CARTAS AL DIRECTOR

 

Glomerulonefritis necrosante en el síndrome por consumo de cocaína y levamisol

Necrotising glomerulonephritis in levamisole-contaminated cocaine use

 

 

Dirección para correspondencia

 

 

Sr. Director:

España es el país con mayor incidencia de consumo de cocaína en adultos^1,2, y en la última década se han incrementado las partidas de cocaína adulteradas con levamisol^2,3. En relación con la toma de cocaína/levamisol (C/L) se describe un síndrome diferenciado por: 1) lesiones cutáneas purpúricas, necróticas o equimóticas, en tronco, extremidades y lóbulo de las orejas; el sustrato histológico es una vasculitis leucocitoclástica o una vasculopatía trombótica; 2) leucopenia y neutropenia, y 3) positividad de distintos parámetros inmunológicos^2,3 (tabla 1). La nefropatía por C/L se halla apenas documentada.

 

Tabla 1 - Características clínicas y serológicas del síndrome por consumo de cocaína/levamisol

ACL: anticuerpos anticardiolipina; AL: anticoagulante lúpico; AP: estudio anatomopatológico.
^a Según las series pueden ser las manifestaciones más frecuentes.

 

Describimos el caso de un paciente que desarrolló una glomerulonefritis necrosante, con insuficiencia renal y síndrome nefrótico, asociada al consumo de C/L. Hasta donde sabemos esta sería la primera publicación con biopsia renal en nuestro país.

Se trata de un varón de 47 años, remitido para estudio de insuficiencia renal y síndrome nefrótico. Dos años antes presentó lesiones cutáneas autolimitadas en flanco derecho y lóbulos de orejas, y en los análisis se comprobó neutropenia, positividad de ANA y ANCA (MPO y PR3). En el ingreso actual refiere nicturia desde hacía unos meses, coluria y edemas intermitentes, así como artralgias en hombro, codo y rodilla izquierdas. Niega consumo de tabaco, tóxicos o medicación alguna. Exploración física: afebril, con presión arterial 120/70 mmHg, resto de parámetros dentro de la normalidad. Analítica: hemoglobina 9,2 g/dl, leucocitos 3.190 μl (neutrófilos 54,6%), plaquetas 248.000 μl, APTT prolongado (41,7 min), Cr 2,66 mg/dl, albúmina 2,9 g/dl, triglicéridos 336 mg/dl, colesterol 207 mg/dl, CK 167 U/l; factor reumatoide, C3-C4, electroforesis del suero y hormonas tiroideas negativos/normales. Anticuerpos antinucleares positivos a 1/160, anti-DNA negativos, anticoagulante lúpico positivo, anticuerpos anticardiolipinas IgG negativo, IgM 18,8 MPL/ml (positivo > 18 MPL/ml), crioglobulinas negativas, c-ANCA negativo, p-ANCA positivo, MPO 17 UI/ml (positivo > 10), PR3 35 UI/ml (positivo > 3). El HLA B27 negativo. Serología para virus de la hepatitis B, C y VIH negativa; citomegalovirus, virus de Epstein-Barr y parvovirus B19 exposición previa. Radiografía de tórax, ecocardio y TAC abdominopélvico anodinos. Determinación de tóxicos en orina positiva para cocaína. Sedimento con 60-100 hematíes por campo con 20-30% de dismórficos, 6-12 leucocitos por campo, cultivo negativo, proteinuria 7.680 mg/24 h con patrón glomerular no selectivo. Reinterrogado el paciente reconoce consumo de cocaína inhalada en los meses previos. La biopsia renal comprende 27 glomérulos; 3 con cambios isquémicos, uno con una semiluna fibrosa y el resto con necrosis segmentaria del penacho capilar (Fig. 1); inmunofluorescencia no significativa. Se administran metilprednisolona (1,5 g iv), ciclofosfamida (750 mg iv) y prednisona oral 60 mg/día, en pauta descendente. Al mes, la creatinina es de 1,31 mg/dl.

 

Figura 1 - Glomérulo con necrosis fibrinoide segmentaria y semiluna fibrosa (PAS ×40).

 

El porcentaje de muestras de cocaína contaminada con levamisol era de un 80%, en 2011, en EE.UU.², y de un 48%, entre agosto y diciembre de 2009, en España⁴. Parece que la cocaína se corta con levamisol, porque este es un polvo barato, de similares características organolépticas que la cocaína, y aumentaría sus efectos dopaminérgicos y simpaticomiméticos^1,5.

El levamisol es un agente antihelmíntico, utilizado como inmunomodulador en humanos hasta 2000. Favorece manifestaciones inmunológicas por diversos mecanismos: 1) facilita las acciones de macrófagos, linfocitos B y T, así como la quimiotaxis de los neutrófilos; 2) alteraría la tolerancia inmunológica, y 3) toxicidad directa sobre neutrófilos y células endoteliales^1,6. La cocaína per se también puede producir fenómenos inmunológicos, por tanto es posible que la cocaína y el levamisol se potencien. Un patrón inmunológico abigarrado o discordante puede ser una clave diagnóstica¹; se describen ANCA, ANA, anticoagulante lúpico y anticuerpos anticardiolipinas IgM; más raro es la presencia de anti-DNA y la hipocomplementemia^1,3,6,7. Respecto a los ANCA puede verse positividad tanto de MPO como de PR3, y discordancia entre el patrón por inmunofluorescencia y el ELISA^1,6, tal y como observamos en este caso.

El levamisol es difícil de detectar en la orina por su vida media corta²; no obstante, el consumo demostrado de cocaína más las alteraciones clínicas y analíticas características son suficientes para diagnosticar síndrome por C/L³.

Según las series, tanto las manifestaciones cutáneas y/o articulares -artritis o artralgias-, presentes en nuestro paciente, son muy frecuentes. La neutropenia también es común, se ha indicado una susceptibilidad genética por la positividad para el antígeno HLA-B27 en ciertos casos^1,3, y suele mejorar al interrumpir la droga². Las manifestaciones nefrológicas por C/L son las alteraciones urinarias asintomáticas, síndrome nefrótico e insuficiencia renal aguda^5,7,8. Aunque son pocos los casos biopsiados, la glomerulonefritis necrosante extracapilar pauciinmune es el patrón histológico más frecuente^6-9, acompañada o no de hemorragia pulmonar⁸. La abstención de C/L es el elemento fundamental del tratamiento y, además, se han empleado diversos inmunosupresores^8,9. La evolución no es siempre buena y pueden requerir diálisis de mantenimiento⁸.

Cabría alertar a la clase médica de la posible aparición del síndrome por consumo de C/L, sobre todo ante la presencia de neutropenia y múltiples fenómenos autoinmunes. Dado que el uso de cocaína es ilegal y los enfermos tienden a negarlo, es importante mantener un alto grado de sospecha clínica para alcanzar el diagnóstico.

 

Ana Esther Sirvent^a, Ricardo Enríquez^a, Encarnación Andrada^b,
María Sánchez^a, Isabel Millán^a y César González^a
a Servicio de Nefrología, Hospital General Universitario de Elche, Elche, Alicante, España
^b Servicio de Anatomía Patológica, Hospital General Universitario de Elche, Elche, Alicante, España

 

Bibliografía

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Dirección para correspondencia:
Ana Esther Sirvent
nefro_elx@gva.es