INTRODUCCIÓN

Las calcificaciones en sitios anatómicos específicos son el resultado de la aposición de minerales en un área. La mayoría de las calcificaciones son asintomáticas y generalmente detectadas como hallazgos incidentales en estudios imagenológicos.⁽¹⁾ Las calcificaciones pueden clasificarse en tres tipos: idiopática, distrófica o metastásica.⁽²⁾

Las calcificaciones idiopáticas son raras y de causa no identificable. Las personas con calcificaciones idiopáticas tienen niveles normales de calcio y fósforo.⁽²⁾ En pacientes con calcificaciones distróficas, los niveles de calcio y fósforo también son normales, pero la calcificación se produce en los tejidos dañados.⁽³⁾ En la región de cabeza y cuello pueden desarrollarse calcificaciones distróficas en el anillo linfático de Waldeyer, específicamente en las tonsilas. Las calcificaciones distróficas en las tonsilas se conocen como tonsilolitos. Las calcificaciones distróficas también pueden desarrollarse en otros sitios, como linfonodos y arteria carótida.⁽⁴⁾ Las calcificaciones metastásicas en tejidos sanos pueden encontrarse en pacientes con metabolismo anormal de calcio y fósforo, como en casos de hiperparatiroidismo e insuficiencia renal crónica.⁽⁵⁾

Hay pocos casos reportados sobre la calcificación de la tuba auditiva, siendo el primer caso publicado el 2012.⁽⁶⁾ Se han reportado calcificaciones en el rodete tubárico.^{(2, 6)} Sin embargo, ningún estudio previamente ha reportado el hallazgo incidental en una radiografía panorámica, de una calcificación de gran tamaño, asintomática, en el rodete tubárico, con un seguimiento de 11 años.

El propósito del presente artículo es reportar el hallazgo incidental en una radiografía panorámica, de una calcificación de gran tamaño, en la porción cartilaginosa de la tuba auditiva, específicamente en el rodete tubárico, y discutir sus diagnósticos presuntivos.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Un paciente de sexo femenino, de 43 años, sin antecedentes médicos personales ni familiares relevantes, asistió a una clínica odontológica privada en Talca, Chile, para su evaluación previa al inicio de un tratamiento odontológico integral. En el examen clínico extraoralno se observaron anomalías. El examen intraoral mostró una dentición permanente incompleta, con mucosa y encías sin alteraciones, múltiples restauraciones coronarias, y dientes con un alto destrucción coronaria y caries.

Se solicitó una radiografía panorámica (Fig. 1-A), que mostró una extensa imagen de densidad mixta, predominantemente radiopaca, de contorno regular y límites definidos, sobre proyectada en el cóndilo y fosa mandibular izquierdos. Se complementó con radiografías posteroanterior (Fig. 1-B) y lateral de cráneo (Fig. 1-C).

Figura 1. R: Radiografía panorámica. B: Radiografía posteroanterior cráneo, la lesión se sobreproyecta en piso y pared lateral de la cavidad nasal, seno maxilar y la reborde alveolar izquierdo. C: Radiografía lateral de cráneo, la lesión se sobreproyecta en zona del cóndilo mandibular, fosa mandibular y arco anterior del atlas. 

Debido a la extensión y ubicación de la lesión, se realizó una tomografía computarizada (TC) de cara y base del cráneo (Fig. 2 A, B, C). Se observó una lesión mixta, predominantemente hiperdensa, de límites netos.

Figura 2. Exámenes de tomografía computarizada. (A, B, C) inicial. Examen de tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) 4 años después de la TC inicial (D, E, F). Examen de CBCT después de 11 años de la TC inicial (G, H, I). 

La lesión estaba en el espacio nasofaríngeo, sobre el velo palatino a nivel de coana izquierda, en la región prevertebral, próxima al arco anterior izquierdo del atlas. Su relación medial estaba en la tuba auditiva, a nivel del rodete tubárico. Su límite cefálico estaba 1-2 mm bajo la base del cráneo y su límite caudal estaba a nivel del arco anterior del atlas. La lesión no contactaba con ninguna estructura ósea adyacente. Pese a la gran extensión de la lesión, no generaba sintomatología. La paciente fue referida a un cirujano de cabeza y cuello para una evaluación prequirúrgica, después de la cual, ella se negó a extirpar quirúrgicamente la lesión. Teniendo en cuenta esta negativa, las características clínicas e imagenológicas benignas de la lesión, y en ausencia de compromiso funcional, se decidió controlar un año más tarde. Sin embargo, la paciente interrumpió sus visitas y fue reevaluada 4 años después del primer examen imagenológico, mediante tomografía computarizada de haz cónico (CBCT, del inglés cone-beam computed tomography). En esta reevaluación (Fig. 3 D, E, F), la lesión no mostró cambios evidentes de tamaño ni ubicación, sin embargo, su grado de calcificación había aumentado levemente. Clínicamente, no se produjo ninguna sintomatología ni alteraciones funcionales.

La paciente fue controlada 7 años más tarde con CBCT, completando así 11 años de seguimiento. No se observaron cambios evidentes en forma, límites o grado de calcificación de la lesión (Fig. 3 G, H, I). La paciente no presentó sintomatología asociada ni alteraciones funcionales.

Basándose en el comportamiento clínico y las características imagenológicas del presente caso, se plantearon los diagnósticos diferenciales de ostelipoma congénito, osteoma, calcificación de la tuba auditiva y de tonsilolito en la tonsila tubárica (Tabla 1).

De acuerdo con esta comparación, el diagnóstico más posible fue de tonsilolitos o calcificación de la tuba auditiva. Esto justificó un seguimiento en lugar de una intervención quirúrgica riesgosa.

DISCUSIÓN

Se presentó un caso de hallazgo incidental en una radiografía panorámica, de una extensa imagen de densidad mixta, predominantemente radiopaca, en el rodete tubárico de la tuba auditiva izquierda. No se encontró casos similares publicados previamente. El 2017 se publicó una calcificación bilateral de la tuba auditiva, que debido a la falta de daño tisular, se clasificó como calcificación metastásica.⁽²⁾ Recientemente, una revisión retrospectiva de calcificaciones de la porción cartilaginosa en los rodetes tubáricos de la tuba auditiva, mostró que la calcificación de los rodetes tubáricos ocurre en adultos, con mayor frecuencia entre los 71 y 80 años.⁽⁷⁾ Estos autores además no encontraron asociación estadísticamente significativa entre la calcificación de los rodetes tubáricos y procesos patológicos, como la enfermedad renal crónica, trastornos endocrinos, niveles elevados de fosfatasa alcalina o infección por el virus de inmunodeficiencia humana.⁽⁷⁾

En el caso presentado hubo un seguimiento de 11 años y dos controles imagenológicos. No se realizó ninguna cirugía, porque el paciente rechazó el tratamiento debido a su alto costo monetario, riesgos asociados y la comportamiento benigno de la lesión. Durante el período de seguimiento, la lesión no desarrolló áreas de crecimiento periférico ni varió en forma o tamaño, lo que sugirió un comportamiento auto limitante y benigno.

La tuba auditiva es una de las estructuras más complejas del cuerpo humano.⁽²⁾ Dado que esta estructura está fuera del ámbito de competencia del dentista, es importante revisar las consideraciones anatómicas relevantes para el diagnóstico de lesiones en esta ubicación. La tuba auditiva es una estructura continua que se extiende desde el oído medio hasta el nasofaringe (Figura 3).

La tuba auditiva se divide anatómicamente en tres secciones: una porción cartilaginosa, una porción ósea y otra donde ambas porciones se superponen. En los adultos, la tuba auditiva puede tener una forma de "S" o "J" invertida. Esta variación morfológica puede dificultar la evaluación dela tuba auditiva mediante TC en planos axiales y coronales.⁽⁸⁾ En el siglo XIX, el anatomista Wilhelm Van Waldeyer describió el anillo de tejido linfoide compuesto por las tonsilas palatinas, faríngeas y linguales. Las tonsilas tubáricas son componentes más pequeños que las tonsilas mencionadas anteriormente, pero son de importancia para este anillo. Las tonsilas tubáricas se encuentran debajo de la mucosa de la tuba auditiva y el rodete tubárico y dentro del receso faríngeo.⁽⁹⁾

En el presente caso, se realizaron cuatro diagnósticos presuntivos basados en las características clínicas e imagenológicas. Desafortunadamente, debido a que el conjunto de imágenes de TC original no incluía las unidades Hounsfield, estas unidades no pudieron ser consideradas para la toma de decisiones de diagnóstico. Como diagnósticos se consideró: 1) tejido adiposo, posiblemente relacionado con osteolipoma, 2) tejido óseo, posiblemente relacionado con osteoma, 3) tejido linfático, posiblemente relacionado con tonsilolitos y 4) tejido cartilaginoso, posiblemente relacionado con la calcificación de la tuba auditiva.

El lipoma es una neoplasia benigna de crecimiento lento, compuesta de tejido adiposo maduro, que puede experimentar una variedad de cambios, incluyendo la osificación.⁽¹⁰⁾ Cuando el lipoma se osifica, se llama osteolipoma. La osificación de un lipoma no representa un cambio maligno de esta lesión. Se han reportado algunos casos de oesteolipoma originados independientemente de los tejidos duros, todos en la región de cabeza y cuello.⁽¹¹⁾

El osteoma es una lesión benigna osteogénica de crecimiento lento, de etiología poco clara.^{(12, 13)} El osteoma puede desarrollarse en huesos craneofaciales, especialmente huesos temporal, maxilar y mandíbula.⁽¹²⁾

Los tonsilolitos son una forma de calcificaciones distróficas, que generalmente se desarrollan en las criptas de las tonsilas o en el interior del tejido linfático tonsilar. Los tonsilolitos pueden ser el resultado del crecimiento de bacterias y hongos, más la aposición de sales de calcio como hidroxiapatita o carbonato de calcio, oxalatos y otras sales de magnesio.^{(14, 15)} Se han reportado varios casos de tonsilolitos de gran tamaño y distintas formas, principalmente en la tonsila palatina.^{(4, 16)}

La calcificación de la tuba auditiva se produce cuando se acumulan pequeños gránulos de fosfato de calcio y carbonato de calcio, principalmente en la sustancia intracelular del cartílago.⁽¹⁷⁾ La calcificación de la tuba auditiva se asocia con cambios histopatológicos relacionados con la edad y procesos patológicos sistémicos relacionados con la alteración del metabolismo del calcio y fosfatos^{(2, 17)} Se ha propuesto que la calcificación de los cartílagos de la tuba auditiva puede aumentar su rigidez, alterando su dinámica de apertura y cierre.⁽⁶⁾ La alteración de la dinámica de la tuba auditiva debido a su calcificación, en algunos casos dificulta el igualar las presiones del oído medio y el adecuado flujo de sus secreciones.⁽²⁾ En consecuencia, la calcificación de la tuba auditiva puede producir sintomatología, tal como alteraciones auditivas, tinitus, sonidos de chasquido y audición apagada. Como resultado del mecanismo por el cual se producen las calcificaciones de la tuba auditiva, éstas se denominan calcificaciones metastásicas, y son comúnmente bilaterales y simétricas.⁽²⁾ En el presente caso, pese a que la lesión se desarrolló en los mismos sitios que las calcificaciones reportadas anteriormente, es decir, en el rodete tubárico⁽²⁾, su presentación fue unilateral. Además, la paciente no poseía anomalías sistémicas, y sus niveles de calcio y fosfatos en sangre estaban dentro de parámetros normales.

El comportamiento clínico de osteolipomas, osteomas, tonsilolitos y calcificaciones de la tuba auditiva es similar. Todas estas lesiones pueden permanecer asintomáticas períodos prolongados de tiempo debido a su naturaleza benigna y crecimiento lento. En algunos casos, estas lesiones son hallazgos incidentales en estudios imagenológicos. Los síntomas de los pacientes pueden deberse a la compresión de estructuras adyacentes, que se produce cuando la lesión alcanza un tamaño grande.⁽¹⁴⁾ Dependiendo de la ubicación de la lesión, el paciente puede reportar dolor, sensación de cuerpo extraño en la garganta, molestias durante la masticación y deglución, tinitus, sensación de oído obstruido, limitaciones de movimiento mandibular, entre otras.^{(12, 14)}

En el presente caso, no se observaron puntos de unión entre la lesión y las estructuras óseas circundantes, siendo la lesión de gran tamaño e independiente. Esta situación es contraria a lo esperado en un osteoma, porque éstos tienen un amplio pedículo de fijación.⁽¹²⁾ Sin embargo, se ha descrito que debido a efectos musculares o traumatismos, el osteoma puede desprenderse y quedar como cuerpo libre.⁽¹²⁾ En cuanto al presente caso, en el rodete tubárico no hay musculatura que pueda generar suficiente fuerza como para desprender un osteoma, lo que descartaría el osteoma como posible diagnóstico.

La lesión reportada en el presente caso tiene un comportamiento similar al de los tonsilolitos, sin variaciones aparentes en tamaño y forma en el tiempo. Este comportamiento es contrario a lo esperado en osteolipomas u osteomas, que tienen un crecimiento lento. Además, debido al gran tamaño de la lesión reportada, es posible que la lesión corresponda a la coalescencia de varios tonsilolitos formados en la tonsila tubárica.

La lesión del presente caso fue detectada inicialmente en una radiografía panorámica, y su ubicación inicialmente orientó al radiólogo maxilofacial a una lesión asociada con la articulación temporomandibular. Sin embargo, al evaluar las radiografías lateral de cráneo y posteroanterior, el diagnóstico se orientó hacia una lesión de base de cráneo. Posteriormente, el examen de TC determinó la ubicación exacta de la lesión. El presente caso destaca que la radiografía panorámica permite observar la proyección de estructuras anatómicas externas al territorio maxilofacial. Por lo tanto, es fundamental que el profesional que realiza la evaluación imagenológica tenga un conocimiento adecuado del territorio a evaluar e idealmente sea especialista en radiología oral y maxilofacial.⁽²⁾

En estudios de imagen bidimensionales, los tres diagnósticos mencionados anteriormente se observan como masas radiopacas/hiperdensas de límites definidos. Todos tienen formas redondeadas u ovaladas, pero se observaron algunas diferencias entre ellas. En la TC, el osteolipoma tiene zonas hipodensas internas y periféricas hiperdensas.⁽¹⁸⁾ La TC es útil para evaluar la presencia de grasa y diferenciarla de elementos óseos.⁽¹⁸⁾ El osteoma suele estar unido por una amplia base o pedículo a la corteza ósea.⁽¹³⁾ Los tonsilolitos pueden tener diferentes grados de calcificación y pueden ser de diferentes tamaños y formas.

Las calcificaciones del rodete tubárico pueden observarse en TC como áreas hiperdensas. La morfología de las calcificaciones de la tuba auditiva se ha clasificado como lineal, paralela al eje principal del rodete tubárico, redondeada y punteada.⁽⁷⁾ No se encontró casos reportados de forma y tamaño similar al presente caso.

En el presente caso, se observó en las imágenes tridimensionales la calcificación del rodete tubárico de la tuba auditiva. Una lesión en esta ubicación podría producir alteraciones funcionales a nivel auditivo, respiratorio o de la deglución. Sin embargo, en el presente reporte de caso, la paciente no reportó alteraciones funcionales ni sintomatología.

Las áreas de menor densidad al interior de la lesión en el caso reportado, mostraron un alto grado de calcificación en el control imagenológico a los 4 años. Se espera que las áreas internas tengan un proceso de calcificación lento, como se observó en los controles imagenológicos previos, lo que sugiere un comportamiento autolimitante de la lesión.

En el presente reporte de caso se usó TC como examen inicial, debido a que no se sabía si la lesión provenía de hueso o tejido blando. Además, no había otra tecnología disponible en ese momento en nuestra ciudad para evaluar los tejidos blandos. La TC permitió observar la lesión, su grado de calcificación y relación con las estructuras vecinas. La CBCT se usó en los siguientes controles debido a que los posibles cambios en el tejido duro se podrían observar usando una dosis más baja de radiación que la TC.

CONCLUSIONES

Se reporta el hallazgo incidental de una lesión calcificada extensa en el rodete tubárico, con un seguimiento de 11 años. En base a las características imagenológicas y comportamiento clínico, esta lesión puede corresponder a un tonsilolito, o a la coalescencia de varios tonsilolitos en las tonsilas tubáricas. Considerando la evolución del presente caso, es esperable que esta lesión se mantenga estable, sin embargo, la paciente debe ser controlada tanto clínica como imagenológicamente.