CARTAS AL DIRECTOR

 

Enfermedad celíaca en adultos. Un espectro clínico diferente

Celiac disease in adult patients. A different clinical spectre

 

 

A. J. Lucendo Villarín, J. Martín Plaza, C. Comas Redondo

Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario La Paz. Madrid

 

Sr. Director:

La enfermedad celíaca o enteropatía sensible al gluten es un trastorno malabsortivo crónico del intestino delgado, causado por la exposición a una dieta con gluten en individuos genéticamente predispuestos. Aunque tradicionalmente se ha considerado un trastorno pediátrico, actualmente la enfermedad se diagnostica más en la edad adulta. En muchas ocasiones existen formas silentes o inadvertidas durante la infancia, pero otras veces se manifiesta "de novo" en sujetos adultos genéticamente predispuestos. Recientemente han sido diagnosticados en nuestro servicio 3 pacientes con distintas formas clínicas de presentación.

Caso 1: Mujer de 25 años de constitución asténica, que 2 meses antes de acudir a consulta comienza con dispepsia esporádica, con vómitos postprandiales y algún despeño diarreico, incluso nocturno, sin moco ni sangre. Refiere pérdida transitoria de 4 kg de peso, sin fiebre ni síndrome constitucional. En la analítica, destacaba Hb 13.6 g/dL, VCM 86.5 fL, L 9660/µL ( con fórmula normal), Fe 98 µg/dL, ferritina normal, TSH y T4L normales, colesterol 179 mg/dL, γGlobulinas 20.5%, Ca 8.18 mg/dL, P 4.6 mg/dL, GOT 67 UI/L, GPT 53 UI/L, GGT y FA normales. Las serologías VHA, VHB y VHC resultaron negativas. El coprocultivo detectó sólo flora saprofita y el examen parasitológico en heces fue negativo. Por la alteración de la bioquímica hepática se realizó ecografía abdominal, donde se objetivaron esteatosis hepática, mínima cantidad de ascitis, asas intestinales dilatadas y adenopatías retroperitoneales, por lo que se realizó TAC abdominal, que confirmó la existencia de múltiples adenopatías mesentéricas y retroperitoneales menores de 1 cm, con un bazo normal. Por la sospecha de linfoma intestinal se realizó tránsito intestinal, con datos radiológicos compatibles con malabsorción. Por este motivo se solicitaron anticuerpos anti-gliadina (Ig G 173 (N < 16) y Ig A 98 (N < 3) U/L) y endoscopia digestiva alta, que mostró mínima hernia de hiato, bulbo duodenal normal y pliegues de segunda porción duodenal aplanados, cuyo examen histológico demostró atrofia subtotal de las vellosidades.

Caso 2: Mujer de 31 años con una hermana diagnosticada de enfermedad celíaca. Es remitida para estudio de ferropenia restistente a terapia sustitutiva. Se encuentra asintomática, sin alteración del ritmo intestinal. En la analítica destaca Hb de 12.4 mg/dL, con VCM de 89 fL, hierro sérico 41 mg/dL, Ferritina 15 ng/mL, TSH y T4L normales, Calcio y fósforo normales. Las enzimas hepáticas eran normales, pero mostraba títulos de anticuerpos Anti transglutaminasa tisular mayores de 100 (N < 7) U/L. La endoscopia realizada mostró esófago y estómago normales, bulbo duodenal normal, con leve engrosamiento de pliegues de 2ª porción. La histología de los mismos diagnosticó atrofia parcial intensa de las vellosidades.

Caso 3: Mujer de 47 años sin antecedentes de interés, salvo diarrea episódica autolimitada, que consulta por pérdida de 12 kg de peso en los últimos 6 meses, y dolor abdominal intenso, tipo cólico, en mesogastrio, con sensación de distensión abdominal. Presenta deposiciones frecuentes y abundantes, adherentes y de color claro. En la analítica presentaba Hb 13.2 mg/dL, VCM 87 fL, hierro sérico 36 mg/dL, ferritina 20 g/dL. Por la alta sospecha clínica de celiaquía se solicitaron títulos de anticuerpos Ig A anti transglutaminasa tisular, que resultaron de 260 U/L. La endoscopia fue normal hasta segunda porción, las biopsias duodenales fueron informadas de atrofia parcial intensa de las vellosidades.

La enfermedad celíaca es un trastorno frecuente, con prevalencia no totalmente conocida, pues depende de los criterios diagnósticos empleados, que en los países desarrollados se ha incrementado 10 veces en los últimos 50 años (1), en gran medida por el diagnóstico de formas subclínicas u oligosintomáticas. Cada vez se diagnostican más casos en pacientes adultos: en ocasiones son formas silentes o inadvertidas durante la infancia, pero otras veces se trata de manifestaciones "de novo" en la edad adulta. Por este motivo, muchos autores comienzan a considerar en la actualidad a la celiaquía una enfermedad propia de esta época de la vida (2). A diferencia de las formas clásicas infantiles, cada vez son menos los casos diagnosticados en adultos que debutan con diarrea y síntomas de malabsorción debida a atrofia vellositaria intestinal, y por el contrario predominan las formas clínicas atípicas (3,4). Entre estas se pueden presentar anemia y ferropenia (4), hipocalcemia o hipoalbuminemia aisladas, aumento de VSG de causa no aclarada, polimialgia reumática (1,5), síndromes ansiosodepresivos, hiperamilasemias debidas a macroamilasemia, elevación de transaminasas o distintos trastornos neurológicos o dérmicos. Las mujeres premenopáusicas y los varones con osteopenia y osteoporosis deberían ser evaluados para descartar enfermedad celíaca (6), que también debiera ser excluída en algunos casos de infertilidad.

Por su polimorfismo clínico, la enfermedad celíaca del adulto plantea diagnóstico diferencial con diversos trastornos digestivos, como el sobrecrecimiento bacteriano, la enfermedad de Crohn, la intolerancia a proteínas de leche de vaca, el linfoma intestinal o el síndrome del intestino irritable. En este sentido resulta interesante descartar celiaquía en aquellos pacientes adultos con este último diagnóstico que no presentan mejoría con diversos tratamientos ensayados (7).

Los casos que comunicamos son distintas formas de presentación de esta enfermedad en la edad adulta, que afecta predominantemente a mujeres (4). Las tres pacientes descritas respondieron satisfactoriamente a la dieta exenta en gluten. En muchos casos de enfermedad celíaca en adultos los síntomas gastrointestinales son leves y poco evidentes, y hasta en un 40 % de casos están ausentes (2). Pese a que algunos autores han descrito alteraciones endoscópicas de la mucosa duodenal que hacen sospechar esta entidad (2,8), en nuestra experiencia, y tal y como queda reflejado en nuestros casos, no podemos establecer un patrón endoscópico definido, por lo que la biopsia de la mucosa sigue siendo la clave para el diagnóstico ante un paciente con manifestaciones varias en el que consideremos esta posibilidad.

En conclusión, durante los últimos años hemos asistido a un cambio en el patrón clínico y epidemiológico de la enfermedad celíaca, de modo que en la actualidad podría ser considerada más una enfermedad multisistémica con afectación primaria intestinal que un trastorno malabsortivo crónico.

 

1. Green PHR. The many faces of celiac disease: Clínical presentation of celiac disease in the adult population. Gastroenterology 2005; 128: S74-S78.

2. Dewar DH, Ciclita PJ. Clinical features and diagnosis of celiac disease. Gastroenterology 2005; 128: S19-S24.

3. Villamil Cajoto I, Capparrini Escondrillas A, Villacián Viñedo MJ, Otero Antón E, González Quintela A. Enfermedad celíaca del adulto. An Med Interna (Madrid) 2005; 22: 552-553.

4. Cabral Rodríguez R, Arrieta Blanco FJ, Vicente Sánchez F, Cordobés Martín FJ, Moreno Caballero B. Enfermedad celíaca oligosintomática del adulto. An Med Interna (Madrid) 2004; 21: 599-601

5. Ojetti V, Nucera G, Migneco A, Gabrielli M, Lauritano C, Danese S et al. High prevalence of celiac disease in patients with lactose intolerance. Digestion 2005; 71: 106-110.

6. Madridano O, Lorenzo A, Fernández C, Arnalich F, Vázquez JJ. Enfermedad celíaca del adulto. An Med Interna (Madrid) 1998; 15: 327-333.

7. Treem WR. Emerging concepts in celiac disease. Curr Opin Pediatr 2004; 16: 552-559.

8. No more biopsy in the diagnostic work-up of celiac disease. Gastrointest Endosc 2005; 62: 119-121.