Cartas al Director

Un caso de gastritis enfisematosa tratada con antibióticos con éxito

Sr. Director:

La gastritis enfisematosa es una forma rara de gastritis flemonosa asociada a invasión de la pared gástrica por bacterias formadoras de gas. Pueden predisponer a la invasión bacteriana la lesión de la mucosa gástrica por alcoholismo, traumatismo, ulcera péptica o intervención gástrica. El tratamiento de elección son los antibióticos y la cirugía. Por la falta de síntomas típicos el diagnóstico se retrasa con frecuencia, lo que asociado con una rápida evolución a peritonitis resulta con frecuencia con un resultado letal.

Comunicamos un nuevo caso de gastritis enfisematosa de presentación atípica que se diagnosticó por el hallazgo de un engrosamiento de la pared gástrica y presencia de aire en su interior detectados en la tomografía computarizada (TC) abdominal que se resolvió con tratamiento antibiótico.

Varón de 71 años con astenia, anorexia y pérdida de 12 kg de 6 semanas de evolución, acompañado de dolor en epigastrio e hipocondrio izquierdo con náuseas y vómitos desde hacia una semana. Entre los antecedentes destacaban una lobectomía pulmonar izquierda por quiste hidatídico hacía 15 años y hemorragia por úlcus gástrico ocho años antes. En la exploración física el abdomen era doloroso a la palpación en epigastrio e hipocondrio izquierdo sin signos de irritación peritoneal. Permaneció afebril durante el periodo de estudio. En los análisis destacaba hemoglobina 11 g/dl, hematocrito 0,34 l/l, VCM 84 fl, plaquetas 263 x 10⁹/l, leucocitos 4,6 x10⁹/l (66% N, 19% L, 10% M 5% E), VSG 70. Los hemocultivos fueron negativos. En la Rx abdomen se observó una pérdida del luminograma gástrico normal sin otros hallazgos. En la TC (Fig. 1). En la gastroscopia se observó un exudado fibrinoso de bordes irregulares en cara posterior de cuerpo gástrico y antro, y en incisura angularis una úlcera de 1,5 cm de diámetro. Las muestras de biopsia resultaron diagnósticas de gastritis crónica atrófica con signos de actividad inflamatoria. Con el diagnóstico de gastritis flemonosa se instauró tratamiento con ceftriaxona y metronidazol. El paciente presentó resolución de los síntomas en pocos días y de las imágenes de TC en el control realizado a las tres semanas. Una nueva gastroscopia a las 4 semanas mostró cicatriz de la úlcera gástrica con una mucosa irregular en cuerpo y antro sin ulceración ni fibrina. La biopsia mostró una gastritis crónica atrófica con discreta actividad inflamatoria. En el control realizado a los seis meses el paciente permanece asintomático.

La gastritis enfisematosa debe ser diferenciada de otras entidades con presencia de gas en la pared gástrica como el enfisema gástrico. Existen dos métodos por los que se acumula gas en la pared gástrica: por la penetración de gas en la pared gástrica desde la luz gástrica, el peritoneo o desde su unión con el esófago y duodeno (enfisema gástrico) o por la formación de gas en la pared gástrica (gastritis enfisematosa).

La patogenia de la enfermedad no está clara, pero se ha sugerido que un descenso de la acidez del medio (tratamiento antiulceroso) o la presencia de una lesión de la mucosa gástrica (úlcera, gastritis) podrían permitir la colonización bacteriana y la posterior progresión de la infección hacia planos profundos (1,2). Otro mecanismo patogénico propuesto es la diseminación por vía hematógena a partir de un foco séptico a distancia. Los patógenos más frecuentes son estreptococos, Escherichia coli y Enterobacter sp, seguidos de Pseudomona aeruginosa y Clostridium perfringens. Los síntomas incluyen dolor abdominal, diarrea, náuseas, vómitos y fiebre. El inicio de los síntomas varían de pocas horas hasta 6 semanas, siendo más frecuente una evolución de pocos días. Son raras las formas tórpidas con ausencia de fiebre y de otros indicadores de infección aguda (2). El diagnóstico se realiza por radiología simple de abdomen y/o TC abdominal. Los hallazgos típicos de gastritis enfisematosa en la TC, además de la presencia de gas en la pared, incluyen el engrosamiento de la pared gástrica que pueden ayudar a diferenciar la gastritis enfisematosa del enfisema gástrico (3). El pronóstico es malo con una mortalidad del 60%, y una morbilidad (contracturas gástricas) cercana al 21% (1).

En la actualidad no se ha definido el tratamiento para lograr una mejor supervivencia (4); el tratamiento actual incluye los antibióticos y la cirugía si la situación del paciente lo permite, habiéndose descrito recientemente algún caso de tratamiento antibiótico con éxito (5,6). El tratamiento antibiótico debe cubrir siempre bacterias Gram negativas y anaerobias aunque no se aíslen en cultivos ya que es posible su presencia intramural y sin que se aíslen en líquidos gástricos. Sin embargo la enfermedad es rara por lo que el diagnóstico clínico precoz no es fácil para un inicio rápido del tratamiento y así mejorar el pronóstico.

Este caso muestra un nuevo caso de gastritis enfisematosa de presentación atípica, en un paciente con ulcus gástrico como único factor predisponente y en el que el aumento de la presión intraluminal por los vómitos pudo tener un papel facilitador que se resolvió con tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro.

I. Gázquez, P. Vicente de Vera¹, A. Sheik Elard, M. Martín Berra

Servicios de Medicina Interna y ¹Radiología. Hospital Universitario Arnau de Vilanova. Lleida

 

1. Moosvi AR, Saravolatz DL, Wong DH, Simms SM. Emphisematous gastritis: Case report and rewiew. Rev Infect Dis 1990; 12: 848-855.

2. Merino MT, Falguera M. Panadés MJ, Garcia M. Gastritis flemonosa en un paciente con úlcera gástrica crónica. Med Clin (Barc) 1997; 109: 278-9.

3. de Lange EE, Slutsky VS, Swanson S, Shaffer HA Jr. Computed tomography of emphysematous gastritis. J Comp Assist Tomogr 1986; 10: 139-41.

4. van Mook WN, van der Geest S, Goessens ML, Shoon EJ, Ramsay G. Gas within the wall of the stomach due to emphysematous gastriti; case report and review. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002; 14: 1155-1160.

5. Iwakiri Y, Kabemura T, Yasuda D, Okabe H, Soejima A, Miyagahara T, Okadome K. A case of acute phlegmonous gastritis successfully treated with antibiotics. J Clin Gastroenterol 1990: 28; 175-177.

6. Hu DC, McGrath KM, Jowell PS, Killenberg PG. Phlegmonous gastritis: successful treatment with antibiotics and resolution documented by EUS. Gastrointest Endosc 2000; 52: 793-795.