ARTÍCULOS ESPECIALES

ORIGINALES

 

Implementación de las técnicas en los cuidados de Enfermería: Un reto para la práctica clínica

Implementation of the techniques in nursing care: A challenge for clinical practice

 

 

Fernando Talens Belén¹, Isabel Casabona Martínez²

¹Hospital General Universitario de Elche (Alicante), España.
²Departamento de Enfermería, Universidad de Alicante, España

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

En la práctica clínica el significado y la naturaleza de los cuidados de enfermería son eclipsados por las distintas técnicas y actividades que desarrolla la enfermera asistencial. El propósito del estudio es comprender el significado de los cuidados de enfermería por las enfermeras en la clínica. Conocer como ensamblan las técnicas y los cuidados de enfermería. Es un estudio de investigación cualitativa desde la metodología de la Teoría Fundamentada, con entrevistas semiestructuradas a enfermeras asistenciales sobre cuidados básicos en el ámbito hospitalario.
Resultados: entre las enfermeras persiste cierta ambigüedad conceptual en torno a los cuidados. La Interrelación personal, autonomía profesional y el juicio clínico constituyen el sello de identidad de los cuidados.
Conclusión: las técnicas y procedimientos que no estén integrados en los cuidados suponen una amenaza a los principios de la disciplina y profesión enfermera.

Palabras clave: Técnicas y cuidados de enfermería, Investigación cualitativa en Enfermería, Competencia profesional.

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ABSTRACT

In clinical practice the meaning and nature of nursing care are overshadowed by the various techniques and activities that the staff nurse. The purpose of this study is to understand the meaning of nursing care by nurses in the clinic. Know how to assemble the technical and nursing care. It is a qualitative research study of the methodology of grounded theory, semistructured interviews with care on primary care nurses in hospitals.
Results: among nurses conceptual ambiguity persists about care. The Interrelation staff, professional autonomy and clinical judgment are the hallmark of care.
Conclusion: the techniques and procedures are not integrated into care is an additional threat to the principles of discipline and nursing profession.

Key words: Technical and nursing care, Qualitative research in nursing expertise, Professional competence.

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Introducción

La disciplina enfermera tiene un profundo carácter de servicio social, en tanto su objeto antropológico de estudio es el ser humano.¹ Su sello de identidad como disciplina son los cuidados de enfermería en el ser humano, ligados a la satisfacción de sus necesidades aislada o colectivamente en el intervalo salud-enfermedad. Tales necesidades están sujetas a variabilidad interpretativa, según el contexto cultural y el momento histórico. Fuente de conocimientos de los cuidados, se pueden agrupar en dos sentidos: necesidades universales² y culturales. Sin embargo, en la práctica clínica el significado y la naturaleza de los cuidados de Enfermería son eclipsados por las distintas técnicas y actividades que desarrolla la enfermera asistencial.

Para comprender y dimensionar los cuidados de Enfermería precisa de análisis con perspectiva epistémica e histórica. El inicio de los cuidados se forjó como una actividad doméstica, carente de sistematización conceptual.³ Con la profesionalización de los cuidados, éstos estuvieron vinculados al género femenino y supeditados al estamento médico. En la actualidad persisten todavía problemas epistemológicos^3,4 no resueltos, centrados en una mayor clarificación en la definición, delimitación e identificación de los cuidados, que han conducido a la separación teórico-práctica de la Enfermería clínica asistencial.

Es en la década de 1970 cuando las principales referentes y teóricas de Enfermería dirigen sus esfuerzos a la consecución de una profesión articulada en torno a un cuerpo de conocimientos en los que basar la práctica enfermera, esto es, en la ciencia de enfermería.⁵ Hasta entonces las enfermeras fueron formadas e instruidas para estar cualificadas⁶ en la realización de actividades y técnicas, alejadas del conocimiento científico derivado de la investigación. Para el caso particular de la Enfermería española, ésta se desarrolla en una de sus dimensiones más visibles al amparo y subordinación del estamento médico. Las enfermeras fueron formadas en una concepción técnica⁷ y médica. Salvando excepciones, su función fue la de asistir al médico ejecutando sus prescripciones.

El saber enfermero es un conocimiento práctico. El cuidado es específico, individual y contextual.⁸ En la relación del mundo académico y asistencial de Enfermería ha imperado la racionalidad técnica,⁹ aplicar habilidades técnicas para la resolución de problemas instrumentales, basados en el conocimiento científico, pero con carencia de racionalidad práctica reflexiva. El juicio clínico⁹ experto deriva de una valoración global, cualitativa y holística.

El estudio tiene por objetivo comprender el significado e implicaciones de los cuidados de enfermería que le atribuyen las enfermeras asistenciales en su práctica clínica y, conocer cómo implementan las técnicas y actividades en los cuidados de enfermería.

 

Metodología

Este es un trabajo de campo enmarcado dentro de un estudio cualitativo, desde la perspectiva de la Teoría Fundamentada (TF) basada en el interaccionismo simbólico de Blumer.¹⁰ El cuidado de enfermería no es una identidad fija, por el contrario, es plural, construido dentro de un contexto,^11,12 que hay que entender, también, desde la perspectiva de sus actores,^12,13 enfermeras asistenciales. La visión holista¹⁴ del cuidado de enfermería, si bien, por ser invisible, dificulta el análisis de la práctica, al no reducirse a actos y procedimientos proporciona un desarrollo del conocimiento de enfermería, en tanto permite registrar y analizar las respuestas humanas y la toma de decisiones clínicas.

Participaron diez enfermeras asistenciales en el estudio. El criterio de inclusión fue que desarrollaran cuidados básicos de enfermería en unidades médico-quirúrgicas hospitalarias. Hombres y mujeres, con una experiencia profesional mayor de tres años. Los cuidados básicos han de entenderse como aquellas acciones/actividades generales y comunes que realizan las enfermeras sobre cualquier individuo que se encuentre ingresado en una unidad hospitalaria, con independencia del problema de salud que motivó su ingreso. Acciones para las que están capacitadas por sus conocimientos en Enfermería y legitimadas por su titulación en Enfermería.

Las enfermeras desarrollan su trabajo en tres hospitales de la provincia de Alicante, uno privado y dos públicos. La selección de las enfermeras fue intencionada¹⁵ y secuenciada, haciendo uso de la técnica de la bola de nieve.¹⁶ La titulación y formación de las enfermeras españolas es heterogénea. En las unidades hospitalarias cohabitan enfermeras con formación técnica (ATS), diplomadas universitarias y, actualmente, con la reforma educativa del plan de Bolonia (1999), enfermeras con máster y doctorado en Enfermería. En consecuencia, el criterio de muestreo teórico obedece a la búsqueda de las distintas realidades formativas de las enfermeras que permitiese una mayor comprensión de los cuidados desde sus diferentes perspectivas formativas. La búsqueda de incidentes, sucesos, por el método de análisis de comparación constante de los datos, con los que establecer las categorías¹⁶ en términos de variabilidad de propiedades y dimensiones hasta alcanzar la saturación.

Los datos fueron recolectados en diez entrevistas semiestructuradas con una duración media de 45 minutos recogidas en audio, transcritas y analizadas en base a los fundamentos de la TF. El análisis de los datos fue manual. Se prefirió este procedimiento a la utilización de programas informáticos,^17,18 al tratarse de un volumen reducido de datos y para disminuir el riesgo de fragmentar y descontextualizar la información.

Todos los participantes accedieron al estudio de forma voluntaria, dejando constancia por escrito en consentimiento informado. En él se especificó el grado de su participación como informantes, sin otro perjuicio o responsabilidad, garantizando la confidencialidad. El documento lo conforman dos copias, una fue entregada a los participantes.

Para garantizar el rigor del estudio verificamos la consecución de los objetivos planteados y se utilizaron criterios evaluativos como la credibilidad, la posibilidad de confirmación, significado en contexto, patrones recurrentes, saturación de los datos y la posibilidad de transferencia.¹⁹

 

Resultados

En principio, las enfermeras centraron los cuidados en torno a las actividades que realizan en su práctica clínica. Los clasificaron en función de si eran técnicos o no, en aspectos emocionales del paciente o no, directos o no, generales o específicos, circunscritos a una determinada patología, formales o informales, en función de quienes lo realizasen dependiendo de su complejidad. Tales técnicas constituían los cuidados de enfermería, fusionando la técnica o procedimiento con los propios cuidados: "la práctica asistencial sí son cuidados de enfermería, yo diría que sí. Toda acción enfermera son cuidados de enfermería" (E₄); referido a los cuidados y práctica asistencial, "legalmente prácticamente casi todo lo que se hace es enfermería, casi todo" (E₅).

Una segunda lectura de los datos arroja reflexiones y matices sobre los cuidados. Diferencias que establecen las técnicas y actividades como un ente diferenciado pero vinculado a los cuidados de enfermería: "Todo es práctica asistencial y depende de cómo definamos un cuidado de enfermería. Todo debería ser cuidado de enfermería en principio, ¿vale?, pero yo creo que no lo son, si voy a tomar una tensión lo que realizo es una técnica de enfermería, realmente eso no es un cuidado (...), el cuidado es mucho más global, es todo lo que voy a hacer, porque me voy a preocupar por un problema de salud que tú tienes, en este caso la hipertensión, y para ello, para analizar ese cuidado tengo que hacer diferentes técnicas, tomar la tensión, tengo que controlar y pedir una dieta sin sal, otras medidas, actividades para cuidarte, ¿vale?. Para cuidar esa necesidad que te falta, creo que el cuidado es mucho más amplio, la técnica es más específica y que puede haber diferentes técnicas dentro para un mismo cuidado, creo que lo definiría así." (E₈). "Yo diferencio los cuidados de las técnicas. Los cuidados, ¿de qué dependen?, hombre dependen de la persona a la que trates, cada persona tiene unos cuidados. No se puede generalizar, se deben centrar en cada persona (...) te voy a poner un ejemplo, para diferenciar un cuidado de una técnica. Un mismo paciente hay que sacarle sangre para hacerle una analítica, yo realizo una técnica sacándole la sangre, esa técnica la puede hacer cualquier persona, la técnica es una cosa aprendida, y cualquier persona la puede realizar, ¿qué es un cuidado? A esa misma persona, ver qué necesidades tiene, hablar con él y a esas necesidades aplicarle ese cuidado específico para ese paciente concreto" (E₆).

Tras el análisis de los datos de las enfermeras participantes, establecemos tres atributos o criterios que están presentes en las distintas técnicas y procedimientos que realizan las enfermeras para considerarlos parte integral de los cuidados, y no la mera ejecución mecánica de una técnica. La cual desprovista de la naturaleza de los cuidados de enfermería carece de autonomía disciplinar, como núcleo de la profesión de Enfermería. Estos atributos son: (1) Interrelación enfermera-paciente, (2) Autonomía y competencia profesional, y (3) Juicio clínico.

Interrelación enfermera-paciente. Refiere al contacto y actitud empática con los pacientes. Representa un cuidado invisible, intangible, separado de la técnica. Cuya acción se dirige a conocer y canalizar los problemas, inquietudes y necesidades del paciente: "El cuidado directo es el relacionado con el contacto con el paciente. Desde que llegamos por la mañana en el primer turno, estás con ellos, te cuentan cómo han pasado la noche, si la persona que estaba por la noche les ha incomodado, o no, o si les han tratado bien, todo eso te lo comunican. Quiero decir es un contacto. Para mí los cuidados lo son todo. Todo, es hasta el hablar con la persona, decirle ¿qué le pasa?, ¿qué se nota?, cuando te llaman, eso es cuidar. ¿Cómo puedo ayudarle?, ya no son sólo técnicas. Es que enfermería hace muchas técnicas cruentas. Ese cuidado, ese sentimiento, es que el cuidado lo es todo y eso solo lo hace enfermería" (E₁). "La auténtica enfermera es aquella que realiza esta parte invisible de la Enfermería, que supera la ejecución de técnicas y actividades de enfermería" (E₃); "componente natural es el trato con el paciente" (E₄).

Consideramos que esta interrelación enfermera-paciente, siendo un criterio necesario, no es suficiente. Dicha condición puede estar presente en una conversación trivial, o en el traslado de un documento al paciente como un consentimiento informado para la realización de una prueba médica (como relata posteriormente E₃), acción que realizan las enfermeras habitualmente y que no asumieron como propia por carecer de autonomía profesional. Lo que nos conduce al segundo criterio.

Autonomía y competencia profesional. Criterio necesario. Legitima la práctica enfermera, pero no suficiente por sí sólo. Actividades como tareas administrativas, burocráticas, encaminadas a la logística y el correcto funcionamiento de la institución, siendo reconocidas como prácticas legítimas en el ejercicio profesional, no son consideradas cuidados de enfermería (como relata E₂): "en un caso particular de la planta de Cirugía, el hecho de que firmen los consentimientos de las intervenciones quirúrgicas se dan casos que automáticamente el cirujano te dice: "pásaselo y que lo firme". Esto es tarea del cirujano, explicar la intervención quirúrgica, el propio cirujano. Pero para el cirujano, esto lo hace la enfermera y que me lo firme (...) eso por ejemplo, no son cuidados de enfermería. Mi trabajo es asegurarme que las pruebas están hechas y que todo está completo para la intervención quirúrgica" (E₃).

"La enfermera puede asumir tareas delegadas de cualquier otro profesional, enfermería en el momento que se responsabiliza de esa tarea, y las asume está aplicando un cuidado, o sea, yo tengo que asumir la retirada de un catéter epidural y eso es ya responsabilidad mía, eso ya requiere el cuidado de ese paciente desde que yo desarrollo la técnica, desde que llevo el carro para quitarle el catéter y ponerle un apósito oclusivo, ya estoy desarrollando mi cuidado, tengo que hacerlo de una manera, en mi mente ya está, voy a retirarlo así" (E₈).

"Los cuidados de enfermería a veces están sometidos a órdenes médicas, está claro (...), lo que no me gustaría es que enfermería quedara volviendo al técnico sanitario, en el que una técnica depurada podría hacerla cualquiera. La autonomía de enfermería es lo que no tendríamos que perder, no hay que perder esa humanidad que puede tener la enfermería y ese campo que es el paciente con su confort, si perdemos la humanidad cualquier técnico podría suplirte" (E₇).

Juicio clínico. Requiere de una formación específica en Enfermería que diferencia los cuidados profesionales de enfermería de los legos o no profesionales: "Un cuidado de enfermería podría ser la realización de una glucemia capilar en un paciente diabético, nosotros sabríamos determinar si el nivel de glucosa es adecuado, o no, y si precisa alguna actividad como la administración de insulina. Es obvio que cualquier persona también podría realizarse a sí mismo una glucemia, pero es posible que no sepan cómo interpretar los datos, por eso es un cuidado de enfermería. También enfermería realiza unos cuidados básicos como la higiene de los pacientes. Creo que la diferencia entre un cuidado básico, que podría realizar cualquier persona, y un cuidado de enfermería, es que en los de enfermería son necesarios unos conocimientos básicos para poder realizarlos. Gran parte de las actividades que realiza enfermería son cuidados pero también hay otras que son más de tipo administrativo: montar historias, gestionar un traslado de un paciente [pausa]. Para mí un cuidado de enfermería es aquel que trata de cubrir una necesidad que el paciente por sí mismo no puede cubrir, y para ello es necesario un proceso de formación con el fin de realizar correctamente ese cuidado, los cuidados básicos no precisarían de formación" (E₂).

En determinadas circunstancias y contextos, técnicas como la realización de una glucemia capilar, puede llevarse a cabo por legos o profesionales. En este último caso ocurre cuando el paciente por sí solo no puede asumirlo por limitaciones de la enfermedad o por desconocimiento para su ejecución, la enfermera, entonces, solventa la necesidad del paciente. Las técnicas requieren de un adiestramiento, una formación de instrumentación específica, en muchos casos, instruidos o entrenados en determinados procedimientos por las propias enfermeras. Lo cual difiere del aprendizaje profesional de las enfermeras, fundamentado en el conocimiento científico y el pensamiento crítico: "nosotros toda la acción que realizamos está basada en un componente teórico, existe una base teórico-práctica, sabemos por qué realizamos una acción y por qué no. Y esto difiere del cuidado informal. Respecto a otras actividades lo que realmente hace que un cuidado sea enfermero, para mí, es difícil, porque antiguamente, muchas técnicas que realizamos eran realizadas por médicos" (E₄).

"Porque en el momento que el paciente salga de la unidad de hospitalización, se vaya a casa, o bien tenga que seguirlo la unidad de hospitalización a domicilio, o una situación que precise estar encamado el paciente en su domicilio, la familia van a ser nuestros ayudantes, por así decirlo. Si hay una buena comunicación, si hay un intento de formación por parte de ese personal sanitario a esos familiares, conseguiremos que los cuidados que les estaba dando en el hospital sean proporcionados en la misma manera o en una calidad aceptable a ese paciente" (E₃).

 

Discusión

Las técnicas y actividades que conforman los distintos procedimientos que realizan las enfermeras en su función asistencial no solo representan el vehículo tangible de expresión de los cuidados de enfermería y su actividad profesional. Dotadas del sentir de la concepción enfermera constituyen parte integral de los propios cuidados. Pues la tecnología en sí es neutra, una herramienta que la enfermera en función de su formación y cultura le otorga prioridad y significado.²⁰

Tal ambigüedad tiene por origen la propia indefinición de los cuidados. Las referentes teóricas de Enfermería precursoras de las teorías y modelos de Enfermería no definieron los cuidados. Unas veces implícito en la propia definición de Enfermería, en otras, entendidos como las acciones o las actividades que realiza la enfermera.³ En oposición, Hernández Conesa et al., señalan que "las disciplinas consolidadas definen su objeto de estudio en función de unos conceptos que no incluyen ni la actividad que realizan ni los métodos que siguen para su aplicación práctica".³

La ambigüedad conceptual de los cuidados se acentúa en las enfermeras españolas, formadas en el paradigma positivista, focalizando los cuidados en la parte orgánica y biológica del paciente, amparados en la corriente biomédica.²¹ Dicha influencia tiene su reflejo en el pensamiento profesional asistencial, donde los cuidados han sido interpretados desde la vertiente más técnica, con un déficit de los cuidados emocionales, culturales y sociales.²²

Siles (1997) entiende por cuidados: "producto de la reflexión sobre las ideas, sentimientos, hechos y circunstancias (reflexión teórica, práctica y situacional) relacionadas con el proceso optimizador de las necesidades del ser humano que garantizan la integridad y la armonía de todas y cada una de las etapas que constituyen la vida humana".⁴

El ser humano constituye un ser biopsicosocial, espiritual y cultural²³ que requiere unos cuidados integrales desde una percepción holista para la satisfacción de sus necesidades. La dimensión cultural²⁴ es tratada en la Enfermería Transcultural de Leininger como en el Modelo de Purnell de Competencia Cultural.²⁵ En cuanto a la dimensión espiritual,²⁶ entendida como una filosofía de vida, incluye creencias, valores, identifica como necesidad el confort, la compañía o el consuelo, sin estar sujeta a una orientación religiosa específica. Es abordada por las teóricas de enfermería desde extremos opuestos, quienes no la contemplan, otras que lo tienen implícito en sus modelos o quienes lo priorizan en sus teorías.²⁷

La práctica clínica fragmenta la disciplina enfermera en una enfermería cuidadora, cuyo eje sustenta la esencia de los cuidados, frente a una enfermería tecnológica.²⁸ Situación enfatizada por reducir los cuidados de enfermería y la práctica clínica a la realización de actividades y técnicas, lo cual constituye una falacia, reduccionista y obsoleta de la disciplina enfermera superada por la complejidad del ser humano. En la práctica clínica la enfermera debe dirigir y orientar los cuidados hacia la persona, más que a la técnica.²⁹ Que la tecnología²³ represente el centro de los cuidados, es a causa también, del carácter invisible de éste. Todavía hoy, el significado y la naturaleza de los cuidados de enfermería son eclipsados por las distintas técnicas y procedimientos que desarrolla la enfermera asistencial.

 

Conclusiones

Entre las enfermeras asistenciales está presente una ambigüedad conceptual en torno al significado de los cuidados de Enfermería. Reducir la práctica clínica y asistencial a la mera ejecución de técnicas y actividades conduce a una percepción distorsionada de los cuidados de Enfermería, en plena oposición a su naturaleza holista.

La naturaleza de los cuidados de Enfermería ha de estar presente en todas las acciones, actividades y técnicas que la enfermera dirige al paciente, como marca de identidad enfermera. Integrar tales actividades y técnicas como ente constitutivo de los cuidados de Enfermería precisa de la existencia de interrelación enfermera-paciente, la cual permite establecer e identificar las necesidades de los pacientes en todas sus dimensiones, con el fin de contribuir a satisfacerlas. El juicio clínico, lo posibilitan conocimientos procedentes de la ciencia biomédica y de las humanidades, que permita el pensamiento y criterio reflexivo. Finalmente, tales acciones y técnicas han de ser autonomía y competencia profesional de la enfermera.

Supeditar la Enfermería a la mera ejecución de técnicas supone una amenaza para los propios fundamentos y principios de la profesión y disciplina enfermera. A día de hoy, técnicas realizadas recientemente por enfermeras, son realizadas legítimamente por otros estamentos profesionales. Para que una técnica sea autónoma de Enfermería y no pueda ser reclamada por otro estamento profesional ha de estar integrada en los cuidados de Enfermería.

 

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Dirección para correspondencia:
Fernando Talens Belén.
C/ Albacete 3-bloque 5-planta 5-puerta 6,
Los Arenales del Sol,
CP 03195 Elche, Alicante, España
fernandotalens@hotmail.com

Manuscrito recibido el 22.4.2012
Manuscrito aceptado el 14.7.2012