Cartas al Director

Alteración en la deambulación como forma de presentación atípica de infarto agudo de miocardio de localización inferior

Sr. Director:

En los pacientes mayores de 85 años la cardiopatía isquémica cursa en un alto porcentaje de casos con síntomas distintos del dolor torácico. Entre ellos destacan la disnea, el sincope, el ictus y la confusión aguda (1-5). El primero en describir la presentación del infarto agudo de miocardio sin dolor torácico acompañante fue Herrick en 1912, desde entonces se han publicado muchos casos con presentaciones atípicas (1). Tras realizar una búsqueda en Medline (1966-2002), no hemos encontrado ningún caso que curse como empeoramiento clínico de una enfermedad neurológica previa en forma de incapacidad para la deambulación. Presentamos un caso con esta alteración en relación a infarto agudo de miocardio de localización inferior.

Se trata de un varón de 85 años de edad, con diabetes mellitus tipo 2 controlada con dieta y enfermedad de Parkinson leve (temblor de reposo, rigidez, bradicinesia y alteración de la marcha leve). No tenía antecedentes cardiológicos previos ni de demencia. Seguía tratamiento con levodopa, selegilina clorhidrato, piracetam y nimodipino. El paciente consulta porque su familiares notan desde hace 48 horas, un cuadro de mayor deterioro funcional para la deambulación en relación a su situación habitual. No refería sincopes, palpitaciones, disnea ni dolor torácico. No había realizado ningún cambio en su medicación habitual. En la exploración destacaba la ausencia de focalidad neurológica, se encontraba consciente y orientado, con presión venosa yugular normal, carótidas rítmicas y simétricas. La auscultación pulmonar presentó crepitantes bibasales. La auscultación cardiaca mostró tonos arrítmicos con extrasistolia frecuente sin soplos, abdomen sin hallazgos relevantes y extremidades con hallazgos compatibles con enfermedad de Parkinson: temblor de reposo, rigidez, bradicinesia y según su familia mayor alteración de la marcha de la que presentaba habitualmente.

El hemograma y la coagulación fueron normales. En la bioquímica encontramos glucosa 133 mg/dl, creatinina 1,3 mg/dl, CPK 240 UI/L con fracción MB de 97 UI/L, GOT 97UI/L, LDH 1.372 UI/L, resto de parámetros dentro de la normalidad. La radiografía de tórax mostró cardiomegalia junto a redistribución vascular y signos compatibles con insuficiencia cardiaca izquierda. El electrocardiograma presentaba ritmo sinusal a 60 latidos por minuto, eje izquierdo, bloqueo auriculoventricular de primer grado, elevación del segmento ST en las derivaciones II, III y aVF con onda T negativa en las mismas junto a onda Q incipiente en III y aVF. El paciente fue ingresado con el diagnóstico de infarto agudo de miocardio de localización inferior de al menos 48 horas de evolución, por lo que no se realizó fibrinolisis. En las primeras doce horas del ingreso presentó edema agudo de pulmón con broncoespasmo, y en el electrocardiograma bloqueo auriculoventricular con conducción 2:1 y complejo QRS estrecho. Se le realizó ecocardiograma donde se apreció un ventrículo izquierdo levemente dilatado e hipertrofiado, con función sistólica global en el límite inferior de la normalidad, con cavidades derechas normales, aquinesia posterobasal e hipoquinesia inferior, válvula aórtica engrosada con buena apertura. Ausencia de derrame pericárdico y doppler de llenado mitral compatible con alteración de la relajación.

El paciente evolucionó favorablemente con tratamiento con broncodilatadores, diuréticos intravenosos y nitroglicerina. No presentó en ningún momento dolor torácico. Al alta presentaba onda Q en las derivaciones III y aVF con bloqueo auriculoventricular de primer grado con conducción 1:1 en el electrocardiograma. Según su familia, había recuperado su situación habitual en cuanto a la deambulación. Dadas sus características clínicas y funcionales se decidió de acuerdo con la familia no realizar otras pruebas complementarias ni tratamiento agresivo. Fue dado de alta con tratamiento conservador y revisiones periódicas en consulta.

El estudio Framinghan recoge que más del 25% de los pacientes con infarto agudo de miocardio cursan con síntomas distintos del dolor torácico, mientras que en otros estudios se habla de un tercio de los casos (2). Este porcentaje aumenta en edades más avanzadas. Los factores de riesgo más importantes para la aparición de manifestaciones atípicas son la diabetes mellitus, la edad avanzada, el sexo femenino, y los episodios previos de insuficiencia cardiaca ó ictus (3).

Entre las formas atípicas de presentación de cardiopatía isquémica, se encuentran los síntomas neurológicos, el síndrome confusional, la debilidad y la agitación (1-5). Las manifestaciones neurológicas más frecuentes son el sincope y el ictus, que suelen ser secundarias a bajo gasto cardiaco.

En nuestro caso, la única clínica que presentó el paciente se encontraba en relación con empeoramiento de su patología neurológica previa, con mayor dificultad para la deambulación, no refiriendo en ningún momento los síntomas habituales de la patología coronaria.

Los pacientes en los que la cardiopatía isquémica cursa sin dolor torácico, suelen consultar tardíamente con los servicios sanitarios. El diagnóstico no se realiza precozmente, esto conlleva un retraso para iniciar el tratamiento farmacológico, y en muchos casos no se efectúan terapias de reperfusión. Se ha objetivado, que esto duplica su riesgo de mortalidad en comparación con los enfermos en los que si aparece este síntoma (3).

Teniendo en cuenta la frecuente presentación atípica del síndrome coronario agudo en los pacientes ancianos, y la facilidad de acceso a pruebas no invasivas como el electrocardiograma, debería tenerse en cuenta esta patología cuando consulten por empeoramiento reciente de su situación clínica habitual para intentar realizar un diagnóstico precoz.

M. D. Mañas, M. Montero¹, E. Marchán, A. Benedicto¹

Servicios de Medicina Interna y ¹Cardiología. Complejo Hospitalario de Ciudad Real

 

1. Thompson L, Wood C, Wallhagen M. Geriatric acute myocardial infarction: a challenge to recognition, prompt diagnosis, and appropiate care. Crit Care Nurs Clin North Am 1992; 4: 291-299.

2. Presentation of myocardial infarction in the elderly (editorial). Lancet 1986; 2: 1077-1078.

3. Canto JG, Shlipak MG, Rogers WJ, Malmgren JA, Frederick PD, Lambrew CT, et al. Prevalence, clinical characteristics, and mortality among patients with myocardial infarction presenting without chest pain. JAMA 2000; 283: 3223-3229.

4. Gregoratos G. Clinical manifestations of acute myocardial infarction in older patients. Am J Geriatr Cardiol 2001; 10: 345-347.

5. Then KL, Rankin JA, Fofonoff DA. Atypical presentation of acute myocardial infarction in 3 age groups. Heart Lung 2001; 30: 285-293.