Cartas al Director

Neumonitis granulomatosa por BCG 

Sr. Director: 

Recientemente hemos diagnosticado un caso inusual, aunque debido al empleo frecuente de la terapia que lo ocasiona, el Bacilo de Calmette-Gérin (BCG), podría ser cada vez más común. 

Un paciente de 76 años, diagnosticado de carcinoma transicional de vejiga múltiple en tratamiento con instilaciones intravesicales de BCG, ingresó, con malestar general y fiebre de 39 ºC, quince días después de un sondaje vesical traumático. En su exploración se halló una hepatomegalia no dolorosa de 3 cm; su analítica mostraba un aumento de reactantes de fase aguda, con signos de citolísis hepática. La radiografía de tórax presentaba un patrón intersticial micronodulillar diseminado en ambos campos pulmonares, que en la TAC se mostraban como opacidades retículo-nodulillares distribuidas bilateralmente, de predominio basal y subpleural, sin adenopatías mediastínicas (Fig. 1). La fibrobroncoscopia con biopsia pulmonar transbronquial mostró una inflamación crónica granulomatosa. En el lavado broncoalveolar existía un predominio linfocitario (69%), siendo el 95% de estirpe TCD3. La búsqueda y el cultivo de micobacterias fue negativa, la amplificación enzimática para Mycobacterium tuberculosis (MT) resultó negativa al igual que la PCR (Cobas Amplicor). Tras tratamiento con rifampicina, isoniazida y etambutol evolucionó favorablemente. 

La instilación intravesical de BCG, una cepa atenuada de Mycobacterium bovis (MB), es un efectivo tratamiento para el melanoma maligno y el carcinoma transicional de vejiga, que incluso en pacientes con factores pronósticos desfavorables mejora la supervivencia. Se ha comprobado que dosis altas o bajas de BCG tienen una eficacia similar (1), ya que el mecanismo antitumoral parece ser una reacción de hipersensibilidad, que causa una intensa infiltración por linfocitos y macrófagos, la cual facilita la eliminación de las células tumorales (2). El oxido nítrico puede jugar un papel en el efecto antitumoral al ejercer un efecto inhibidor sobre el crecimiento de las células malignas (3). 

Se ha descrito como complicación local de esta terapia: cistitis y prostatitis granulomatosa, contractura vesical y obstrucción uretral. Las reacciones sistémicas ocurren hasta en un 5% de los expuestos e incluyen: fiebre, malestar general, neumonitis, empiema, daño alveolar difuso, hepatitis y sepsis. Las complicaciones pulmonares como la neumonitis tienen una incidencia aproximada de 1-3% (4,5), aunque es de esperar que aumente como consecuencia de la mayor utilización de este tratamiento (6). 

La infección es más frecuente en pacientes inmunodeficientes, y el mecanismo de hipersensibilidad en inmunocompetentes (5). Se cree que una instilación traumática, contribuye a la sensibilización inicial del paciente, desarrollando una hipersensibilidad granulomatosa, como sugiere la negatividad de los cultivos de los tejidos (2,5,7). 

Ante la dificultad para aislar el microorganismo y confirmar la sospecha diagnóstica se están desarrollando nuevas técnicas para facilitar la labor de identificación del BCG, no siempre disponibles en la práctica diaria. La PCR permite una identificación de BCG rápida y específica, debido a la ausencia de una región genómica en este, presente en MB y MT 3. Técnicas como Pulsed field gel electrophoresis (PFGE), cromatografía de alta resolución, o el análisis de los ácidos micólicos de pared, permiten diferenciar entre MB y BCG (5). 

El tratamiento debería durar un mínimo de 9 meses (2) con tres fármacos antituberculosos, excluyendo pirazinamida debido a que MB es resistente a la misma. Puede asociarse ofloxacino (8) y valorarse los corticoides como coadyuvantes del tratamiento (6). Se ha estudiado la posibilidad de administrar isoniazida como profilaxis de las instilaciones intravesicales con BCG, pero su utilidad no ha sido demostrada (9). 


J. C. Martín Escudero, G. Pérez Paredes, T. Asensio Sánchez, V. Herreros Fernández 

Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario del Río Hortega. Valladolid 

1. Hurle R, Losa A, Manzetti A, Lembo A. Intravesical Bacille Calmette-Guérin in stage grade 3 bladder cancer therapy: a 7-year follow-up. Urology 1999; 54: 258-263. 

2. Gupta RC, Lavengood R, Smith JP. Miliary tuberculosis due to intravesical Bacillus Calmette Guérin therapy. Chest 1998; 94: 1296-98. 

3. Huang TC. Management of complications of Bacillus Calmette-Guérin. Inmunotherapy in the treatment of bladder cancer. Ann Pharmacother 2000; 34: 529-32. 

4. Smith RL, Alexander RF, Aranda CP. Pulmonary Granulomata: A complication of intravesical adsministration of Bacillus Calmette-Guerin for superficial bladder carcinoma. Cancer 1993; 71: 1846-7. 

5. Kristjansson M, Green P, Manning HL, Slutsky AM, Brecher SM, von Reyn CF, Arbeit RD, Maslow JN. Molecular confirmation of Bacillus Calmette-Guérin as the cause of pulmonary infection folowing urinary tract instillation. Clin Infect Dis 1993; 17: 228-30. 

6. Mcparland C, Cotton DJ, Gowda KS, Hoeppner VH, Martin WT, Weckworth PF. Miliary mycobacterium bovis induced by intravesical Bacille Calmette-Gérin Inmunotherapy. Am Rev Respir Dis 1992; 146: 1330-1333. 

7. Jasmer RM, Mc Cowin MJ, Webb WR. Miliary lung disease after intravesical Bacillus Calmette-Guérin inmunotherapy. Radiology 1996; 201: 43-44. 

8. Andrés E, Kuhnert C, Perin AE, Averous G, Ruellan A, Goichot B, Schlien JL. Syndrome septicémique et granulomatose médullaire dans les suites d`une instillation intra vesicale de BCG. Presse Med 1999; 28: 1753-4. 

9. Seelig MH, Oldenburg WA, Klinger PJ, Blute ML, Pairolero PC. Mycotic vascular infections of large arteries with Mycobacterium bovis after intravesical bacillus Calmette-Guérin. Therapy J Vasc Surg 1999; 29: 377-81.