TRABAJOS ORIGINALES

 

Comparativa entre el abordaje abierto y el mínimamente invasivo en el tratamiento quirúrgico del leiomioma esofágico

Comparative study between open and minimally invasive approach in the surgical management of esophageal leiomyoma

 

 

Diego Ramos, Pablo Priego, Magdalena Coll, María de los Ángeles Cornejo, Julio Galindo, Gloria Rodríguez Velasco, Francisca García-Moreno, Pedro Carda y Eduardo Lobo

Unidad de Cirugía Esofagogástrica, Bariátrica y Mínimamente Invasiva. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Introducción: el leiomioma es el tumor benigno más frecuente del esófago. Aunque clásicamente, el tratamiento de este tipo de tumores ha consistido en la enucleación por medio de una laparotomía o toracotomía, el auge de las técnicas endoscópicas y mínimamente invasivas ha revolucionado totalmente el manejo terapéutico de este tipo de tumores.
Material y métodos: realizamos un estudio retrospectivo de todos los leiomiomas esofágicos intervenidos en el Hospital Universitario Ramón y Cajal entre el 1 de enero de 1986 y el 31 de diciembre de 2014, analizando características demográficas de los pacientes, sintomatología, localización tumoral, pruebas diagnósticas, datos quirúrgicos, complicaciones y estancia hospitalaria.
Resultados: encontramos un total de 13 pacientes, siendo 8 varones y 5 mujeres, con una edad media de 53,62 años (rango 35-70 años). El tratamiento quirúrgico fue en todos los casos una enucleación. En 8 casos (61,54%) se realizó un abordaje torácico (4 toracotomías y 4 toracoscopias) y en 5 casos (38,56%) el abordaje fue abdominal (3 laparotomías y 2 laparoscopias). La enucleación se llevó a cabo a través de un abordaje mínimamente invasivo en 6 pacientes (46,15%). No hubo ningún caso de resección puramente endoscópica. La media de duración de la cirugía fue de 174,38 minutos (rango 70-270 minutos) y la mediana de estancia hospitalaria de 6,5 días (rango 2-27 días). No se describió ningún caso de mortalidad ni complicación intraoperatoria, aunque un paciente presentó importante dolor en hemitórax derecho que requirió manejo y seguimiento por la unidad del dolor. Con un seguimiento medio de 165,57 meses (mediana 170; rango 29-336 meses), no se han observado recidivas.
Conclusiones: la enucleación constituye el tratamiento de elección en la mayor parte de los leiomiomas esofágicos. En nuestra experiencia, la duración de la cirugía es mayor tras cirugía mínimamente invasiva (CMI) que tras cirugía abierta (CA), sin embargo, la estancia media hospitalaria es menor. Paradójicamente, en valores absolutos, las complicaciones relacionadas con el dolor de la herida quirúrgica (neuralgia torácica) son mayores en el grupo de CMI. Sin embargo, ninguno de los resultados obtenidos en el trabajo es estadísticamente significativo, seguramente debidos al escaso tamaño muestral.

Palabras clave: Leiomioma esofágico. Enucleación. Laparoscopia. Toracoscopia. Endoscopia.

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ABSTRACT

Introduction: Leiomyomas are the most common benign tumors of the esophagus. Although classically surgical enucleation through thoracotomy or laparotomy has been widely accepted as treatment of choice, development of endoscopic and minimally invasive procedures has completely changed the surgical management of these tumors.
Material and methods: We performed a retrospective review of all esophageal leiomyoma operated at Hospital Universitario Ramón y Cajal (Madrid, Spain) between January 1986 and December 2014, analyzing patients' demographic data, symptomatology, tumor size and location, diagnostic tests, surgical data, complications and postoperative stay.
Results: Thirteen patients were found within that period, 8 men and 5 women, with a mean age of 53.62 years (range 35-70 years). Surgical enucleation was achieved in all patients. In 8 cases (61.54%) a thoracic approach was performed (4 thoracotomies and 4 thoracoscopies), and in 5 cases (38.56%) an abdominal approach was performed (3 laparotomies and 2 laparoscopies); enucleation was carried out through a minimally invasive approach in 6 patients (46.15%). There were no cases of endoscopic resection alone. Surgery mean length was 174.38 minutes (range 70-270 minutes) and median postoperative stay was 6.5 days (range 2-27 days). There was neither mortality nor cases of intraoperative complications were described. No postoperative major complications were reported; however one patient presented important pain in his right hemithorax that required management and long term follow-up by the Pain Management Unit. With a mean follow-up of 165.57 months (median 170; range 29-336 months) no recurrences were reported.
Conclusion: Enucleation is the treatment of choice for the majority of esophageal leiomyomas. In our experience, duration of the surgical procedure through minimally invasive approach was longer than surgery through open approach; however, postoperative stay was shorter in the first group. Paradoxically, incision pain after surgery (thoracic neuralgia) was found to be higher in the minimally invasive approach group. Nevertheless, none of the results obtained in the study reached statistical significance, probably due to the small simple size.

Key words: Esophageal leiomyoma. Enucleation. Laparoscopy. Thoracoscopy. Endoscopy.

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Introducción

Los leiomiomas son los tumores benignos más frecuentes del esófago (1). Su incidencia es variable, oscilando entre un 0,005 a un 5,1% basadas en diferentes series de necropsias (2,3). Aparecen con mayor frecuencia en varones, con edades comprendidas entre 20 y 50 años, y normalmente suelen localizarse en los 2 tercios distales del esófago (4).

Clásicamente se han incluido junto a otros tumores mesenquimales en el grupo de tumores del estroma gastrointestinal (GIST), sin embargo, los últimos avances en el campo de la inmunohistoquímica han demostrado que son dos entidades diferentes (5).

Los síntomas, inespecíficos y de larga duración, no parecen correlacionarse con el tamaño tumoral. Así, y aunque muchos son asintomáticos, cuando dan síntomas, los más frecuentemente descritos son la disfagia, el dolor retroesternal y la pirosis (3,4).

El tratamiento de este tipo de tumores es la enucleación. Las indicaciones serían tumores grandes, sintomáticos o que crezcan tras un inicial manejo conservador (6). Clásicamente la cirugía se ha efectuado a través de un abordaje abierto (toracotomía o laparotomía) (7). Sin embargo, el auge de las técnicas endoscópicas y mínimamente invasivas ha revolucionado totalmente el manejo terapéutico de este tipo de tumores (6,8-10).

El objetivo del trabajo es el de efectuar un análisis retrospectivo de la experiencia de nuestro hospital en este tipo de patología, efectuando una comparativa entre los resultados obtenidos por vía abierta y laparoscópica, e intentando establecer un posible algoritmo diagnóstico y terapéutico en este tipo de tumores.

 

Material y Métodos

Realizamos un estudio retrospectivo de todos los leiomiomas esofágicos intervenidos en el Hospital Universitario Ramón y Cajal entre el 1 de enero de 1986 y el 31 de diciembre de 2014, analizando características demográficas de los pacientes, sintomatología, localización tumoral, pruebas diagnósticas, datos quirúrgicos, complicaciones y estancia hospitalaria.

Para el estudio de los pacientes, se han dividido los mismos en 2 grupos en función de su abordaje, ya fuese a través de cirugía mínimamente invasiva (CMI) o a través de cirugía abierta (CA). Las características demográficas de los pacientes aparecen reflejadas en la tabla I, siendo las muestras de los pacientes a los que se efectúa un abordaje abierto y mínimamente invasivo homogéneas y comparables, no encontrándose diferencias estadísticamente significativas en ninguna de las variables estudiadas.

 

 

En total se identificaron 20 casos de leiomiomas esofágicos diagnosticados en dicho periodo de tiempo, de los cuales 5 fueron hallazgos casuales de tumores subcentimétricos asintomáticos, por lo que se optó por una actitud expectante. De los 15 casos de leiomiomas esofágicos intervenidos quirúrgicamente se excluyó uno al ser un hallazgo incidental en la pieza de anatomía patológica de una gastrectomía total por un carcinoma del muñón gástrico, y otro de ellos al ser el diagnóstico anatomopatológico definitivo de quiste de duplicación esofágico.

La técnica quirúrgica tanto del abordaje abierto como del mínimamente invasivo fue descrita por los autores en publicaciones previas (11,12).

En el presente trabajo, proponemos como posible algoritmo terapéutico el reflejado en la figura 1, elaborado en base a nuestra experiencia y a los resultados publicados en otras series. En el mismo, aparece indicado el tratamiento en los casos superiores a 1 cm y en todos los sintomáticos; apareciendo como alternativa frente a la cirugía el manejo endoscópico en tumores de pequeño tamaño (y, sobre todo, en aquellos originados en la muscularis mucosae) y en centros con experiencia. En nuestro centro no se dispone de experiencia en el manejo puramente endoscópico de las enucleaciones de tumores submucosos esofágicos, de forma que todos los casos se trataron de forma quirúrgica.

 

 

El análisis estadístico se realizó usando el programa SPSS 22.0 (IBM SPSS Inc., Chicago, IL). La descripción de los datos se realiza mediante frecuencias en las variables cualitativas, y para su análisis se usó el test de χ² cuando el valor esperado era menor de 5 en alguna de las tablas de contingencia, fue necesario utilizar el test exacto de Fisher. Para las variables cuantitativas continuas se usaron las medias aritméticas de los valores y sus rangos para su descripción, empleándose la mediana como marcador más fiable en series con distribuciones asimétricas y valores extremos; para su análisis, por la distribución no normal de la muestra, se utiliza el test de la U de Mann-Whitney para medidas independientes no paramétricas. Se consideran los valores de p < 0,05 como estadísticamente significativos.

 

Resultados

De los 13 pacientes analizados, 8 fueron varones (61,54%) y 5 mujeres (38,46%), apreciándose una distribución en nuestra muestra de 1,6:1 a favor del sexo masculino.

La edad media fue de 53,62 años, con un rango de edades entre los 35 y los 70 años.

En relación a la localización del tumor, uno de los pacientes presentaba el leiomioma en tercio esofágico superior (7,7%), 6 pacientes lo presentaban en el tercio esofágico medio (46,15%), y 6 pacientes lo presentaban en el tercio esofágico distal (46,15%).

El tamaño medio de los tumores encontrados fue de 4,19 cm en su diámetro mayor (rango 1-13 cm).

El diagnóstico anatomopatológico final fue de leiomioma esofágico en todos los pacientes, no evidenciándose en ningún caso focos de leiomiosarcoma en la pieza de resección. Se encontraron tumores únicos en 12 de los pacientes (92,3%), mientras que el paciente restante (7,7%) presentaba 2 leiomiomas sincrónicos (ambos en la misma zona esofágica).

En relación a las manifestaciones clínicas, únicamente 2 pacientes (15,38%) se encontraban asintomáticos, siendo diagnosticados en el transcurso de otros estudios (ulcus duodenal y episodio de rectorragia), mientas que el resto (84,62%) presentaban algún tipo de síntoma. Los síntomas más frecuentes fueron pirosis (46,15%), disfagia (38,46%) y dolor retroesternal (38,46%).

Todos los pacientes fueron estudiados con tránsito esofagogastroduodenal (EGD); asimismo, la mayoría fueron estudiados con endoscopia oral (12 pacientes, 92,31%) y tomografía computerizada toracoabdominal (8 pacientes, 61,54%). Se realizó ecoendoscopia en 5 pacientes (38,46%), siendo más frecuente en los pacientes diagnosticados en los últimos años. Otras pruebas usadas fueron la ecografía abdominal (23,07%), pruebas de función respiratoria (23,07%, únicamente en pacientes en los que se realizó un abordaje torácico), manometría y pHmetría (23,07% y 15,38% respectivamente, en pacientes con síntomas de reflujo gastroesofágico).

De forma previa a la cirugía se realizó biopsia en 3 casos (23,08%), 2 de ellos guiados por ecografía y el restante por tomografía computerizada, no encontrándose tumor en ninguna de las mismas.

Cinco pacientes presentaban de forma simultánea una hernia de hiato (38,46%).

En relación al tratamiento quirúrgico, en 8 de los pacientes (61,54%) se llevó a cabo un abordaje torácico (4 pacientes mediante toracotomía y 4 mediante toracoscopia); mientras que en los 5 pacientes restantes (38,46%) se llevó a cabo un abordaje abdominal (3 pacientes mediante laparotomía y 2 mediante laparoscopia). No hubo ninguna conversión a toracotomía en el grupo de pacientes en los que se efectuó un abordaje toracoscópico. Por el contrario, uno de los pacientes, con un leiomioma de esófago distal de 13x4x2,5 cm y con síntomas de pirosis y disfagia, tuvo que ser convertido a cirugía abierta (laparotomía), debido a la dificultad técnica en la disección debido al gran tamaño del tumor. Por tanto, la tasa de conversión a cirugía abierta fue de 14,29% (1 paciente de 7 intentos de cirugía mínimamente invasiva). No hubo ningún caso de resección puramente endoscópica.

Si analizamos la evolución de los abordajes quirúrgicos en relación al tratamiento del leiomioma esofágico en nuestro centro, observamos un cambio claro de tendencia a favor de las técnicas mínimamente invasivas. Así, de forma previa al año 2000, el 100% de los leiomiomas (4 casos) fueron intervenidos por un abordaje abierto, mientras que a partir de ese año, el 77,78% de los casos (7 pacientes) se iniciaron a través de un abordaje mínimamente invasivo, pudiendo completarse la cirugía por esta vía en todos excepto en el paciente previamente descrito.

En el 100% de los casos se consiguió la enucleación del tumor, sin necesidad de efectuar ninguna resección esofágica. No se ha producido ninguna perforación esofágica durante la enucleación, comprobándose intraoperatoriamente mediante la insuflación con aire/azul de metileno y/o endoscopia intraoperatoria en 5 casos.

Se realizó cierre del defecto muscular en la totalidad de los casos con puntos sueltos de material irreabsorbible.

En 5 casos (38,46%) se asoció una técnica antirreflujo, siendo una funduplicatura parcial tipo Dor en 3 casos y una total tipo Nissen en los 2 casos restantes.

La duración media de la intervención quirúrgica fue de 174,38 minutos (rango 70-270 minutos), siendo de 160 minutos (rango 70-205 minutos) en el caso de la cirugía abierta, y de 217,5 minutos (rango 165-270 minutos) en el caso de la cirugía laparoscópica. No se observan diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (p = 0,402).

La estancia hospitalaria postquirúrgica muestra una mediana de 6,5 días (rango 2-27 días), con una mediana de estancia de 7 días (rango 3-14 días) en procedimientos abiertos y una mediana de estancia de 4 días (rango 2-27 días) en procedimientos mínimamente invasivos, sin detectarse diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (p = 0,469).

No se describió ningún caso de mortalidad (0%) ni de complicación intraoperatoria (0%).

En relación a complicaciones postoperatorias, se describió un caso de infección de la herida quirúrgica, que desarrollaron posteriormente una neuralgia en la zona (tras procedimiento toracoscópico) y que requirió seguimiento por la unidad del dolor (7,7%). A largo plazo, un paciente es nuevamente reintervenido por un cuadro de obstrucción intestinal por bridas (acceso por laparotomía).

Sin embargo, respecto a las complicaciones mayores y a la mortalidad no se observan diferencias entre los dos grupos, manteniéndose en ambos en el 0%.

Tras un seguimiento de 165,15 meses (mediana 170; rango 29-336 meses), no hemos observado ningún caso de recurrencia tumoral (Tabla II).

 

 

Discusión

El leiomioma es el tumor esofágico benigno más frecuente. Su incidencia es variable, oscilando entre un 0,005 a un 5,1% basadas en diferentes series de necropsias (2,3).

Son tumores que aparecen generalmente en pacientes entre los 20 y 50 años de edad, mostrando una mayor prevalencia en el sexo masculino, con un ratio de aproximadamente 2:1; y que pueden aparecer también de forma múltiple en el 3-10% de los pacientes (4). Los datos obtenidos en nuestra serie son concordantes a los existentes en la literatura, con una edad media de presentación de 53,62 años, y un ratio de 1,6:1 a favor del sexo masculino. Además, un 7,7% de los pacientes presentaba dos tumores simultáneos.

Por su origen en células musculares lisas son mucho más frecuentes en los dos tercios distales del esófago y más raros en el tercio superior, cuya musculatura es fundamentalmente de tipo estriado. En nuestra serie se confirman estos datos, presentándose el 92,31% de los casos en los dos tercios inferiores, con un tamaño medio de 4,19 cm.

Desde el punto de vista clínico, son tumores de crecimiento lento y en su mayor parte asintomáticos (15-50%), por lo que en muchas ocasiones el diagnóstico se realiza tras largo tiempo de evolución (13); sin embargo, con la mayor difusión de pruebas radiológicas y uso de la endoscopia están aumentando el número de casos diagnosticados, fundamentalmente hallazgos incidentales en pacientes asintomáticos (14). En nuestra serie, el 15,38% de los pacientes se encontraban asintomáticos en el momento del diagnóstico.

De los pacientes sintomáticos, los síntomas más frecuentes fueron la pirosis (46,15%), la disfagia (38,46%) y el dolor retroesternal (38,46%), con frecuencias similares a las publicadas por Seremetis en su serie de 838 casos (4). Otros síntomas menos frecuentes fueron la dispepsia, las molestias retroesternales vagas, regurgitaciones o, de forma mucho más excepcional, sangrado gastrointestinal por erosión mucosa o pérdida de peso, sobretodo en relación con disfagia (7). Aunque existen series que sí encuentran una relación significativa entre el tamaño del tumor y la sintomatología, nosotros no hemos encontrado tal relación (3,4).

A pesar de que también pueden aparecer otros patologías simultáneas como divertículos epifrénicos o reflujo gastroesofágico, destaca por su frecuencia la presencia concomitante de hernia de hiato, que se presenta en nuestra serie en el 38,46% de los casos, ligeramente superior a otras series publicadas que reportan una frecuencia del 4,5 al 23% (3,15).

En cuanto al diagnóstico, existen múltiples pruebas posibles, tanto radiológicas como endoscópicas (3). Sin embargo creemos que las pruebas esenciales son el tránsito esofagogastroduodenal (EGD), la endoscopia oral y la ecoendoscopia. El EGD debería ser la prueba inicial por su alta sensibilidad y su naturaleza no invasiva, seguida de la endoscopia oral, con la que fácilmente se puede localizar el tumor y puede ser diferenciado de otras lesiones como pólipos o cáncer de esófago gracias a ciertas características que ya fueron destacadas por Postlethwait (2). Sin embargo, estas pruebas no son capaces de diferenciar los leiomiomas de otras lesiones submucosas o de una compresión esofágica extrínseca; para ello resulta muy útil la ecoendoscopia, que puede, no sólo identificar la lesión en la pared esofágica, sino también estimar su naturaleza, tamaño, localización de las lesiones (muscular de la mucosa o muscular propia) y su relación con estructuras vecinas, permitiendo la realización de un diagnóstico diferencial y siendo de gran utilidad para poder plantear un futuro tratamiento según estas características (16).

En cualquier caso el diagnóstico definitivo es únicamente anatomopatológico, sólo pudiendo realizarse con el estudio histopatológico de la pieza. Sin embargo la biopsia preoperatoria entraña una morbilidad no despreciable y en muchas ocasiones, y por la situación intramural del tumor, no se consigue llegar a ningún diagnóstico. En nuestra serie se realizaron 3 biopsias preoperatorias (23,08%), sobre todo en los primeros casos de nuestra experiencia, y en ninguna de las muestras se llegó al diagnóstico preoperatorio de leiomioma. Afortunadamente, y a pesar de que se han descrito complicaciones relacionadas con la biopsia, tales como infección, sangrado, aumento de la tasa de perforación esofágica intraoperatoria (3,6,15) y mayor dificultad en la enucleación por fibrosis cicatricial en una posterior resección extramucosa (17), en nuestra serie no ha ocurrido en ningún caso. En nuestra opinión, creemos que la biopsia preoperatoria únicamente debería realizarse en caso de duda diagnóstica, historia previa de malignidad o sospecha de enfermedad irresecable para plantear otros tratamientos neoadyuvantes.

La indicación del tratamiento de estos tumores continúa siendo controvertida. Así pues, su extirpación parece clara en caso de tumores sintomáticos, incremento del tamaño tumoral, ulceración de la mucosa, para obtener un diagnóstico histológico definitivo y para facilitar la realización de otros procedimientos quirúrgicos (3,6). Sin embargo, existen diferentes posturas respecto a los pacientes con tumores asintomáticos, que como hemos mencionado anteriormente, pueden suponer un 50% de los mismos. Algunos autores abogan por una actitud expectante en estos casos, sobre todo si son inferiores a 5 cm (3,7,18). Por contra, otros autores, entre los que nos encontramos, recomiendan su extirpación no sólo en casos sintomáticos, sino también en los asintomáticos con tamaños comprendidos entre 1 y 5 cm, no sólo por la rara posibilidad de degeneración maligna, sino también por la imposibilidad de llegar a un diagnóstico diferencial certero con respecto a los GIST, hasta el análisis definitivo de la pieza quirúrgica. Lo que sí parece más claro es la abstención terapéutica en caso de tumores asintomáticos inferiores a 1 cm, dada la extrema dificultad para diagnosticarlos intraoperatoriamente (19-21). En estos casos se aconseja realizar un seguimiento anual o bianual mediante pruebas endoscópicas y/o de imagen.

Tradicionalmente, la cirugía ha sido el tratamiento de elección para los leiomiomas esofágicos desde que en 1932 Sauerbruch (22) realizara la primera resección, y apenas un año más tarde Ohsawa (23) describiera la primera enucleación. Desde entonces, la enucleación se ha convertido en la técnica de elección (3,15). En nuestra experiencia, y a pesar de que uno de los pacientes presentaba un leiomioma de 13 cm, todos los casos pudieron intervenirse mediante enucleación, no siendo necesaria la resección esofágica en ninguno de ellos.

Clásicamente, la vía más común para la enucleación ha sido la toracotomía, ya sea una toracotomía derecha para tumores de tercios superior y medio, bien una toracotomía izquierda/abordaje transhiatal por laparotomía para tumores de tercio distal y unión esofagogástrica (3,7), con una tasa importante de éxitos y una baja tasa de complicaciones. Sin embargo, desde las primeras enucleaciones toracoscópicas llevadas a cabo por Everitt (24) y Bardini (25) en 1992, el uso de las técnicas endoscópicas ha ido en aumento, y numerosos estudios han demostrado que mediante cirugía mínimamente invasiva se consigue un menor tiempo de hospitalización, mejor expansión de los pulmones con menores complicaciones respiratorias, y menor dolor de la herida quirúrgica y menores molestias postoperatorias (6,8-10). En general, nuestra opinión es que si el leiomioma es de localización torácica superior o media, somos partidarios de optar por un abordaje torácico, preferiblemente toracoscópico; y en el caso de que la localización del tumor sea distal y pueda ser abordada a través del abdomen, optamos por un abordaje laparoscópico convencional. En nuestra serie, observamos un menor tiempo de estancia (mediana de 4 días frente a 7 días), aunque sin poderlo demostrar de forma estadísticamente significativa, probablemente en relación con el pequeño tamaño de la muestra. Algunos autores defienden la realización de técnicas abiertas en tumores > 5 cm o ante la duda de malignidad (3). Sin embargo nosotros creemos que con una buena experiencia en cirugía laparoscópica, se podrían abordar todo tipo de tumores, ofreciendo a los pacientes las ventajas de la cirugía mínimamente invasiva. Por otra parte creemos que la resección esofágica debe quedar limitada a casos de gran tamaño con importantes dificultades técnicas para la disección (mayores incluso que el clásico límite de 8 cm), y aquellos casos con daño extenso de la pared esofágica y que presentan un elevado riesgo de fugas postoperatorias (Tabla III).

 

 

Se han descrito diferentes técnicas complementarias para facilitar la enucleación extramucosa usando elementos intraluminales, como dispositivos endoscópicos con balón que facilitan la expulsión y disección del tumor (29,30), o el uso de esofagoscopia simultánea para localizar el tumor y facilitar mediante transiluminación la visión de los planos de disección (31). Nosotros hemos usado en 2 ocasiones la endoscopia para facilitar la localización del tumor, y en los casos publicados no se describen complicaciones asociadas; creemos que pueden resultar útiles, pero no son en ningún caso necesarias para la realización de la cirugía.

Respecto a la comprobación de la integridad de la mucosa esofágica creemos que no es necesaria de forma sistemática, aunque sí aconsejable. Se pueden realizar diferentes procedimientos como la insuflación de aire por la sonda nasogástrica, mediante azul de metileno o visualización directa con esofagoscopia. En nuestra serie lo comprobamos en 6 ocasiones, no evidenciándose perforación de la mucosa en ninguna de ellas.

Otro elemento controvertido es la necesidad o no de aproximación de los bordes de la miotomía tras la enucleación. Aunque hay algunos autores que sugieren dejarla abierta, la mayoría, entre los que nos encontramos, abogamos por suturar la misma mediante puntos sueltos reparando la pared y preservando la actividad propulsiva esofágica (3,6,10,15,19-21,26), ya que en caso contrario se ha encontrado relación con la aparición de pseudodivertículos por protrusión de la mucosa a través del defecto muscular, cursando en muchas ocasiones con disfagia. En casos de los tumores más grandes aparece importante atrofia muscular y dificultad de cubrir los defectos sin tensión, siendo necesario en ocasiones realizar plastias con pleura, pericardio, o epiplón (20).

Cabe destacar por su frecuencia y su manejo específico la asociación con la hernia de hiato (presente en nuestra serie en el 38,46% de los casos). Estamos de acuerdo con Bonavina en que debe realizarse cirugía antirreflujo en el mismo acto sólo si hay síntomas previos de reflujo gastroesofágico y si por las características del tumor se necesita una disección amplia de los pilares diafragmáticos (acceso vía abdominal) (15). En el caso de que en el postoperatorio apareciesen síntomas de reflujo gastroesofágico, se podría realizar de forma posterior una funduplicatura a través de un acceso laparoscópico habitual. En nuestra serie se realizó funduplicatura simultánea en 5 casos, todos ellos con abordaje abdominal, y se realizó en un segundo acto (varios meses tras la cirugía) en otros 2 casos cuyo acceso inicial había sido torácico.

El otro abordaje que ha ido cobrando fuerza los últimos años ha sido el exclusivamente endoscópico, iniciado para el tratamiento del cáncer gástrico precoz y que se ha ido extendiendo a otras patologías y localizaciones. Así pues, mediante la inyección submucosa de ciertas sustancias (como glicerol y ácido hialurónico), se crea un habón que facilita la extirpación de la lesión mediante una disección submucosa endoscópica (DSE) (16,32), y que permite la enucleación segura de lesiones en la muscularis mucosae y en la muscular propia de hasta 3 cm. Recientemente se ha descrito la disección submucosa endoscópica mediante tunelización (DSET) con resultados similares y menor riesgo de complicaciones (27,28). Carecemos de experiencia en este tipo de manejo, pero creemos que es una alternativa válida de tratamiento en centros con experiencia y tumores de pequeño tamaño ante los buenos resultados publicados.

En definitiva, creemos que el trabajo tiene interés en cuanto a que supone una experiencia en un único centro en una patología poco frecuente como es el leiomioma esofágico. Sin embargo, el trabajo adolece de deficiencias metodológicas como es la realización del estudio de forma retrospectiva, y al escaso tamaño muestral, lo cual le resta validez a la hora de sacar conclusiones contundentes estadísticamente significativas.

 

Conclusión

La enucleación constituye el tratamiento de elección en la mayor parte de los leiomiomas esofágicos. En nuestra experiencia, la duración de la cirugía es mayor tras cirugía mínimamente invasiva (CMI) que tras cirugía abierta (CA), sin embargo, la estancia media hospitalaria es menor. Paradójicamente, en valores absolutos, las complicaciones relacionadas con el dolor de la herida quirúrgica (neuralgia torácica) van a ser mayores en el grupo de CMI, aunque la tasa de complicaciones mayores se mantiene sin cambios respecto al grupo de CA. Sin embargo, ninguno de los resultados obtenidos en el trabajo es estadísticamente significativo, seguramente debidos al escaso tamaño muestral.

 

 

Dirección para correspondencia:
Pablo Priego Jiménez.
Unidad de Cirugía Esofagogástrica, Bariátrica
y Mínimamente Invasiva.
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo.
Hospital Universitario Ramón y Cajal.
Ctra. de Colmenar Viejo, km. 9,100.
28034 Madrid
e-mail: papriego@hotmail.com

Recibido: 13-05-2015
Aceptado: 14-07-2015

 

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