MISCELÁNEA

RETABLO DE LAS MARAVILLAS

 

 

La sanguijuela, un gusano en la historia de la salud

The leeches, a worm in the history of health

 

 

María Pilar Manrique Sáez¹, Susana Ortega Larrea², Purificación Yanguas Jiménez³

¹Diplomada en Enfermería. Licenciada en Antropología Social y Cultural. Profesora Asociada.
²Diplomada en Enfermería. Licenciada en Antropología Social y Cultural. Profesora Titular.
³Diplomada en Enfermería. Especialista en Salud Laboral. Profesora Asociada.
Escuela Universitaria de San Sebastián, Universidad del País Vasco. Euskal Herriko Unibersitatea

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

El uso de sanguijuelas ha sido una terapia que ha venido usándose desde las antiguas civilizaciones hasta principios del siglo XX como tratamiento indispensable para diversas dolencias, cayendo en desuso como consecuencia del gran avance científico y considerándose un tratamiento sin valor, atrasado y decadente. El presente articulo pretende dar a conocer la terapia con sanguijuelas, su auge desde la antigüedad, su decadencia y el nuevo renacer actual en el postoperatorio de la microcirugía plástica reconstructiva para prevenir el éxtasis venoso, así como en traumatología en el tratamiento de las artrosis. Dicha terapia se está aplicando en numerosos países, incluyendo España en donde su uso es una realidad en Hospitales y servicios muy concretos.

Palabras clave: Sanguijuela, Anélidos, Hirudo medicinalis, Hirudina, Parásitos, Sangría, Hirudíneas, Edemas, Cuidados, Enfermería, Artrosis.

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ABSTRACT

The use of leeches is a medical therapy which has been used since ancient civilizations until the first decades of the XXth century. It is an irreplaceable remedy to treat many types of illness, however, it fell into disuse due to the increasing confidence in scientific development and because it became considered old-fashioned, obsolete and valueless. The present paper tries to release the therapy with leeches, its peak in the ancient times, its later disuse and the recent reappearance in the post-operative of plastic microsurgical reconstruction in order to prevent the poisoning ecstasy and also in the degenerative osteoarthritis treatment. This therapy is being applied to numerous countries, Spain included, where it is being used at hospitals in particular medical services.

Key words: Leech, Annelid, Hirudo medicinalis, Hirudin, Parasites, Bloodletting, Ecstasy, Arthrosis, Nursing.

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Las sanguijuelas en la historia

Desde las antiguas civilizaciones, Egipto, Mesopotamia, Grecia y Roma Clásicas, las sanguijuelass se aplicaban en numerosas zonas del cuerpo de modo que “chupaban” la sangre en la creencia de que podrían curar numerosas enfermedades, creían que sacaban del cuerpo los vapores del demonio, en realidad era una forma de reducir hematomas, inflamaciones y tumefacciones.

Durante la Edad Media, los peregrinos que recorrían el Camino de Santiago realizaban paradas en su largo viaje con el fin de tomar baños de agua en ríos y charcas, en muchas ocasiones poblados de sanguijuelas, de este modo aliviaban los edemas ocasionados por tanto caminar. En aquel tiempo pensaban que el descanso era el que proporcionaba alivio, pero no sabían que estaban realizando con las sanguijuelas una prevención de la enfermedad tromboembólica, motivada por una sustancia producida en las glándulas salivales de la sanguijuela que no fue descubierta hasta 1884. Posteriormente en 1904, esta sustancia se denominó hirudina.¹ El tema es tratado por Pedro Gil Sostres, de la Universidad de la Laguna, en su monografía “la terapéutica evacuante particular”, basándose en escritos medievales, y se refiere a ventosas, escarificaciones, cauterios, y al tema que nos atañe: las sanguijuelas.²

En la Medicina Antigua, el concepto de evacuación era considerado de gran importancia en el proceso de curación, entendiendo la enfermedad dentro de la patología humoral, cuando se alteraban de alguna forma los cuatro humores: sangre, flema, bilis amarilla y bilis negra, según contemplaba Hipócrates, o sangre, cólera, flema y melancolía como alude Galeno, que pensaban eran integrantes en el organismo humano. En esa alteración de humores el médico procuraba ayudar a la acción sanadora de la naturaleza, que tiende a liberar del cuerpo productos de desecho, incidiendo directamente con los llamados evacuantes, que actuaban ayudando a eliminar el exceso de éstos en cualquier parte del cuerpo.

El evacuante considerado universal era la sangría o flebotomía terapéutica, y los evacuantes particulares todos los demás: ventosas, escarificaciones, y cauterios. Continuando con los datos recogidos por Pedro Gil en su monografía, las sanguijuelas eran consideradas el tercer evacuante hemático particular. Esta terapia con sanguijuelas procedía de la medicina ancestral y fue posteriormente incorporada a la medicina técnica en su bagaje terapéutico. En el galenismo medieval se recoge la doctrina que justifica con múltiples razones su uso. Para esta terapéutica evacuante el instrumento utilizado es un pequeño gusano, la sanguijuela, que estando presente en la mayoría de charcas, ríos y arroyos era de fácil obtención.

Las sanguijuelas actúan en el organismo extrayendo la sangre al exterior en las zonas del cuerpo en donde son aplicadas, de esta forma disminuían la tumefacción de una zona en particular, aunque si su aplicación era generalizada, la acción se ejercía en todo el organismo. Las diferencias fundamentales con los demás evacuantes la establecían en razón de la profundidad en que cada uno de ellos actuaba. Las ventosas secas actuaban superficialmente y consideraban que la sangre evacuada era más sutil y con menos espíritus, a continuación contemplaban las ventosas con escarificación, las sanguijuelas y la flebotomía. Pensaban que las sanguijuelas ejercían una acción profunda por el hecho de que al ser seres vivientes estaban dotados de una mayor cercanía a la sangre que se quería eliminar. Además afirmaban que la sangre evacuada por las sanguijuelas era más rica en espíritus y calor que la extraída con ventosas, aunque no tanto como la extraída con la flebotomía.

Siguiendo a Pedro Gil, en los textos medievales se precisa en numerosas ocasiones la forma de elegir las sanguijuelas. No todas eran válidas, debían cumplir una serie de condiciones. La primera es el lugar donde se crían, debían elegirse aquellas sanguijuelas que vivían en arroyos de agua clara con fondo de cantos evitando las zonas de barro, aguas turbias y de mal olor. Una de las señales que indicaban el lugar idóneo para la recogida era la presencia de numerosas ranas. Otro criterio de validez era la morfología del gusano que diferenciaba las sanguijuelas buenas de las venenosas, las buenas debían ser pequeñas y gráciles; en cuanto al color no hay unanimidad en los autores medievales, pero todos coinciden con los escritos de Avicena y refieren que el vientre ha de ser rojizo, tendiendo al color del hígado. En el color del dorso del animal hay discrepancias, unos opinan que debe ser verdoso con hileras amarillentas, otros que negro con hileras amarillas, según Avicena el dorso debe de ser verde claro con líneas amarillentas. De todas formas las sanguijuelas venenosas se reconocen por su tamaño, la cabeza y el cuerpo es más grande que las no venenosas.

En cuanto a la técnica de aplicación de las sanguijuelas, Avicena recomienda lavar la zona con una solución de nitrato de potasa, posteriormente deberá frotarse la zona fuertemente para que la sangre acuda y se abran los poros y a continuación aplicar la sanguijuela. Todos los autores medievales coinciden en que las sanguijuelas que se han de utilizar se mantendrán en un frasco de agua dulce en el que permanecerán en ayunas al menos un día antes y previo a su uso se les comprimirá el vientre para que expulsen su contenido además de limpiarlas con un paño para retirar la viscosidad.

Para facilitar la mordedura recomendaban aplicar un poco de sangre de cordero o ave, un poco de barro de donde proceden o pequeñas escarificaciones en la piel del enfermo. El animal se puede colocar bien con la mano o con ayuda de una caña, y una vez adherida se dejará que actúe en la zona hasta que esté bien llena de sangre y caiga. También está recogida en los textos medievales la forma de actuar para que se desprendan. En caso de que la sanguijuela no se desprenda por sí misma o bien se quiera interrumpir la succión se puede utilizar una crin de caballo y deslizarla sobre la piel hasta que el animal se desprenda. También es útil aplicar sobre la cabeza adherida ceniza, sal, vinagre o aloe. Los cuidados posteriores que se recogen en los textos medievales son lavar la zona con vino puro y miel. Algunos autores precisan que para finalizar la terapia se aplique una ventosa. Como lo más frecuente es que la zona siga sangrando se aplicarán remedios como la sangre de drago o las agallas quemadas para inhibir la hemorragia.²

En la España moderna los profesionales más característicos de la práctica empírica de la medicina, fueron los barberos sangradores y los sangradores flebotomianos. Su quehacer estuvo asociado a la vigencia de una técnica delegada de la medicina: la sangría, y aunque esta práctica tenía sus defensores y detractores en cuanto a su eficacia, los sangradores alcanzaron cierto reconocimiento social a pesar de su ambigua posición entre los profesionales titulados médicos y cirujanos y otros empíricos sin formación cuyos métodos lindaban con las supersticiones. El barbero sangrador era profesional independiente y estaba autorizado previo examen del protobarberiato a sajar, sacar dientes y muelas, sangrar, aplicar ventosas y sanguijuelas. En todo hospital importante formaban parte de la plantilla junto a médicos, enfermeros y boticarios.³

El llamado cazador de sanguijuelas es la persona que se dedica a recoger estos gusanos en charcas y arroyos, bien a mano o paseándose con las piernas descubiertas para recoger las adheridas a su piel para luego venderlas.⁴ Era un hecho la existencia de un mercado de sanguijuelas que proveían de estos anélidos a boticas, hospitales y profesionales para realizar la terapia.

 

Breve descripción física de la sanguijuela

La sanguijuela es un gusano perteneciente al grupo de los anélidos o anillados, y dentro de éste a la clase hirudíneas, dentro de los cuales la especie Hirudo medicinalis es la utilizada en medicina.⁵ La clasificación taxonómica de esta especie, la que se utiliza en medicina es: Reino Animalia, Subreino Metazoa, Phylum Annelida, Clase Clitellata, Subclase Hirudinea, Orden Arhynchobdellida, Familia Hirudinidae, Genus Hirudo, Especie Hirudo medicinalis.

Las sanguijuelas, animales invertebrados y hermafroditas, se caracterizan por presentar una enorme diversidad morfológica. Existen más de 600 especies diferentes, entre las que se incluyen terrestres, marinas y de agua dulce. Son ectoparásitos temporales, hematófogos de animales superiores y ocasionalmente del hombre.

Su distribución geográfica es amplia; H. medicinalis tiene una ubicación paleártica, es decir que, además de encontrarse en Europa, se ubica en Asia y el norte de África. En Europa se localiza desde el oeste y sur hasta las montañas Urales y en los países que bordean el noreste del Mediterráneo. Otras especies como Hirudo depressa abundan en bosques húmedos y lagunas cercanas a Santiago de Chile. Americobdella valdiviana (o liguay) sanguijuela gigante, habita los bosques húmedos del sur de Chile.⁶ La sanguijuela de la que vamos a tratar, la Hirudo medicinalis, tiene su hábitat natural en agua dulce. Posee un cuerpo aplanado dorsoventral formado por 34 segmentos y dos ventosas, una anterior en cuyo centro se abre la boca, y otra posterior. Dentro de la boca posee tres mandíbulas dentadas triangulares, armada con 100 dientes, que al adherirse a la piel del animal o de la persona, produce una incisión trirradial a través de la cual va chupando la sangre y llenando su aparato digestivo, compuesto de 11 bolsas laterales que se extienden de un extremo a otro de todo el cuerpo.⁷

Cuando está repleto de sangre, después de 15 a 30 minutos, y que su peso se ha multiplicado por diez, se desprende de su huésped e inicia su lento proceso digestivo, que puede durar meses. Este es el motivo por el que la sanguijuela tiene un ciclo de alimentación bastante largo, ya que suele alimentarse una vez cada 3-4 meses, incluso se ha llegado a describir hasta un ciclo de 6 meses.

El sistema nervioso central está compuesto de 32 ganglios, cada uno con alrededor de 400 neuronas. Lo más destacable del uso de la sanguijuela son los componentes presentes en su saliva y que son inoculadas en la herida que producen con su mordedura. Estos componentes son:

-Anticoagulante: la hirudina, descrita por Haycraft en 1884, es el anticoagulante natural más potente conocido, es un inhibidor específico de la trombina y potente inhibidor de la agregación plaquetaria. Es tal la potencia de esta sustancia, que actúa en el intestino de la sanguijuela impidiendo la coagulación de la sangre almacenada para su lento proceso digestivo. El efecto terapéutico se debe al sangrado continuo que tiene lugar una vez que la sanguijuela se desprende del huésped.

-Vasodilatador: produce que las venas cercanas al corte trirradial se dilaten y proporcionen a la sanguijuela un mejor caudal de sangre. Una sustancia similar a la histamina es la encargada de prolongar la hemorragia.

-Anestésico: la mordedura es indolora ya que la sanguijuela inocula un anestésico local para evitar que el huésped sienta la mordedura.

-Antimicrobiano: la hialuronidasa tiene efecto antibacteriano sobre Streptococcus sp ya que destruye el ácido hialurónico de la superficie de la bacteria. Favorece además el flujo de sangre y fluidos de las áreas afectadas porque facilita el rompimiento del ácido hialurónico, material de adhesión del tejido conectivo.⁶

-Enzimas proteolíticas: Liberadas éstas por la sanguijuela en el lecho de la herida, las cuales digieren el tejido necrótico que luego es injerido mediante los apéndices bucales. El desbridamiento por estas enzimas es químico y mecánico. En este proceso numerosos microorganismos son injeridos, digeridos y destruidos luego en el intestino de la sanguijuela.⁸

 

La terapia con sanguijuelas en la actualidad

Habiendo realizado una búsqueda bibliográfica (Cuiden, Dialnet, Google y Biblioteca de la Universidad del País Vasco Euskal Herriko Unibersitatea UPV/EHU) acerca de cuando se comenzó a reutilizar las sanguijuelas y el porqué de su uso, derivado del mayor conocimiento de las propiedades de la saliva del gusano, encontramos que dos cirujanos eslovenos describen su aplicación para prevenir la congestión venosa en los colgajos de piel trasplantados, publicada su experiencia en un artículo del British Journal of Plastic Surgery en 1960.

En la década de los años 70, un grupo de cirujanos franceses, pioneros en cirugía reconstructiva, demostraron su utilidad en la supervivencia de colgajos y en reimplantes digitales. Posteriormente en 1985, Joseph Upton, cirujano plástico de Harvard, utilizó las sanguijuelas en el reattachment (re-implante) de una oreja en un niño pequeño. Las orejas han sido muy difíciles de trasplantar con éxito debido a la coagulación de los vasos sanguíneos en minutos durante el procedimiento.⁹ En 1999 se solicitó con urgencia desde el Hospital Sotero del Río en Santiago de Chile, a través de los medios de comunicación, sanguijuelas para favorecer el reimplante al que fue sometido un niño de dos años, que sufrió la amputación de su brazo en una centrífuga.¹⁰

En el Congreso Europeo de Reumatología celebrado en Estocolmo el año 2002, I. G. Salikhov y sus colegas de la universidad médica estatal de Kazan presentaron sus hallazgos sobre la hirudoterapia para la tratar la osteoartritis y la artritis reumatoide. Esta fue aplicada entre una y cinco veces en cada paciente en la región muscular dolorida alrededor de la articulación. En todos los pacientes a los que habían realizado terapia con sanguijuelas la mejoría clínica fue satisfactoria con la desaparición o disminución del dolor y un menor grado de rigidez matutina. Además se halló un aumento en la capacidad de movimiento de las articulaciones.¹¹

En 2003 se publicó en la revista Española de Cirugía Oral y Maxilofacial el caso clínico de una mujer que se le reconstruyó la cavidad oral mediante colgajos nasogenianos invertidos para el labio superior y reconstrucción del labio inferior con injerto libre lateral del muslo. Dada la congestión del injerto en las horas posteriores a la intervención se aplicaron 7 sanguijuelas con un intervalo de 12 horas entre cada aplicación, obteniéndose una mejoría paulatina de la congestión venosa.¹²

El Hospital Continuum Centre for Healt and Healing de Nueva York fue el primero en aplicar la terapia con sanguijuelas contra la artritis degenerativa, que produce fuertes y constantes dolores a unos 20 millones de personas en ese país. Según un estudio publicado en 2003 la investigadora Arya Nielsen afirma que esta terapia reduce la rigidez de las articulaciones y calma el dolor de manera más efectiva que los antiinflamatorios tradicionales, al igual que se constató en el congreso de Reumatología de Estocolmo en 2002.¹³

Además de los usos anteriormente descritos, se indica su uso en heridas necróticas desbridantes no cicatrizantes de piel y tejidos blandos, incluyendo úlceras por presión. Como se ha indicado anteriormente realiza un efecto desbridante y estimula la proliferación celular ya que favorece la formación del tejido de granulación y epitelial.⁸

En España, actualmente su uso no está muy extendido, es el Hospital Universitario Juan XXIII de Tarragona uno de los pioneros, concretamente en el servicio de Cirugía Maxilofacial y en pacientes tratados con injertos microvascularizados.¹⁴

 

Infestación

Una de las complicaciones de las sanguijuelas es la parasitación externa o interna. La bibliografía hace referencia al caso de un niño de 6 años en que una sanguijuela se adhirió al orificio nasal izquierdo presentando un cuadro de epistaxis intermitente. La resolución se realiza mediante la extracción por vía nasal anterior de la sanguijuela, localizada en la faringe y el cavum nasal.¹⁵

Otro de los casos es el de una niña australiana que presentaba una hemorragia transvaginal importante. Tras la exploración se realizó la extracción de la sanguijuela con una pinza de anillos erróneamente al ser confundida por un aparente coágulo sanguíneo.¹⁶

Otro caso recogido es el de un varón que presentaba emisión de saliva con restos hemáticos y sensación de cuerpo extraño. Observándose en la exploración una imagen móvil, resultando ser una sanguijuela sin presentar complicaciones tras su extracción.¹⁷

Uno de los casos graves recogidos en la bibliografía es la infestación por sanguijuelas en laringe, llegando a presentar un grave deterioro físico.¹⁸

En todos los casos recogidos la infestación se ha provocado al bañarse en ríos o charcas y en ocasiones al ingerir agua contaminada por estos parásitos. Las complicaciones más graves son las anemias severas por hemorragia.

 

La cría de sanguijuelas en granjas

La mayor utilización de sanguijuelas fue a mediados del siglo XIX sobre todo en Francia e Inglaterra. De 1825 a 1840 fueron importadas más de 50 millones de sanguijuelas anualmente. Con el avance de la medicina científica su uso fue decayendo y a partir de la década de 1960 va resurgiendo nuevamente su uso.

A finales del siglo XIX poblaban los ríos y charcas millones de sanguijuelas hirudo medicinalis. Como consecuencia de la contaminación y destrucción de su hábitat fueron desapareciendo y en algunos países actualmente están protegidas. Hoy en día es necesario criarlas en granjas especializadas. La firma Francesa RICARIMPEX SAS es una de las empresas relevantes en la cría de sanguijuelas y lleva dedicada a esta labor desde hace 150 años, obteniendo autorización en el año 2004 de la FDA, agencia estadounidense para el control de medicamentos, que aprobó la comercialización de sanguijuelas, como el primer tratamiento médico con “dispositivo vivo”.⁸

 

Modos de utilización

Nos llama la atención los escasos datos bibliográficos acerca de la colocación y retirada de las sanguijuelas en sus diversas utilizaciones. Una de las autoras de este trabajo (Maria Pilar Manrique Sáez) prestó sus servicios como enfermera desde 1971 hasta 1985 en la Clínica de Especialidades Quirúrgicas San Antonio de San Sebastián (Guipúzcoa), trabajando con el Doctor Ignacio Ortiz de Urbina y de la Riva (1921-1985), médico especialista en Cirugía General, Traumatología y Quemados, que practicaba la terapéutica con sanguijuelas, especialmente en aquellas personas con grandes edemas en extremidades inferiores debido a insuficiencia venosa crónica. Los datos que siguen proceden de su testimonio oral.

Las sanguijuelas se conservaban en lugar fresco, en tarros de cristal cerrados por una compresa húmeda, ya que no pueden estar cerrados herméticamente. El tratamiento consistía en aplicar de 4 a 5 gusanos en cada miembro afectado repartidos en la zona. Las sanguijuelas se sacaban de un frasco donde se conservaban y se colocaban con ayuda de unas pinzas de disección en el punto elegido, sujetándolas con un vaso de vidrio boca abajo para evitar que se desplazasen y así mordiesen en el lugar idóneo. La piel debía estar limpia y sin sustancias antisépticas. En ocasiones en las que el gusano no mordía en el sitio adecuado se impregnaba la piel con agua azucarada para facilitar su mordedura.

La persona tratada permanecía tumbada hasta que la sanguijuela se llenaba de sangre y se desprendía por si sola. Si en alguna ocasión esto no ocurría se aplicaba agua salada en el punto de mordida. De esta manera la sanguijuela se desprendía con facilidad, no forzando su retirada arrancándola, ya que si alguna parte del animal queda en la herida, podría infectarse.

Las sanguijuelas eran para un solo uso y tras ser utilizadas se recogían para ser incineradas. De cada pequeña incisión que quedaba tras desprenderse el gusano manaba serosidad abundante durante horas, por lo que aplicaba un buen vendaje algodonado no compresivo hasta el día siguiente en que se revisaba el apósito y se volvía a cambiar. La zona edematosa en pocos días presentaba gran mejoría y en ninguna ocasión se constató infección por mordedura.

Según se recoge en la enciclopedia Wilkipedia, para la retirada de las sanguijuelas es válida la utilización del zumo de limón, alcohol, mentol, alcanfor, y otros productos irritantes que las hace desprenderse.⁴ El procedimiento de colocación y retirada así como los cuidados de enfermería que practican en el servicio de cuidados intensivos del Hospital Juan XXIII de Tarragona es similar a lo expuesto anteriormente y están desarrollando un protocolo de actuación para los profesionales de enfermería.¹⁴

 

Conclusiones

En el tercer milenio en que nos encontramos parece inverosímil que una terapia ancestral como el uso de sanguijuelas haya sido retomada para tratamientos específicos, comprobándose su efectividad. Nos ha llamado la atención que después de que han pasado cientos de años, la forma de utilización en la actualidad sea similar a la explicada en textos medievales.

Creemos que debería de contemplarse esta terapia dentro de los cuidados de enfermería y por tanto sería importante que el personal de enfermería anteponga los beneficios de la terapia a la repulsión que le pueda ocasionar la manipulación de las sanguijuelas y de esta manera poder preparar psicológicamente al paciente.

También sería interesante divulgar por medio de un protocolo la forma de empleo, los cuidados y las complicaciones que deben observarse con el fin de prestar cuidados de calidad.

 

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Dirección para correspondencia:
Susana Ortega Larrea.
Escuela Universitaria de Enfermería.
Universidad del País Vasco/Euskal Herriko Unibersitatea.
Paseo Doctor Beguiristain 105,
20014 Donostia-San Sebastián, España
susana.ortega@ehu.com

Manuscrito recibido el 13.05.2008
Manuscrito aceptado el 1.08.2008