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Gaceta Sanitaria
versão impressa ISSN 0213-9111
Gac Sanit vol.19 no.3 Barcelona Mai./Jun. 2005
ORIGINALES
Tamaño del Estado (gasto público) y
salud en el mundo, 1990-2000
Álvaro Franco
a / Diana Gil b / Carlos Álvarez-Dardet b
(State size as measured in terms of public spending and
world health, 1990-2000)
Correspondence: Álvaro Franco. Recibido: 17 de Junio de 2004 Introducción
El tamaño ideal del Estado siempre ha presentado dificultades de definición para
los teóricos de la política social1,2. Recientes estudios lo miden
como el porcentaje del gasto público con respecto al producto interior bruto
(PIB)3. Un sector de la opinión mundial ha insistido, desde hace más
de 20 años, en la necesidad de reducirlo para hacer más eficiente su gestión y
aumentar el rendimiento económico4. Diversos organismos económicos
internacionales, como el Banco Mundial y el Fondo Monetario Internacional, han
incorporado incluso requisitos de disminución del gasto público entre sus
políticas5. Otros planteamientos sostienen que es más importante la
calidad de los procesos que el propio tamaño del
Estado6,7. En la bibliografía se encuentran pocas
referencias dedicadas al tamaño del Estado, downsizing and public sector.
Al explorar las bases de datos Ecolit, Medline y Francis se observa que la
información sobre disminución del sector público y salud en los últimos 10 años
([government expenditure OR public cost OR public expenditure] AND
[public sector and health and downsizing]) se refiere a la crisis del
Estado del Bienestar como consecuencia de la globalización y sus efectos sobre
la reducción del sector público8, a los efectos de los cambios
globales en la inestabilidad en el trabajo9, en las condiciones de
inseguridad generadas y sus efectos en la salud10 o en el
aseguramiento respecto a la salud11; y de forma más específica,
algunos trabajos retoman las implicaciones del recorte fiscal y del sector
público en las reformas de las organizaciones de salud en algunos
países12,13 y en los mecanismos implementados por las propias
instituciones para hacer más eficiente el gasto14. Otros efectos
estudiados sobre la reducción del Estado se refieren a consecuencias
psicológicas15, a diferencias de género16, a consecuencias
sobre la fuerza laboral y la economía y a las relaciones con los sectores
público y privado17. Otros análisis, más generales y teóricos,
apuntan la exploración de indicadores que puedan mostrar la influencia de la
globalización, la liberalización financiera o la liberalización comercial
respecto a la salud18. Las ciencias sociales y la epidemiología
deben apoyar la gestión de las políticas públicas mediante la exploración de las
conexiones entre los indicadores de salud y los determinantes macroeconómicos, y
la aportación de investigaciones para una toma de decisiones bien informada. Hay
pocos estudios que den cuenta de los factores globales y sus vínculos con la
salud. Así, tenemos sólo algunas aproximaciones importantes en el campo
financiero, como la efectuada por la Comisión de Macroeconomía y Salud de la
Organización Mundial de la Salud19. La globalización corresponde a «los
procesos en virtud de los cuales los Estados nacionales soberanos se
entremezclan y rubrican mediante actores transnacionales y sus respectivas
probabilidades de poder, orientaciones, identidades y entramados
varios»20, como anota Beck, para quien el mercado mundial desaloja o
sustituye el quehacer político de las naciones. De ahí que la investigación en
salud pública deba avanzar más en la búsqueda de indicadores que puedan
relacionar, por un lado, los cambios del Estado o su componente público
(consecuencia de la globalización) y, por otro, los cambios en la
salud. Tradicionalmente, sólo se ha valorado el
efecto del gasto público y privado en salud, así como del gasto en la educación.
En la última década han sido frecuentes los estudios relacionados con el gasto
público en la salud y las cuentas nacionales de salud21,22 o su
relación con las reformas sectoriales sanitarias23, con metodologías
contables para el desarrollo de la eficiencia de las organizaciones y del sector
salud24,25, o con el aseguramiento en salud26. Sin
embargo, algunos investigadores encuentran que el impacto del gasto público en
salud es muy pequeño al compararlo con el de otros factores socioeconómicos,
como ingreso per cápita, inequidad en la distribución del ingreso y nivel de
educación27. Muy pocos, sin embargo, relacionan el gasto
gubernamental total de un Estado o del gobierno central, o la reducción del
sector público total, con sus efectos en la salud de la población, como se
pretende aquí. De ahí que se plantee como objetivo determinar la relación entre
el tamaño del Estado a través del gasto gubernamental central, medido como
porcentaje del PIB, y los indicadores de salud en una muestra de países de todas
las regiones del mundo en la última década del siglo xx. Métodos Se realizó un estudio ecológico en el que
se establecieron categorías de países que permitieran la comparación del gasto
gubernamental central y del PIB per cápita (PIBpc) entre ellos, y que facilitara
el análisis del comportamiento de los indicadores de salud en estos países en
relación con los indicadores socioeconómicos y la región. Población y muestra Se consideró una muestra por conveniencia
de 90 países (tabla 1), pertenecientes a todas las regiones del mundo, que
formaban parte de un grupo con disponibilidad de información sobre GGC, en la
década pasada28. Se incluyeron 19 países desarrollados (D), 8 en
transición económica (TE) y 63 en desarrollo; de éstos, 24 de Asia y Oceanía
(AO), 21 de Latinoamérica y el Caribe (LAC) y 18 de África (A). Fuentes de información Los datos correspondientes al GGC y al
PIBpc se obtuvieron del Informe de Expertos de Naciones Unidas28 y de
las estadísticas oficiales del Fondo Monetario Internacional29. Los
indicadores de salud se obtuvieron del Programa de Naciones Unidas para el
Desarrollo30 y de la Organización Mundial de la Salud. Se encontró
información para estos indicadores entre 1990 y 2000, aunque la disponibilidad
varía de un año a otro (los años con información más completa sobre GGC fueron
1990 y 1997). Primero se obtuvieron los datos de GGC y luego los de salud, para
períodos respectivos. Indicadores El tamaño del Estado se mide a partir del
GGC como porcentaje del PIB. El GGC incluye no sólo el gasto social (salud,
educación, seguridad social, pensiones, subsidios), sino todo el gasto
gubernamental, la inversión y las transferencias. También fueron considerados
otros indicadores como el PIBpc (dólares americanos/habitante/año) y la región,
por el efecto como potenciales variables de confusión. La región se asimila en el estudio a la
clasificación internacional de países según las condiciones socioeconómicas del
mundo, descrita en el Informe de Expertos de Naciones Unidas28:
países desarrollados, en transición económica y en desarrollo, y países
desagregados, estos últimos según la ubicación geográfica. Para salud se
buscaron indicadores específicos: esperanza de vida (en años), mortalidad
infantil (por 1.000 nacidos vivos) y mortalidad materna (por 100.000 nacidos
vivos). Análisis estadístico Con ayuda del paquete estadístico SPSS para
Windows se realizó el análisis exploratorio del PIBpc y de la evolución del GGC
como porcentaje del PIB. Esta última variable se midió de 2 formas en el
estudio, como variable continua y como variable categórica. El tamaño del
Estado, como variable categórica, se midió agrupando los países según el GGC:
«medianos», los que están alrededor de la media (28%) del GGC ± 1 desviación
estándar (DE) (n = 11); «pequeños», los que quedan por debajo de este rango, y
«grandes» los que quedan por encima.
Los datos se analizaron al considerar
globalmente todo el período y estimar relaciones del GGC con cada uno de los
indicadores de salud de la población (variables dependientes), mediante
coeficientes de correlación y de regresión lineal. Finalmente, se aplicó el
modelo de regresión lineal múltiple para estimar el efecto del GGC sobre cada
uno de los indicadores de salud de manera independiente (esperanza de vida,
mortalidad infantil, mortalidad materna), efectuando valoraciones de acuerdo con
el coeficiente de determinación (R2). El PIBpc, el GGC y la región se
introdujeron en el modelo siguiendo el método de regresión como variables
continuas; la región se transformó en 4 variables artificiales, dada su
condición cualitativa, y se consideró el paso de la región más desarrollada (D)
a cada una de las demás. Por último, se analiza el comportamiento de los
indicadores de salud comparados, por agrupaciones de países, según categorías de
tamaño del Estado en cada una de las regiones. En todos los casos en que se ajustaron los
modelos de regresión lineal múltiple se evaluaron los supuestos y las
condiciones de la regresión a partir del análisis de los residuos, la
normalidad, la linealidad, la homocedasticidad y la falta de autocorrelación,
requisitos que se cumplieron en la mayoría de los casos excepto para la
esperanza de vida, en la que fue necesario hacer transformaciones logarítmicas
aunque los efectos variaron poco. También se aplicó el test de ANOVA de la
regresión (véase los estadísticos en el apartado Resultados). Resultados Análisis descriptivo En la tabla 2 se presenta un resumen de los
datos de los indicadores estudiados en los 90 países seleccionados. Los valores
extremos de los indicadores de salud en el período estudiado fluctúan entre 3
(Suecia, Suiza) y 180 (Sierra Leona) para la mortalidad infantil, con una media
de 39 por cada 1.000 nacidos vivos; entre 1 (Grecia) y 1.800 (Túnez) para la
mortalidad materna, con una media de 216 por cada 100.000 nacidos vivos; la
esperanza de vida oscila entre 37 (Sierra Leona) y 79 (Suecia), con una media de
67 años. El GGC converge, al final del período,
hacia una media del 28% (desviación estándar = 10,3; coeficiente de variación =
36,8%), pero aún dentro de un amplio rango (7,8-53,5%) de países. Los valores
extremos fluctúan en la década estudiada entre el 5,7% de Sierra Leona y el
69,3% de Kuwait. Entre los países con un GGC más alto (> 50%) se encuentran
Francia, Bulgaria, los Países Bajos y Hungría, y entre los más bajos (< 10%)
Nicaragua, China, Colombia, Myanmar, Guatemala y la República Democrática del
Congo. Se encuentra una asociación del GGC con la
región, con lo que se obtiene una dimensión diferente del Estado en los países
ricos y menor en los países pobres. Si exploramos las economías de acuerdo con
el PIBpc encontramos que los países ubicados en los niveles superiores de
riqueza presentan mayor GGC. Según los países, las diferencias en el
PIBpc son grandes, con valores que fluctúan entre un mínimo de 97 dólares en la
República Democrática del Congo y un máximo de 28.114 dólares en Suiza,
alrededor de una media de 5.717 dólares en todo el período. Relación entre indicadores socioeconómicos
y salud Se ha hallado una asociación entre las
variables independientes GGC y PIBpc y los indicadores de salud. En una primera
exploración realizada mediante correlaciones simples se supone una mayor
relación del PIBpc que del GGC con los cambios en salud, aunque ambos muestran
algún grado de correlación con éstos. Al aplicar el modelo de regresión lineal
simple a los datos agregados del período estudiado se han encontrado
asociaciones estadísticamente significativas (p < 0,001) entre el GGC y los
indicadores de esperanza de vida (r = 0,30; beta = 0,283; EE = 0,069; t =
4,120), la mortalidad infantil (r = 0,40; beta = -1,327; EE = 0,237; t =
-5,590) y la mortalidad materna (r = 0,27: beta = -8,088; EE = 2,419; t
= 3,343). Al ajustar los modelos de regresión lineal
múltiple (tabla 3) observamos que para la mortalidad infantil, las 3 variables
explicativas (GGC, PIBpc y región) presentan una asociación lineal significativa
(p < 0,01). La región sólo resultó altamente significativa para el paso de
los países desarrollados a los países de África. Para la mortalidad materna, al
ajustar los efectos de las variables explicativas, se mantienen significativas
en el modelo las asociaciones con la región (paso de los países desarrollados a
África), el PIBpc y el GGC (p < 0,01). Para la esperanza de vida,
el coeficiente de determinación del modelo completo resultó ser el mayor del
estudio, pero se pierde el efecto del GGC (coeficiente no significativo) y
permanecen el efecto del PIBpc y el de la región (paso de los países
desarrollados a África). En la figura 1 se comparan los indicadores
de salud, según las regiones y el tamaño del Estado, agregados para el período
1990-2000. De forma complementaria, el estudio sugiere una mayor relación del
GGC y los indicadores de salud en los países pobres. Figura 1.
Indicadores de
saluda según las regiones del mundo y el tamaño del
Estadob, 1990-2000. Discusión Los hallazgos del tamaño del estado
fluctúan en la mayoría de países entre el 10 y el 40% del PIB, datos que
coinciden con los del Banco Mundial5 y el Banco Interamericano de
Desarrollo31. Lo más interesante es la tendencia de todas las
regiones a converger hacia la media mundial, pero se mantiene la asociación del
tamaño del Estado con la región, que es mayor en los países ricos y menor en los
más pobres. El tamaño del Estado examinado aquí,
gracias a múltiples asociaciones del GGC, sugiere importantes conexiones del
Estado y la salud, algunas de ellas en interacción con la región a la que
pertenecen los países y con la distribución de la riqueza entre ellos, con
evidentes disparidades que también se observan en otros
análisis32. La asociación de la región y del PIBpc con
la salud coincide con el comportamiento histórico descrito por otros
análisis33, pero en este caso se destaca la gran variabilidad entre
países, relacionada posiblemente con el tamaño del Estado. En particular, el
efecto del GGC (modelo de regresión lineal) tiene especial importancia sobre la
mortalidad infantil, aunque también se encontró una elevada asociación con la
mortalidad materna. En el modelo de regresión lineal múltiple
ajustado por el PIBpc y la región (tabla 3) se observa de forma más nítida el
efecto del tamaño del Estado sobre salud: el aumento del GGC se asocia con un
incremento de la esperanza de vida y con una disminución de la mortalidad
infantil y materna; el cambio es mayor en relación con este último indicador,
además de ser estadísticamente significativo, al igual que con la mortalidad
infantil. Aparte de otros análisis posibles, este solo hallazgo llevaría a
recomendar acciones que condujeran a mejorar el gasto gubernamental para incidir
de manera favorable en los indicadores sanitarios. Sin embargo, los datos de la figura 1
muestran un efecto paradójico en los países con mayor tamaño del Estado (países
desarrollados y países en transición económica): en ellos, la esperanza de vida
muestra una relación no lineal con el tamaño del Estado siendo menor en los
Estados más grandes que en los de tamaño mediano. Esto nos puede sugerir, por un
lado, que el aumento del tamaño del Estado no tiene un efecto uniforme en los
indicadores de salud en todas las regiones y, por otro, que puede haber un
tamaño óptimo del Estado a partir del cual las condiciones de salud pueden
resultar negativamente afectadas. Se observa, además, una relación más favorable
del tamaño del Estado y la salud en las regiones más pobres (mortalidad infantil
en países de África y mortalidad materna en países en vías de
desarrollo). No obstante, es necesario tener en cuenta
que el tamaño del Estado incluye en su estructura factores como la educación, la
salud y la seguridad social que se han asociado positivamente con la salud, pero
también el gasto militar y otros factores que puede ser contraproducentes o
pueden confundir el análisis. Otros investigadores han denunciado los
efectos funestos del recorte del Estado en los aspectos económicos, financieros
y de salud, contraargumentando que es posible lograr crecimiento económico
aunque se mantengan las políticas de equidad y paridad34,35. Otros
autores más concluyen que si los países reducen su gasto público ven lesionados
sus indicadores básicos de salud y educación, y que estos cambios se asocian con
las políticas de globalización36-38. En este sentido, resultará
importante realizar otras investigaciones como la presente en las que se
exploren también los efectos indirectos de la globalización, el tamaño del
Estado y el Welfare state sobre la salud, vinculando otros sectores del
bienestar y la macroeconomía, como ya lo han hecho algunos
autores39. En suma, hay razones para afirmar que el
tamaño del Estado es importante, en contraposición con el aforismo de que «el
Estado mínimo es el Estado más extenso que puede ser justificado40».
Coincidiendo con otros tratadistas, en que el Estado es el principal agente
colectivo para garantizar el bienestar social, asegurar el acceso equitativo a
los servicios y combatir las barreras que lo obstaculizan41-43,
aunque su efectividad para resolver los problemas de la economía y la sociedad
no sólo depende de su tamaño. La investigación de la salud puede hacer más
evidente la relación de la dimensión del Estado con los indicadores sociales y
de salud, no desvelada hasta el momento, y esclarecer más las posiciones
políticas que se adopten en este campo. Por otro lado, en este estudio hubo algunas
limitaciones, como la reducida ventana temporal utilizada o no haber tenido en
cuenta otras variables que pueden afectar al uso de los recursos públicos, como
el pago del servicio de la deuda externa. Tampoco fue posible considerar, en
esta etapa del estudio, la tipología de los Estados, que condiciona, sin duda,
su tamaño y los efectos sobre la salud y el desarrollo. Para poder establecer
una relación más precisa entre el gasto público y los indicadores sanitarios
será necesario considerar, en un futuro, un período más amplio. No hay datos suficientes de los indicadores
básicos por países y para todos los años debido a un registro deficiente o a
problemas de disponibilidad, aun tomándolos de las fuentes oficiales; esta
situación es mucho más dramática para la mortalidad materna44 y
podría afectar en algún grado a los resultados. No se puede olvidar que los estudios
basados en medias nacionales esconden muchas e importantes diferencias
regionales, subregionales e internas en los países en cuanto a sexos, etnia,
capital social, clase social e ingresos, que será necesario estudiar más a
fondo. Igualmente, cabe esperar que una mayor desagregación de los datos
internos por regiones o zona subnacionales permita obtener otro tipo de
asociaciones del gasto gubernamental con la salud, que en este caso han podido
quedar ocultas. La no inclusión en el estudio de algunos países del antiguo orbe
socialista, como Cuba o Rusia, podría haber afectado de manera sensible a los
resultados al haber disminuido el efecto esperado en la dirección de la
hipótesis, ya que son estados de tamaño grande y, tradicionalmente, con buenos
indicadores de salud. En conclusión, las correlaciones estimadas
reflejan un efecto importante del tamaño del Estado sobre la situación de salud,
tanto si se analizan de manera independiente o ajustadas por otras variables. A
pesar de las relaciones cruzadas entre el gasto gubernamental, el PIBpc y la
región, el modelo de regresión lineal múltiple muestra la asociación del tamaño
del Estado con los indicadores de salud. Esta conclusión debe profundizarse
mediante más investigaciones sociales y aprovecharse para enriquecer el debate
político y epidemiológico actual. 1. Fleury S. Reforma del Estado. Revista Instituciones y Desarrollo. 2003;14-15:81-122. [ Links ] 2. Navarro V. Globalización económica, poder político y Estado del bienestar. 1st. ed. Barcelona: Editorial Ariel; 2000. [ Links ] 3. United Nations, Group of experts Program in public administration and finance. Public Sector Indicators. Report prepared by the Secretariat (electronic edition). United Nations 2000 March 22. p. 1-17. (consulted on 26/1/2003). Available from: http://unpan1.un.org/intradoc/groups/public/documents/un [ Links ] 4. Friedman T. Tradición versus innovación. 1st. ed. Madrid: Atlántida; 1999. [ Links ] 5. Banco Mundial. Informe sobre el Desarrollo Mundial 1996. De la planificación centralizada a la economía de mercado. Washington DC: Banco Mundial; 1996. [ Links ] 6. Mann M. El futuro global del Estado-nación. Análisis Político. 1999;38:3-18. [ Links ] 7. Centro Latinoamericano de Administración para el Desarrollo (CLAD). Una nueva gestión pública para América Latina. Document prepared by the Consejo Científico del CLAD (electronic edition); 1998 (consulted on 1/05/2004). Avaialable from: http://unpan1.un.org/intradoc/groups/public/documents/CLAD/UNPAN000161.pdf [ Links ] 8. Castles FG. The future of the welfare state: crisis myths and crisis realities. Int J Health Serv. 2002;32:255-77. [ Links ] 9. Wagar TH. Revue exploring the consequences of workforce reduction. Canadian Journal of Administrative Sciences. 1998; 15:300-9. [ Links ] 10. Domenighetti G, D'Avanzo B, Bisig B. Health effects of job insecurity among employees in the Swiss general population. Int J Health Serv. 2000;30:477-90. [ Links ] 11. Fronstin P. Sources of health insurance and characteristics of the uninsured: analysis of the March 1999 Current Population Survey. EBRI Issue Brief. 2000;217:1-26. [ Links ] 12. Acorn S, Crawford M. First line managers: scope of responsibility in a time of fiscal restraint. Health Management Forum. 1996;9:26-30. [ Links ] 13. Bessler JS, Ellies M. Values and value a vision for the Australian health care system. Aust Health Rev. 1995;18:6-17. [ Links ] 14. Young S. Outsourcing and downsizing: processes of workplace change in public health. Economic and Labour Relations Review. 2002;13:244-69. [ Links ] 15. Campbell JF, Worrall LES, Cooper C, Greenglass ER, editors. Downsizing in Britain and its effects on survivors and their organizations; downsizing and restructuring: implications for stress and anxiety. Anxiety, Stress and Coping. 2001;14:35-58. [ Links ] 16. Rama M. The gender implications of public sector downsizing: the reform program of Vietnam. World Bank Research Observer. 2002;17:167-89. [ Links ] 17. Estache A, Laffont JJ, Zhang X. Downsizing with labor sharing and collusion. J Dev Econ. 2004;73:519-40. [ Links ] 18. Woodward D, Beaglehole R, Lipson D. La globalización de la salud: marco de análisis y de acción. Boletín de la Organización Mundial de la Salud, Recopilación de artículos 2002;6:32-7. [ Links ] 19. Feachem R. Commission on Macroeconomics and Health. WHO. Bull World Health Organ. 2002;80:87. [ Links ] 20. Beck U. ¿Qué es la globalización? Falacias del globalismo, respuestas a la globalización. Barcelona: Paidós; 1998. [ Links ] 21. Musgrove P, Zeramdini R, Carrin G. Basic patterns in national health expenditure. Bull World Health Organ. 2002;80:134-42. [ Links ] 22. Murray CJ, Govindaraj R, Musgrove P. National health expenditures: a global analysis. Bull World Health Organ. 1994;72:623-37. [ Links ] 23. Figueras J, Musgrove P, Carrin G, Duran A. Retos para los sistemas sanitarios de Latinoamérica: ¿qué puede aprenderse de la experiencia europea? Gac Sanit. 2002;16:5-17. [ Links ] 24. Musgrove P. A critical review of «a critical review»: the methodology of the 1993 World Development Report, "Investing in Health." Health Policy Plan. 2000;15:110-5. [ Links ] 25. Musgrove P. La eficacia en función de los costos y la reforma del sector salud. Salud Publica Mex. 1995;37:363-74. [ Links ] 26. Musgrove P. Health insurance: the influence of the Beveridge Report. Bull World Health Organ. 2000;78:845-6. [ Links ] 27. Filmer D, Pritchett L. The impact of public spending on health: does money matter? Soc Sci Med. 1999;49:1309-23. [ Links ] 28. United Nations, Group of experts Program in public administration and finance. Annex. Central government expenditure as a percentage of GDP (Table 2: domestic prices, 1990 and 1997). In: Report prepared by the Secretariat United Nations 2000 March 22 (electronic edition) (consulted on 26/1/2003). Available from: www.unpan.org/statiscal_database-publicsector.asp [ Links ] 29. International Monetary Fund. Volume 53: International Financial Statistics Yearbook. 2000 ed. Washington DC: IMF; 2000. [ Links ] 30. Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD). Informe de Desarrollo Humano. New York: PNUD; 1997. [ Links ] 31. Banco Interamericano de Desarrollo. América Latina frente a la desigualdad. Informe 1998-1999. Washington DC: BID; 1998. p. 222. [ Links ] 32. World Health Organization. The world health report-Health systems: improving performance (Electronic edition). Geneva: World Health Organization; 2001 (consulted on 26-1-2003). Available from: www.who.int/whr2001/2001/archives/2000/en/press_release.htm [ Links ] 33. Regidor E. Determinantes socioeconómicos de la salud. In: Regidor E, coordinator. Desigualdades sociales en salud: situación en España en los últimos años del siglo xx. Alicante: Universidad de Alicante; 2002. p. 13-35. [ Links ] 34. Siddiqi A, Hertzman C. Economic growth, income equality and population health among the Asian Tigers. Int J Health Serv. 2001;31:323-34. [ Links ] 35. Wilson K, Jerrett M, Eyles J. Testing relationships among determinants of health, health policy and self-assessed health status in Quebec. Int J Health Serv. 2001;31:67-90. [ Links ] 36. Weisbrot M, Baker D, Kraev E, Chen J. The scorecard on globalization 1980-2000: its consequences for economic and social well-being. Int J Health Serv. 2002;32:229-53. [ Links ] 37. Dollar D. ¿Es la globalización buena para la salud? Boletín de la Organización Mundial de la Salud, Recopilación de artículos. 2002;6:16-9. [ Links ] 38. Andrea G. La globalización y la salud: resultados y opciones. Boletín de la Organización Mundial de la Salud, Recopilación de artículos. 2002;6:23-31. [ Links ] 39. Navarro V, Shi L. The political context of social inequalities and health. Int J Health Serv. 2001;31:1-21. [ Links ] 40. Nozick R. Anarquía, estado y utopía. Medellín: Fondo de Cultura Económica; 1988. [ Links ] 41. Habermas J. El valle de lágrimas de la globalización. Claves de Razón Práctica. 2001;109:5-10. [ Links ] 42. Klisberg B. ¿Cómo transformar el Estado? Más allá de mitos y dogmas. 2nd. ed. México: Fondo de Cultura Económica; 1992. [ Links ] 43. Almada C. Economic integration, development, and public administration: the experiences of the European community and NAFTA. Toluca: IIAS; 1993. [ Links ] 44. Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA). Estado de la población mundial 2003 (electronic version). Valorizar a 1.000 millones de adolescentes. New York: UNFPA; 2003 (consulted on 15th March 2004). p. 70-82. Available from: http://www.unfpa.org/swp/2003/presskit/pdf/indicators_spa.pdf [ Links ]
aObservatorio de Políticas Públicas y Salud (OPPS). Universidad de Antioquia.
Facultad Nacional de Salud Pública. Colombia.
bUniversidad de
Alicante. Alicante. España.
Abstract
Objetivo: Determinar la relación
entre el tamaño del Estado (medido como el gasto público) y los indicadores de
salud en una muestra de países de todas las regiones del mundo, en la década de
los noventa.
Métodos: Se realizó un estudio ecológico a partir de datos sobre gasto
gubernamental central (GGC) y producto interior bruto (PIB) per cápita,
obtenidos del Fondo Monetario Internacional, y de esperanza de vida, mortalidad
materna y mortalidad infantil, de la Organización Mundial de la Salud. Se
construyó un modelo de regresión lineal múltiple para estimar el efecto del GGC
sobre salud, introduciendo también el PIB per cápita y la región.
Resultados: El GGC varía poco durante el período estudiado y converge
alrededor de una media del 28%, pero aún dentro de un amplio rango (7,80-53,0%);
los países con economías altas (según PIB per cápita) presentan mayor GGC. Su
efecto tiene especial importancia en la mortalidad infantil (r = 0,40; beta =
-1,327; EE = 0,237; t = -5,590; p < 0,001). También el PIB per cápita
y la ubicación regional se asocian con los cambios en la salud y coinciden con
el empeoramiento de los indicadores de salud en algunos países pobres de África
y Asia. En el modelo ajustado, el GGC mantiene la asociación estadística con la
mortalidad infantil y materna.
Conclusión: El estudio sugiere un efecto importante del tamaño del Estado en
la situación de la salud, específicamente en la mortalidad. Aunque tienen
limitaciones, dada la reducida ventana temporal utilizada, estos resultados
deben ser considerados en el debate político y epidemiológico actual.
Palabras clave: Salud. Estado. Gasto público. Globalización. Estudio
ecológico.
Resumen
Objective: To determine the relationship
between state size (measured in terms of public spending) and public health
indicators in a sample of countries representing all regions of the world and
from 1990-2000.
Methods: An ecological study was performed using data on Central Government
Spending (CGS) and per capita Gross National Product (GNP) obtained from the
International Monetary Fund, and on life expectancy, maternal, and infant
mortality, provided by the World Health Organization. A multiple linear
regression model was fitted to estimate the effect of CGS on health, which also
took into consideration per capita GNP and geographical region.
Results: CGS varied little over the study period, with convergence around an
average of 28%, but within a relatively wide range (7.80-53.0%); the countries
with the strongest economies (according to per capita GNP) had the highest
levels of CGS. The influence of this factor was particularly relevant for the
infant mortality rate (r = 0.40; beta = -1.327; EE = 0.237; t = -5.590;
p < 0.001). Per capita GNP and geographic location were also associated with
variations in health; health indicators tended to be worse for poorer countries
in Africa and Asia. In the adjusted model, CGS was statistically significant
with regard to infant and maternal mortality rates.
Conclusion: The study suggests that state size (in terms of public spending)
has an important influence upon health and particularly upon mortality. Although
it is important to bear in mind the limitations of this study and the reduced
time window used, these results shoul
Key words: Health. State. Public spending.
Globalization. Ecological study.
Departamento de Salud Pública. Universidad de Alicante.
Apartado 99. Campus San Vicente del Raspeig.
03080 Alicante. España.
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Aceptado: 22 de Diciembre de 2004
Bibliografía