CARTAS AL DIRECTOR

Síndrome maligno por neurolépticos 

Sr. Director: 

El síndrome maligno por neurolépticos (SMN), se caracteriza por hipertermia, alteración del nivel de conciencia, rigidez muscular y signos de disfunción autonómica. Se desarrolla con el tratamiento previo de fármacos, sobre todo neurolépticos. La incidencia es variable, oscilando entre el 0,07 y 2,4% (1,2), según los diferentes criterios empleados, tipo de estudio y población considerada. La mayoría de los autores consideran que los neurolépticos son causa necesaria pero no suficiente para desencadenar el proceso. Se han señalado diversos fármacos como coadyuvantes en el desarrollo del SMN, tales como litio, antidepresivos tricíclicos, IMAO. Así como una serie de situaciones previas o factores predisponentes como deshidratación, infecciones, problemas orgánicos cerebrales previos, temperatura ambiental elevada, envejecimiento, hipotiroidismo, ferropenia, desnutrición, aumento o supresión brusca de fármacos antiparkinsonianos y antecedentes de episodios previos de SMN (2,3). 

Paciente de 57 años con antecedentes psiquiátricos de larga evolución. Unos 3 días antes de su ingreso comenzó un nuevo tratamiento con carbonato de litio 800 mg al día, levopromazina 25 mg al día, haloperidol 3 mg al día, Clotiapina 40 mg al día y biperideno 4 mg al día. Fue traído a urgencias por cuadro de pérdida de conocimiento, caída la suelo, rigidez, convulsiones generalizadas tonicoclónicas, trismo y relajación esfinteriana. Según sus familiares había tenido en la horas previas cefalea y vómitos. A su ingreso se encontraba en situación postcrítica con aceptable estado general, algo desorientado espacialmente, facies amímica y seborreica, con fasciculaciones palpebrales y peribucales, movimientos oromandibulares, y temblor fino de carácter intencional en las extremidades superiores. La fuerza y la movilidad estaba conservada, no tenia rigidez de nuca, reflejo cutáneo plantar en flexión. La tensión arterial era de 140/90 mmHg, taquicardia a 120 pulsaciones por minuto y la temperatura axilar era de 37,8 ºC . El resto de la exploración física no mostró alteraciones. 

Exploraciones complementarias: leucocitos 20.300/mm³, recuento de 92 N, 4 L, 3 M, lB, el resto del hemograma era normal. En la bioquímica: glucosa 112 mg/dl, ácido úrico 8,2 mg/dl, potasio 3,3 mEq/l, CK 751 U/l, LDH 529 U/l. Resto con urea, creatinina, colesterol, triglicéridos, bilirrubina total y directa, albúmina, proteínas totales, GOT, GPT, GGT, fosfatasa alcalina, calcio, cloro, fósforo y sodio eran normales. La serología a brucela, salmonella tiphi y paratiphi A y B, virus de la hepatitis B y C y VIH fueron negativas. Litemia 0,28 mEq/l (normal). Punción lumbar: glucosa 96 mg/dl, proteinas 30 mg/dl, LDH 164 U/l. Recuento hematíes 217/mm³, leucocitos 2/mm³. La tinción de GRAM y el cultivo fueron negativas. Estudio de coagulación con actividad de protombina 72% y TTPa de 26 segundos. Orina y sedimento: indicios de proteinas, hematíes de 6 a 8 por campo, escasos restos de cilindros granulosos. La serología para conectivopatía con ANA y antiD NA era negativa. 

La radiografía de tórax no mostró ninguna anomalía. ECG a su ingreso: taquicardia sinusal a 114 con eje normal. T.C craneal: realizado sin contraste, marcada atrofia cortico subcortical. Ensanchamiento del asta frontal derecha en relación con cavidad porencefálica adyacente, probablemente lesión hemorrágica antigua. Infarto lacunar antiguo. Hipodensidad de sustancia blanca periventricular. 

En las horas posteriores, apareció fiebre de 38,6 ºC, disminución del nivel de conciencia que llegó a coma profundo, deterioro de la función renal con urea de 160 mg/dl y creatinina 2,0 mg/dl, oscilaciones en las cifras de la tensión arterial, crisis oculógiras, y variaciones en el nivel de conciencia, pasando del coma profundo a episodios de agitación, junto con la aparición de un reflejo cutáneo plantar en extensión, descenso de las cifras de hematíes y hemoglobina por una hemorragia digestiva. 

El paciente recibió un tratamiento inicial con fluidoterapia, oxigeno, fenitoina, cefotaxima, y posterior con dantroleno, somatostatina, omeprazol y transfusión de concentrados de hematíes. Sus familiares solicitaron el alta voluntaria por extrema gravedad al tercer día de ingreso. Desconocemos su evolución posterior. 

La primera descripción del SMN fue en 1968 por Delay y Deniker (1,2,4), su diagnóstico es clínico, debiéndose de excluir sobre todo las causas de fiebre. Se consideran válidos los criterios de Levenson (5), Pope (6) o Adityanjee (7). El diagnóstico diferencial es amplio, debe de establecerse principalmente con el golpe de calor, la catatonia letal, la hipertermia maligna, el síndrome anticolinérgico central, síndrome serotoninico, intoxicaciones por litio, IMAO, estricnina y enfermedades que cursen con hipertonia o rabdomiolisis (2,3). 

En nuestro paciente existían unos factores predisponentes para el desarrollo de SMN, tales como la existencia de una enfermedad orgánica cerebral, el cambio reciente de medicación con el añadido a la medicación antipsicótica de carbonato de litio. El cuadro clínico comenzó de manera brusca, desarrollándose por completo en unas 72 horas. Su inicio fue un poco atípico con la instauración de una crisis convulsiva, pero su posterior desarrollo fue típico de SMN con la aparición de fiebre, oscilaciones en el nivel de conciencia, elevación de las cifras de CK, deterioro de la función renal. Tuvo además algunas manifestaciones clínicas consideradas infrecuentes como las convulsiones, crisis oculógiras, trismo y signo de Babinski, sin embargo no presentó una clara rigidez, que atribuimos al tratamiento con fenitoina y posteriormente con dantroleno. 

Las complicaciones más frecuentes del SMN son: insuficiencia respiratoria secundaria a hipoventilación, neumonía por aspiración, arritmias cardiacas, infarto agudo de miocardio, colapso cardiovascular, insuficiencia renal aguda secundaria a rabdomiolisis y mioglobinuria, insuficiencia hepática, tromboembolismo pulmonar, coagulopatía de consumo y sepsis. El SMN tiene una mortalidad del 20-30% de los casos (2,8), la mortalidad se debe a deshidratación, aspiración, hipotensión o fallo respiratorio. El riesgo de muerte o lesión cerebral aumentan con el tiempo de hipertermia. 

J. N. Alcalá Pedrajas 

Servicio de Medicina Interna. Hospital Comarcal Valle de los Pedroches. Pozoblanco. Córdoba 

1. Rivera JM, García-Bragado F, Iriarte LM, Lozano Gutiérrez F, Salgado V, Andreu J, et al. Síndrome neuroléptico maligno. Análisis de 9 casos. Med Clin (Barc) 1990; 94: 121-5. 

2. Martínez E, Domingo P, Lloret J. Sindrome neuroléptico maligno. Med Clin (Barc) l994; 102: 181-8. 

3. Segado Soriano A, López Glez-Cobos C, Villalba García MV, Gil Gómez J, Muiño Miguez A, Millán Núñez-Cortes J. Síndrome neuroléptico maligno. An Med Interna (Madrid) 1997; 14: 231-5. 

4. Guzé BH, Baxter LR. Neuroleptic malignant syndrome. N Engl J Med 1985; 313: 163-6. 

5. Levenson JL. Neuroleptic malignant syndrome. Am J Psychiatry 1985; 142: 1137-45. 

6. Pope HG, Keck PE, McElroy SL. Frecuency and presentation of neuroleptic malignant syndrome in a large population hospital. Am J Psychiatry 1986; 143: 1227-33. 

7. Adityanjee MD, Singh S, Singh G, Ong S. Spectrum concept of neuroleptic malignant syndrome Br J Psychiatry 1988; 153: 107-11. 

8. Usandizaga I, Pérez de Mendiola MM, Buades J, Martínez J. Sindrome neuroléptico maligno. Med Clin (Barc) 1990; 95: 437.