CARTAS AL DIRECTOR

 

Déficit aislado de ACTH

Isolated deficit in ACTH

 

Sr. Director:

La insuficiencia suprarrenal es un trastorno en el que existe una secreción de corticoides suprarrenales inferior a las necesidades del organismo. Puede ser primaria, secundaria o terciaria.

El déficit aislado de ACTH (hormona adrenocorticotropa) es una causa muy poco frecuente de insuficiencia suprarrenal secundaria, que se manifiesta por síntomas de insuficiencia suprarrenal. Se observa hiponatremia e hipoglucemia y los niveles de ACTH están muy disminuidos, así como los niveles de cortisol y hormonas esteroideas que son anormalmente bajos (3).

El déficit aislado de ACTH (DAA) puede observarse de modo aislado o asociado a otras deficiencias hormonales de la hipófisis anterior. En muchos casos su etiología es incierta, en otros se ha atribuido a causas genéticas, autoinmunes (3) o incluso traumatismos (4,5).

Describimos el caso de un varón con antecedentes de traumatismos craneales, que debido a hipoglucemias de repetición fue diagnosticado de déficit aislado de ACTH (DAA).

Caso. Varón de 45 años de edad, con antecedentes de enolismo severo, múltiples consultas por intoxicación etílica aguda y dos episodios de TCE secundarios, uno de ellos con contusión hemorrágica y hemorragia subaracnoidea. Actualmente negaba ingesta enólica.

Ingresa por hipoglucemia sintomática con escasa respuesta al tratamiento con glucosa iv. y glucosmón iv. Su familia refería en los últimos meses deterioro progresivo de su estado general con apatía, astenia, hiporexia, pérdida de peso importante, náuseas sin vómitos ni dolor abdominal.

En la exploración física presentaba Tº 36,4 ºC, TA 100/60 mmHg, FC 60x'. Afectación del estado general, sin lesiones cutáneas ni hiperpigmentación, la auscultación cardiorrespiratoria y la exploración abdominal eran normales. No presentaba focalidad neurológica.

Exploraciones complementarias: analítica: hematíes 4,0 x 10⁶/mL; hemoglobina 12,5 g/dL; hematocrito 34,3%; VCM 86,0 fL; leucocitos 3,44 x 10³/mL, fórmula normal; plaquetas 209 x 10³/mL. coagulación normal. VSG 2 mm/h. Glucosa 13 mg/dl (urgencias); glucosa 95 mg/dl (tras glucosa i.v. y glucosmón i.v.); sodio 125 mmol/l; potasio 4,9 mmol/l; urea 20 mg/dl; creatinina 0,60 mg/dl; ácido úrico 3,4 mg/dl; LDH 362 u/l; AST 28 u/l; ALT 23 u/l; gamma GT 10 u/l; F. alcalina 53 u/l; amilasa 91u/l; sideremia 41 mg/dl; ferritina 341 ng/ml; PCR 4,0 mg/dl; proteínas totales 5,5 g/dl; albúmina 3,5 g/dl; triglicéridos 57 mg/dl; colesterol 116 mg/dl. Proteinograma: normal. Hormonas tiroideas: normales. Cortisol basal 8h: 0,57 mg/dl [4,30-24,40]; insulina 5,8 mui/ml [6-27]; péptido C basal 1,00 ng/ml [0,36-3,81]; Ac. anti-insulina 6,34% unión. ANA (Hep2): negativos. ACTH basal 8 h: < 5 pg/ml (9,00-52,00). Anticuerpos antiadrenales: < 1/5. Serologías VHB, VHC, VIH, toxoplasma, treponema, CMV, Coxiella, Chlamydia, Mycoplasma, Legionella, Brucella, Rickettsia: negativas. Urinocultivo: negativo. Mantoux: negativo. ECG, Rx Tórax, TAC Abdominal y RNM Craneal: sin alteraciones.

Se inició tratamiento sustitutivo con hidraltesona, con excelente respuesta clínica y analítica, permaneciendo el paciente desde entonces hemodinámicamente estable y clínicamente asintomático.

La insuficiencia suprarrenal es un trastorno en el que existe una secreción de corticoides suprarrenales inferior a las necesidades del organismo. Puede ser primaria, por destrucción de la glándula suprarrenal, con déficit de glucocorticoides, mineralcorticoides, andrógenos y aumento de la ACTH; secundaria por alteraciones en el eje hipotálamo-hipofisario, con disminución de ACTH, pero no de mineralcorticoides; o terciaria, cuya causa más común es la suspensión brusca del tratamiento con altas dosis de corticoides.

El déficit aislado de ACTH (DAA), descrito por primera vez en 1945, es una entidad escasamente diagnosticada, causa muy poco frecuente de insuficiencia suprarrenal secundaria, que normalmente se presenta con síntomas inespecíficos de larga evolución, la clínica está caracterizada por síntomas de insuficiencia suprarrenal como pérdida de peso, anorexia, debilidad, dolor abdominal, náuseas, vómitos, fiebre y mareos, así como maanifestaciones psiquiátricas (ánimo depresivo, tristeza vital), neuromusculares (extrapiramidalismo, temblor, bradicinesia, síndrome de hombre rígido). Se observa hiponatremia e hipoglucemia y los niveles de ACTH están muy disminuidos, así como los niveles de cortisol y hormonas esteroideas que son anormalmente bajos (3).

El DAA puede observarse de modo aislado o asociado a otras deficiencias hormonales de la hipófisis anterior (1). Ocasionalmente algunos pacientes pueden presentar hipotiroxinemia o hiperprolactinemia, que se corrigen con el tratamiento sustitutivo con corticoides (2). En el 80% de los casos de DAA el trastorno es de origen hipofisario, porqué no hay respuesta a la estimulación con CRH o vasopresina, como ocurre en las alteraciones hipotalámicas.

En la mayoría de los casos la etiología es desconocida, en otros se ha atribuido a causas genéticas, aunque es muy poco frecuente. Se ha descrito en pacientes con otros déficits hormonales debido a la mutación del gen POMC (3). Se ha relacionado también con procesos autoinmunes, lo cual iría apoyado por la frecuente asociación con otros trastornos endocrinos autoinmunes, por la presencia de hipofisitis linfocítica con déficit selectivo de corticotrofina en algunos pacientes y por la presencia de anticuerpos antipituitaria y anticorticotrofina en otros (3). Últimamente se ha sugerido su asociación a traumatismos craneales (TCE).

El hipopituitarismo postraumático fue descrito hace más de 80 años, aunque se creía que era un evento raro, a pesar de que en las necropsias se demostraba que más de una tercera de los pacientes con daño cerebral presentaban necrosis de la glándula pituitaria. Estudios recientes sugieren que el déficit hormonal no es infrecuentes en pacientes que han sufrido TCE, se ha observado que entre el 40-50% de los pacientes estudiados tras sufrir un TCE sufren algún grado de disfunción pituitaria (4,5), siendo el DAA la 2ª causa más frecuente de déficit hormonal (12,7-22,5%, según las series), tras el déficit de GH.

Estos déficits hormonales pueden normalizarse, mantenerse estables precisando tratamiento sustitutivo o bien empeorar, tras el TCE, sin que se hayan podido determinar factores predictivos en ninguno de los casos. Se desconocen los mecanismos subyacentes de recuperación o empeoramiento de la función pituitaria, se ha especulado con la posibilidad de mecanismos reparadores del daño hipotálamo-hipofisario en la recuperación, o de persistencia del estímulo dañino o que el TCE desencadene un proceso subyacente en el empeoramiento. No se han podido demostrar diferencias entre los déficits hormonales y la gravedad del TCE.

En nuestro caso no se realizaron determinaciones hormonales inmediatamente tras el TCE, pero el hecho de que presentara un DAA, con hipoglucemia con escasa respuesta al glucagon iv, como se ha descrito también en estos estudios, y que se hayan descartado de forma razonable otras causas, sugiere que la causa del déficit de ACTH pueda estar en relación con los antecedentes de traumatismo craneal que había presentado.

 

A. Artigues Barceló, M. Ferragut Reus¹

Servicios de Medicina Interna y ¹Urgencias. Hospital de Manacor. Illes Balears

 

1. Pecori Giraldi F, Fatti LM, Cavagnini F. Isolated corticotrophin deficiency presenting with pericardial effusion. J Endocrinol Invest 2005; 28: 831-833.

2. Miyauchi S, Yamashita Y, Matsuura B, Onji M. Isolated ACTH deficiency with Grave's disease: a case report. Endocr J 2004; 51: 115-119.

3. Lynnette K Nieman. Up to Date. Causes of secondary and tertiary adrenal insufficiency. 2007.

4. Agha A, Rogers B, Sherlock M, O'Kelly P, Torney W, Philips J, Thompson CJ. Anterior Pituitary dysfunction in survivors of traumatic brain injury. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: 4929-4936.

5. Tanriverdi F, Senyurek H, Unluhizarci K, Selcuklu A, Casanueva F. Kelestimur, Fahrettin High Risk of Hypopituitarism after Traumatic Brain Injury: A Prospective Investigation of Anterior Pituitary Function in the Acute Phase and 12 Months after Trauma. J J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 2105-2111.

6. González Clemente JM, Halperin I, Navarro MP, Conget JI, Martínez-Osaba MJ, Vilardell E. Déficit aislado de ACTH. Med Clin (Barc) 1994; 102: 220-224.