tasa de salida precoz por trasplante. La DP no somete a los pacientes a ultrafiltraciones que provoquen hemoconcentración y, por otro lado, esos pacientes tienen una vida más activa e integrada socialmente. Todo esto parece desplazar el análisis de riesgo/beneficio hacia valores más elevados de Hb. No hemos encontrado datos de que niveles más elevados de Hb sean perjudiciales, y la mortalidad en esta población está por debajo de la observada en registros nacionales^6,8.

Nuestros datos muestran que los niveles medios de Hb van bajando a lo largo de los años (11,8 g/dl en 2010 vs. 12,2 g/dl en 2004; p < 0,001), y el número de pacientes con Hb > 13 g/dl se reduce progresivamente (14,3 % vs. 29,6 %) a la par que aumenta el porcentaje de aquellos con Hb < 11 g/dl (24,9 % vs. 16,3 %; p < 0,001) El porcentaje de pacientes dentro del rango de 11-13 mejora año tras año (60,8 % vs. 54,1 %).

Este análisis tiene importantes limitaciones, pues no podemos analizar elementos que influyen en el manejo de anemia, como son los tratamientos coadyuvantes, la inflamación y la nutrición, pero consideramos que los datos confirman lo descrito en la encuesta, constituyendo una referencia próxima y actual del manejo de la anemia en nuestras unidades de DP y de la implantación de las GPCA (tabla 1).

 

Tabla 1. Evolución de los objetivos de anemia en la enfermedad renal crónica en las guías clínicas

^a ECV: pacientes con enfermedad cardiovascular; ^b DM: pacientes con diabetes mellitus.
Hb: hemoglobina.

 

Cabe esperar que esta tendencia se mantenga en los próximos años tras la reciente publicación de las guías KDIGO 2012⁹. Creemos que son necesarios estudios sobre anemia en DP que permitan identificar objetivos específicos para estos pacientes.

 

Conflictos de interés

Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.

 

José Portolés¹, Ángel Gallegos-Villalobos¹, Juan M. López-Gómez², María de Valdenebro¹,
Paula López-Sánchez³, Francisco Coronel⁴,
Grupo Centro de Diálisis Peritoneal, RedinRen ISCIII (RED 06/0016)
¹ Servicio de Nefrología. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda, Madrid
² Servicio de Nefrología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid
³ Servicio de Nefrología. Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Alcorcón, Madrid
⁴ Servicio de Nefrología. Hospital Universitario Clínico San Carlos. Madrid

 

Referencias bibliográficas

1. Anaemia Work Group for National Kidney Foundation-Dialysis Outcomes Quality Initiative (NKF-DOQI). Clinical practice guidelines for the treatment of anaemia of chronic renal failure. Am J Kidney Dis 1997;30(Suppl 3):192-240.         [ Links ]

2. Locatelli F, Aljama P, Bárány P, Canaud B, Carrera F, Eckardt KU, et al. Revised European best practice guidelines for the management of anaemia in patients with chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant 2004;19(Suppl 2):ii1-47.         [ Links ]

3. National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Anemia in Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis 2006;47(5 Suppl 3):S11-145.         [ Links ]

4. National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guideline and Clinical Practice Recommendations for anemia in chronic kidney disease: 2007 update of hemoglobin target. Am J Kidney Dis 2007;50:471-530.         [ Links ]

5. De Francisco ALM, Aljama P, Arias M, Fernandez E, Górriz JL, Gómez JM, et al. Anaemia correction in diabetic patients with chronic kidney disease: lessons from the TREAT study. Nefrologia 2010;30(1):15-20.         [ Links ]

6. Portolés J, Ocaña J, López-Sánchez P, Gómez M, Rivera MT, et al. Achievement of quality objectives in incidents patients in peritoneal dialysis. Nefrologia 2010;3(5):544-51.         [ Links ]

7. Portolés J, López-Gómez JM, Aljama P. A prospective multicentre study of the role of anaemia as a risk factor in haemodialysis patients. the MAR Study. Nephrol Dial Transplant 2007;22(2):500-7.         [ Links ]

8. Portolés J, Del Peso G, Fernandez-Reyes MJ, Bajo MA, López-Sanchez P. Previous comorbidity and patient free choice of technique predict early mortality in peritoneal dialysis. Perit Dial Int 2009;29:150-7.         [ Links ]

9. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Anemia Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl 2012;2:279-335.         [ Links ]

 

 

Dirección para correspondencia:
José Portolés,
Servicio de Nefrología,
Hospital Universitario Puerta de Hierro,
Majadahonda, Madrid
josem.portolés@salud.madrid.org