CARTAS AL DIRECTOR

 

Fiebre y exantema maculopapular como primeras manifestaciones de linfoma

Fever and maculopapular exanthema as first manifestation of lymphoma

 

 

Sr. Director:

El diagnóstico diferencial del paciente con fiebre y exantema es amplio, representando las entidades infecciosas las causas más frecuentes. Presentamos a continuación el siguiente caso clínico de un varón que debutó con fiebre y rash, que consideramos de gran interés debido a la excepcionalidad del diagnóstico final.

Un varón de 65 años ingresa por cuadro de una semana de evolución de fiebre (39 ºC) con tiritona y exantema maculopapular generalizado confluente de aparición en tronco que se había iniciado en la línea del cabello. El paciente no refería antecedentes personales ni epidemiológicos significativos. En la exploración física se evidenciaron adenopatías axilares bilaterales y el exantema como hallazgos patológicos. Los análisis de sangre y orina mostraron elevación de reactantes de fase aguda (VSG 69 mm/hora, fibrinógeno 672 mg/dl) como únicos parámetros alterados. La morfología de sangre periférica no detectó alteraciones. Los hemocultivos y las serologías virales (VIH, VHB, VHC, Coxiella, lúes, Borrelia y Rickettsia) resultaron negativas. Los niveles de complemento fueron normales y el estudio de autoinmunidad negativo. La b2-microglobulina estaba elevada (8,594 mg/l). Se realizó una tomografía axial computadorizada toraco-abdominal donde se observaron adenopatías supraclaviculares, hiliares, mediastínicas, retroperitoneales y mesentéricas. Durante su ingreso desarrolló púrpura palpable en miembros inferiores, determinándose en sangre la existencia de crioglobulinas.

Se procedió a la realización de una biopsia de adenopatía axilar donde se apreció una proliferación linfoide difusa caracterizada mediante inmunohistoquímica como linfoma B de célula grande. Se pautó tratamiento quimioterápico con CHOP-rituximab. Un año después el paciente se encuentra asintomático sin evidencia de recidiva de su enfermedad.

El paciente con fiebre y exantema maculopapular presenta un desafío clínico para el médico internista. Habitualmente suele tener un origen infeccioso y fundamentalmente viral, aunque el diagnóstico diferencial debe incluir otras causas potenciales como exposición a fármacos, lupus eritematoso sistémico o enfermedad de Still. Además, en ocasiones representa la manifestación clínica de entidades que suponen una emergencia médica como la endocarditis bacteriana o la meningococemia (1). Por este motivo el primer paso y más importante debe ser la realización de una anamnesis detallada con especial interés por viajes recientes, exposiciones a animales, personas enfermas o ingesta de fármacos, así como una exploración minuciosa con el fin de buscar adenopatías, hepatoesplenomegalia, lesiones orales o conjuntivales, soplos cardíacos o rigidez de nuca, además de caracterizar la erupción según el tipo, morfología, disposición y distribución central o periférica.

En el paciente descrito destaca además la presencia de crioglobulinemia, que se manifestó como una púrpura palpable, relacionada en este caso también con el trastorno linfoproliferativo de base.

La afectación cutánea en el linfoma es infrecuente y comprende dos tipos, la primera con hallazgos histológicos de linfoma, y la segunda y más frecuente como enfermedad paraneoplásica asociada, denominada de este modo porque aunque las lesiones cutáneas se relacionan con el linfoma, éstas no contienen células malignas. Dentro de este último grupo se incluyen manifestaciones diversas como prurito, urticaria, eritrodermia, eritema nodoso e ictiosis (2,3).

Además de estas lesiones existen entidades con predominio de afectación dermatológica que se pueden asociar a linfomas como el síndrome de Sweet, y de hecho es de obligado cumplimiento ante estos pacientes descartar una enfermedad neoplásica asociada.

En resumen, debemos incluir a los linfomas dentro del diagnóstico diferencial de los pacientes que debutan con fiebre y erupción maculopapular de distribución central, y en este sentido la existencia de otras manifestaciones clínicas como adenopatías periféricas o púrpura palpable pueden alertarnos acerca del diagnóstico.

 

F. J. Fernández Fernández, R. Puerta Louro, L. González Vázquez, C. Soto Ríos¹, J. de la Fuente Aguado

Servicios de Medicina Interna y ¹Hematología. Hospital Povisa. Vigo

 

1. McKinnon HD Jr, Howard T. Evaluating the febrile patient with a rash. Am Fam Physician 2000; 62: 804-16.        [ Links ]

2. Rubenstein M, Duvic M. Cutaneous manifestations of Hodgkin´s disease. Int J Dermatol 2006; 45: 251-6.        [ Links ]

3. Roif M, Miller EB, Kneller A, Landau Z. Unusual manifestations of Hodgkin's disease. IMAJ 2003; 5: 62-3.        [ Links ]