CARTAS AL DIRECTOR

Mesotelioma peritoneal en un varón que había transportado asbesto 

Sr. Director: 

El mesotelioma primario del peritoneo es una neoplasia poco frecuente que se relaciona con la exposición previa al asbesto, con un riesgo mayor proporcional a la duración e intensidad de dicha exposición (1-3). Es un tumor originado a partir de las superficies serosas: pleura 70%, peritoneo 25%, pericardio 10% y testículo. La localización peritoneal se asocia en casi la mitad de los casos con la pleural. En los últimos años se ha observado un aumento del número de casos; la mayor incidencia se da entre los 50 y 70 años. El tiempo de latencia es de veinte a cuarenta años, dependiendo del tiempo de exposición al asbesto, tipo de fibra, así como la concentración y tamaño (6). También se ha descrito una relación con la radioterapia previa (7). Presentamos un caso de un enfermo con mesotelioma peritoneal, sin afectación pleural, era un varón de 66 años, que había transportado asbesto (frenos hidráulicos) veinte años antes. El motivo de consulta fue dolor y distensión abdominal. En el estudio ecográfico se observó una colección líquida y ascitis en pequeña cantidad. El diagnóstico de sospecha se realizó en la TAC y se confirmó tras la punción aspiración y laparotomía. Antes de instaurar tratamiento el enfermo falleció de una insuficiencia renal. 

Varón de 66 años, transportista, fumador de un paquete al día. Antecedentes: fiebre tifoidea, hernia discal lumbar, úlcera duodenal, apendicectomía, infarto de miocardio doce años antes. Refería dolor abdominal impreciso en los cuatro meses previos, ocasionalmente mas intenso en región paraumbilical derecha bajo la cicatriz transrrectal; había sido visitado en Urgencias siendo diagnosticado de suboclusión por hernia en relación con la intervención previa y prescribiéndole analgésicos. Acude a la consulta por persistencia del dolor, sensación de distensión abdominal ocasional, hiporexia y pérdida de 5 kg de peso. En la exploración se palpaba una masa imprecisa paraumbilical derecha. RX: asas de delgado rechazadas. Ecografía: líquido coleccionado de 6,5 x 3 cm y en fosa ilíaca derecha otra colección tubular de 3 cm, bajo cicatriz, ascitis en pequeña cantidad. TAC: lesión de densidad heterogénea superior a la del líquido en región anterior del abdomen, con un espesor de 50 mm, la densidad se incrementa con la perfusión de contraste, compatibles con lesión vascularizada peritoneal; ascitis encapsulada. Punción guiada por ecografía: abundante celularidad de conformación papilar, núcleo grande vesiculado con frecuentes mitosis y citoplasma basófilo PAS negativo. Técnicas inmunohistoquímicas: vimentina con positividad focal y B-72.3, LEU M-l y CEA negativo, positividad difusa con CAM5.2. Se decidió realizar laparotomía que confirmó la sospecha diagnóstica de mesotelioma peritoneal, no realizando resección. Falleció al cabo de una semana por un fracaso renal. 

El mesotelioma peritoneal clínicamente suele manifestarse por ascitis y ocasionalmente por crisis de obstrucción intestinal recurrente (8). Aunque produce metástasis, es más destacable su capacidad invasora local. El diagnóstico se confirma con la citología del líquido ascítico, aunque no siempre ya que tiene hasta un 40% de falsos negativos. Las pruebas de diagnóstico por la imagen no suelen ser efectivas en el diagnóstico preciso ya que no suelen ser grandes, obteniéndose buenos resultado con la laparoscopia (9-10). El estudio anatomopatológico de la biopsia es el que debe ofrecer el diagnóstico definitivo, confirmándose con datos bioquímicos, de microscopia electrónica e inmunohistoquímicos (Queratina + Vimentina + Leu MI-). La microscopia permite observar ácido hialurónico intracelular y tinción PAS diastasa negativa (11). En la actualidad la quimioterapia con cisplatino o adriamicina (12) ha mejorado el pronóstico, ya que la evolución natural no alcanza supervivencias superiores al año, siendo superior en los tratados con cirugía y radioterapia. Para evitar la recidiva de la ascitis se puede hacer un shunt peritoneo-venoso o inyectar intraperitonelamente 5-fluoracilo o interferón beta. También se han tratado algunos casos con interferón-alfa (13). En conclusión este caso confirma la dificultad diagnóstica del mesotelioma peritoneal, especialmente cuando no hay afectación pleural, y el mal pronóstico. 

J. B. Pérez Lorenz, S. López Gracia, J. Pons*, M. Marigil** 

*Radiología Hospital M.A.Z. Zaragoza.**Anatomía Patológica. Hospital San Jorge. Huesca. Hospital Provincial. Huesca 

1. Wagner JC, Sieges CA, Marchand P. Difusse pleural mesothelioma and asbestos exposure in North Westem Cape Province. Br J Ind Med 1966; 17: 260-271. 

2. Craihead JE, Nossman BT. The pathogenesis of asbestos associated disease. N Engl J Med 1982; 306: 1446-1455. 

3. Sanchís A, Caballería E, Aragó JV, Manito N. Mesothelioma peritoneal y asbestosis. A propósito de un caso. Rev Esp Enf Ap Digest 1980; 58: 307. 

4. Vilardell F. Enfermedades digestivas. Tumores peritoneales primarios. Ediciones CEA (Grupo Jarpio Editores) 1990; IV: 2777-2782. 

5. Sridhar KS, Doria R, Raub WA, Richard J Thurer, Saldaña M. New strategies are needed in diffuse malignant mesothelioma. Cancer 1992; 70, 2969-2979. 

6. Wagner C. Mesotelioma and mineral fibers. Cancer 1986; 57, 1905-1911. 

7. De la Peña A, Lucas Y. Mesotelioma peritoneal maligno como complicación tardía de la radioterapia por enfermedad de Hogdkin. An Med Interna (Madrid) 1997; 14: 319. 

8. Cuenca B, Moreno D, Belda A, Solis JA. Mesotelioma peritoneal difuso A propósito de dos casos y revisión de la literatura. Rev Esp Enf Ap Digest 1991; 79: 55-59. 

9. Gandolfi L, Rossi A, Leio P, Moratori R. Indications for laparoscopy before an after the introduction of ultrasonography. Gastroin test Endoscop 1985; 31: 1-3. 

10. Estrada RV, Loscos JM, García-Paredes J, del Pozo A, Estrada V. Papel de la laparosocopia en el diagnóstico del mesotelioma peritoneal primario. Rev Esp Enf Disg 1995; 87: 403-406. 

11. Grau J, Morales C, Munné MA, Corominas JM, Coll J, Vivancos J. Mesotelioma peritoneal. Aportación de un caso con estudio morfológico y ultraestructural. Gastroentol Hepatol 1984; 7: 390-392. 

12. Samson MK, Waser LP, Borden EC, et al. Randomized comparison of cyclophosphamide, imidazole carboxamide and adriamicyn versus cyclophosphamide and adriamycin in patients with advanced stage malignant mesothelioma: a sarcoma intergroup study. J Clin Oncol 1987; 5: 86-91. 

13. Soulie P, Ruffie P, Trandafir L, Monnet Y, Tardivon A, Terrier P, et al. Combined systemic chemoimmunotherapy in advanced diffuse malignant mesothelioma. Report of a phase I-II study of weekly cisplatin/interferon alfa-2a. J Clin Oncol 1996; 14: 878-85.