CARTAS AL DIRECTOR

 

Afasia de expresión como forma de presentación de una meningitis por Listeria monocytogenes

Listeria monocytogenes meningitis presenting as motor aphasia

 

 

M. Milagros Montero, A. Supervía Caparrós, J. L. Gimeno-Bayón Cobos, A. Aguirre Tejedo, J. Gutiérrez Cebollada

Servicio de Medicina Interna y Enfermedades Infecciosas y Servicio de Urgencias. Hospital del Mar. Barcelona

 

Sr. Director:

Listeria monocytogenes es un bacilo gram positivo, aerobio y no esporulado, con un especial tropismo por las membranas meníngeas. Afecta, por lo general, a niños y ancianos, o a pacientes con inmunodepresión celular (1), aunque en los últimos años se ha descrito en pacientes de mediana edad (2) y en niños inmunocompetentes (3). Su presentación con afasia es extremadamente rara (4,5). Se presenta el caso de una paciente de 71 años, VIH positiva y hepatópata crónica, que consultó por cefalea, rigidez de nuca y afasia de expresión y cuyo diagnóstico final fue de meningitis por Listeria monocytogenes.

Mujer de 71 años, con antecedentes de infección VIH categoría A3, hemorragia digestiva por varices esofágicas y descompensación ascítico-edematosa secundaria a granulomatosis hepática crónica. En el estudio de la hepatopatía se descartó neoplasia y causas infecciosas, víricas e inmunes. La exploración mostró fiebre de 38,6 ºC, Glasgow 13, rigidez de nuca, afasia de expresión y ascitis. Analítica: glucosa 96 mg/dl, hemoglobina 9,2 mg/dl, VCM 82,4 fl, tiempo de protrombina 59,2%, resto dentro de la normalidad. TC craneal: sin alteraciones destacables. Punción lumbar (PL): 43 células nucleadas/mm3 (78% neutrófilos), glucosa 33 mg/dl, proteínas 109 mg/dl y ADA 20,8 UI/l, tinta china negativa. Paracentesis: líquido con características de trasudado con cultivos negativos. Previo a la PL se inició tratamiento endovenoso con Ceftriaxona 2 gramos cada 12 horas y Ampicilina 2 gramos cada 4 horas, a lo que se añadieron tuberculostáticos tras el resultado del ADA. La tincion de gram fue negativa pero el cultivo de LCR y dos hemocultivos fueron positivos para Listeria monocytogenes, sustituyéndose el tratamiento por Ampicilina 2 gramos cada 4 horas y Gentamicina 1,7 mg/kg cada 8 horas durante 15 dias. No se administraron corticoides. A las 72 horas se resolvió la afasia y el meningismo. La PL de control mostró una mejoría de los parámetros bioquímicos y negativización del cultivo. No obstante, presentó hemorragia digestiva alta recidivante secundaria a una gastropatía congestiva a consecuencia de la cual se produjo el exitus a los 39 días del ingreso.

Las formas de presentación de los cuadros meníngeos incluyen desde una simple febrícula con alteraciones de la personalidad hasta una forma fulminante con coma precoz. En una búsqueda efectuada en medline sólo se han encontrado dos casos de afasia en el curso o como forma de presentación de una meningitis por L. monocytogenes (4,5). En cambio, es más frecuente en otras meningoencefalitis (6). Por otro lado, en los pacientes VIH positivos parece existir una cierta protección a esta infección, por lo que los casos comunicados son relativamente escasos (2). Se ha sugerido que la causa de la presencia de afasia podría deberse a una vasculitis de las arterias leptomeníngeas del lóbulo frontal izquierdo (5). Asimismo, es de destacar la presencia de un ADA elevado en el líquido cefalorraquídeo. La presencia de un ADA elevado orienta hacia una meningitis tuberculosa (7,8), aunque también se ha descrito en la neurobrucelosis y en la meningitis piógena, aunque en este caso el resto de parámetros clínicos y analíticos orientan hacia la afectación bacteriana (7). En cambio, en pacientes VIH, la utilidad del ADA se ha puesto en entredicho, puesto que se ha encontrado una baja sensibilidad y existen falsos positivos en casos de afectación neurológica por CMV y criptococo (9). En resumen, creemos que ante un cuadro de fiebre y focalidad neurológica en pacientes de riesgo, como en portadores del VIH o en hepatópatas crónicos, la meningitis por Listeria monocytogenes debería entrar en el diagnóstico diferencial (10). Asimismo, se debe tener en cuenta la posibilidad de falsos positivos en la determinación de ADA, lo que podría inducir a confusión con una meningitis tuberculosa.

 

1. Myolinakis E, Hohmann EL, Calderwood SB. Central nervous system infection with Listeria monocytogenes. 33 years' experience at a general hospital and review of 776 episodes from the leterature. Medicine 1998; 77: 313-336.

2. Alcoba Leza M, Carro Fernández JA, Pérez Simón MR, Guerra Laso J, Alonso Fernández A, Arto Millán L. Meningitis por Listeria monocytogenes en el adulto en España. Presentación de 10 casos y revisión de la literatura. Rev Clin Esp 2002; 202: 638-643.

3. Seidel Padilla V, Martínez-Roig A, Esteban Torne E, Herrero Pérez S, López Segura N, Santos Solis A, Bonet Alcaina M. Meningitis por Listeria monocytogenes en una niña inmunocompetente. An Pediatr (Barc) 2004; 60: 184-185.

4. Staudinger R, Levine D, Swaminathan B, Zagzag D. Neurolisteriosis presenting as recurrent transient ischemic attacks. Ann Neurol 2000; 48: 661-665.

5. Gerl A, Mittermuller J, Bise K, Wilmanns W. Listeriosis in malignant diseases. Dtsch Med Wochenschr 1991; 116: 1144-1148.

6. Hardin SG, Erwin PC, Patterson L, New D, Graber C, Halford SK. Clinical comparisons of La Crosse encephalitis and enteroviral central nervous system infections in a pediatric population: 2001 surveillance in East Tennessee. Am J Infect Control 2003; 31: 508-510.

7. López Cortés LF, Cruz Ruiz M, Gómez Mateos J, Jiménez Hernández D, Jiménez Mejias E, Pachón J, et al. Adenosine deaminase activity in the CSF of patients with aseptic meningitis: utility in the diagnosis of tuberculous meningitis or neurobrucellosis. Clin Infect Dis 1995; 20: 525-530.

8. Choi SH, Kim YS, Bae IG, Chung JW, Lee MS, Kang JM, et al. The possible role of cerebrospinal fluid adenosine deaminase activity in the diagnosis of tuberculous meningitis in adults. Clin Neurol Neurosurg 2002; 104: 10-15.

9. Corral I, Quereda C, Navas E, Martín Dávila P, Pérez Elias MJ, Casado JL, et al. Adenosine deaminase activity in cerebrospinal fluid of HIV-infected patients: limited value for diagnosis of tuberculous meningitis. Eur J Microbiol Infect Dis 2004; 23: 471-476.

10. Jurado RL, Farley MM, Pereira E, Harvey RC, Schuchant A, Wenger JD, Stephens DS. Increased risk of meningitis and bacteriemia due to Listeria Monocytogenes in patients with Human Inmunodeficiency virus infection.Clin Infect Dis 1993; 17: 224-227.