Cartas al Director

Espondilitis brucelósica: a propósito de un caso atípico

Sr. Director:

La brucelosis es una zoonosis de distribución mundial causada por bacterias del género Brucella, siendo B. Melitensis la especie responsable de la mayoría de casos (1). Aunque se ha podido erradicar en diferentes países, en España continúa siendo una enfermedad endémica con un elevado coste socio-económico (2). La afectación osteoarticular es la complicación focal más frecuente y la espondilitis una de las localizaciones más usuales (3). Afecta sobretodo a pacientes de mayor edad, se localiza preferentemente en la zona lumbar y es necesaria una elevada sospecha clínica para llegar al diagnóstico (4) que se realiza en la mayor parte de los pacientes simultáneamente o tras el diagnóstico reciente de la infección sistémica (5). Comunicamos una forma de presentación y localización inusual de espondilitis brucelósica.

Varón de 41 años que consultó por cervicalgia de 3 meses de evolución y pérdida de 6 kg de peso. Se había realizado RMN cervical de forma ambulatoria en la que se observaba una alteración de señal en soma de C2, C3 y C4 con una lesión infiltrativa en C3 asociada a colección epidural y paravertebral izquierda (Fig. 1). Ingresó a estudio. No refería fiebre ni clínica sugestiva de proceso infeccioso acompañante. Era ganadero de ovejas. La exploración física del paciente no mostraba ninguna alteración salvo ligera molestia a la movilización del raquis cervical y una hepatomegalia de 3 traveses no dolorosa. De las pruebas de laboratorio destacar: leucocitos 9.200 cel/ mcl (N 60%), Hb 146 g/l, plaquetas 273.000 cel/mcl, VSG 20 mm/ h, PCR 0 mg/l, creatinina 0,8 mg/dl,GOT 15 UI/l, GPT 12 UI/l, GGT 20 UI/l, bilirrubina 0,61 mg/dl, LDH 281UI/l, CPK 48UI/l, fibrinógeno 364 mg/dl, ferritina 120 ng/ml y los marcadores tumorales (CEA, alfafetoproteína, Ca 19,9 y PSA) estaban dentro de los límites de la normalidad. La radiografía de tórax y raquis cervical era normal. El test de Mantoux fue negativo, la técnica del rosa de Bengala positiva y el test de Coombs frente a anticuerpos anti-Brucella positivo a una dilución de 1: 640. No se obtuvieron crecimientos en los hemocultivos practicados. En la TC se objetivó una hepatomegalia homogénea y una colección a nivel de partes blandas paravertebral izquierda de 3 cm de diámetro. Se realizó PAAF ecodirigida de la masa paravertebral obteniéndose un material de aspecto purulento que se cultivó en medios para bacterias, hongos y micobacterias sin obtenerse crecimientos. En la citología se observaron células fusiformes sin rasgos de malignidad y material necrótico. Se inició tratamiento con doxiciclina (100 mg/12 h/oral/ 120 días) y gentamicina 240 mg/im/día durante los primeros 14 días. La evolución clínica ha sido satisfactoria. El paciente a los 8 meses de finalizar el tratamiento está asintomático, ha recuperado su peso habitual, y la RMN muestra una resolución completa del absceso epidural y de partes blandas quedando unos cambios inespecíficos de señal a nivel del soma de C3.

La brucelosis es una causa frecuente de espondilitis en nuestro país (6,7) y sus manifestaciones clínicas, habitualmente, son dolor local, fiebre y síntomas constitucionales. La afectación de cuerpos vertebrales adyacentes suele asociarse a discitis, lo cual no se objetivó en nuestro paciente quien además no presentaba signos analíticos de inflamación. La localización cervical, aunque menos frecuente que la lumbar, es también posible y puede asociarse con afectación de partes blandas y absceso epidural (8,9). En los últimos años, la RMN se ha convertido en una herramienta muy útil para el diagnóstico de estas lesiones (10) y es frecuente que al inicio del tratamiento haya una disociación entre la mejoría clínica y el aumento de las alteraciones objetivadas con la técnica de imagen. Por su mayor índice de fallos terapéuticos, se aconseja un tratamiento antibiótico que incluya aminoglucósidos y con una duración más prolongada que la brucelosis sin espondilitis asociada. El drenaje quirúrgico rara vez es necesario.

M. Vallalta Morales, C. Morata Aldea, E. Solaz Moreno, P. Nogués¹

Servicios de Medicina Interna y Radiología. ¹ERESA. Hospital Universitario La Fe. Valencia

 

1. Young EJ. An overview of human brucellosis. Clin Infect Dis 1995; 21: 283-9.

2. Ariza J. Brucellosis in the 21st Century. Med Clin (Barc) 2002; 119: 339-44.

3. Colmenero JD, Reguera JM, Martos F, Sánchez-de-Mora D, Delgado M, Causse M, et al. Complications associated with Brucella melitensis infection: a study of 530 cases. Medicine (Balt) 1996; 75: 195-211.

4. Tekkok IH, Berker M, Ozcan OE, Ozgen T, Akalin E. Brucellosis of the spine. Neurosurgery 1993; 33: 838-44.

5. Solera J, Lozano E, Martínez-Alfaro E, Espinosa A, Castillejos ML, Abad L. Brucellar spondylitis: review of 35 cases and literature survey. Clin Infect Dis 1999; 29: 1440-9.

6. Calvo JM, Ramos JL, Garcia F, Bureo JC, Bureo P, Perez M. Pyogenic and non-pyogenic vertebral osteomyelitis: descriptive and comparative study of a series of 40 cases. Enferm Infecc Microbiol Clin 2000; 18: 452-6.

7. Belzunegui J, Del Val N, Intxausti JJ, De Dios JR, Queiro R, Gonzalez C, Rodriguez-Valverde V, Figueroa M. Vertebral osteomyelitis in northern Spain. Report of 62 cases. Clin Exp Rheumatol 1999; 17: 447-52.

8. Gonzalez-Gay MA, Garcia-Porrua C, Ibanez D, García-País MJ. Osteoarticular complications of brucellosis in an Atlantic area of Spain. J Rheumatol 1999; 26: 141-5.

9. Pina MA, Ara JR, Modrego PJ, Juyol MC, Capablo JL. Brucellar spinal epidural abscess. Eur J Neurol 1999; 6: 87-9.

10. Ozaksoy D, Yucesoy K, Yucesoy M, Kovanlikaya I, Yuce A, Naderi S. Brucellar spondylitis: MRI findings. Eur Spine J 2001; 10: 529-33.