ARTÍCULOS ESPECIALES

REVISIONES

 

Desafíos y oportunidades de las situaciones de contacto cultural en el ámbito sanitario

Challenges and opportunities of cultural contact situations in the area of health care

 

 

Beatriz Rodríguez-Martín

Universidad de Castilla-La Mancha. Departamento de Enfermería, Fisioterapia y Terapia Ocupacional. Talavera de la Reina (Toledo), España

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

La coexistencia territorial de diferentes formas de entender el proceso de salud-enfermedad-atención es una oportunidad y un desafío para profesionales y gestores sanitarios. Aunque sabemos que las estrategias de Interculturalidad en Salud contribuyen a erradicar inequidades en salud, permiten la utilización efectiva de todas las instancias terapéuticas y promueven relaciones terapéuticas basadas en el entendimiento y el intercambio recíproco, su aplicación incorrecta no está exenta de efectos indeseados. Este estudio sintetiza y analiza experiencias previas con el objetivo de proporcionar herramientas que ayuden a alcanzar unos cuidados de calidad en situaciones de contacto cultural. La atención a la población culturalmente diversa requiere de la participación activa de todas las partes implicadas, la adecuación de las intervenciones, la formación continuada de los profesionales en competencia cultural, la integración efectiva de todas las instancias terapéuticas y el conocimiento y respeto hacia los valores, creencias y autonomía del "otro".

Palabras clave: Competencia Cultural, Interculturalidad en Salud, Atención de Enfermería.

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ABSTRACT

The territorial co-existence of different ways of understanding health-disease process is both a challenge and an opportunity for professionals and health-service managers. Although we know that intercultural health strategies contributing to stamp out health inequities, enable effective utilization of all levels of health care and promote therapeutic relationships based on mutual understanding and reciprocal exchange, its incorrect application is not without undesirable effects. This study summarized and analyzed previous experiences in order to provide the tools that help achieve high-quality care in cultural contact situations. The care of culturally diverse population requires the active participation of all interested stakeholders, to tailor interventions, the on-going training in cultural competence of health professionals, the effective integration of all levels of health care and knowledge and respect for others' values, beliefs and autonomy.

Key words: Cultural Competency, Intercultural Health, Nursing Care.

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Introducción

Vivimos en una sociedad globalizada donde es cada vez más frecuente que personas de diferente etnia y dispar bagaje social y cultural convivan en un mismo espacio,^1,2 siendo la multiculturalidad una evidente manifestación de esta globalidad. El ámbito sanitario no es ajeno a esta realidad. Así, en los últimos años la multiculturalidad es un hecho observable y un desafío para los gestores de los Servicios Sanitarios. En la atención de la salud, además de la coexistencia de personas de diversos países y etnias en los centros sanitarios, y consecuentemente con dispar bagaje sociocultural y concepciones sobre la salud y la enfermedad, encontramos la particularidad de la convivencia en una misma realidad temporal y territorial de diferentes instancias terapéuticas y asistenciales. Este fenómeno, denominado "pluralismo médico", está presente en casi todas las sociedades actuales, y por ende en el conjunto de alternativas terapéuticas que puede ofrecer cada comunidad.³

La multiculturalidad y la inmigración forman parte de un proceso social dinámico,^4,5 y como tal no deberían ser algo problemático. Además, sabemos que para superar la visión negativa de estas realidades es necesario ir más allá del enfoque de la multiculturalidad y desarrollar una visión de Interculturalidad en Salud, entendida como el conjunto de acciones dirigidas a conocer e incorporar la cultura del paciente en el proceso de atención.^6,7 En este sentido estudios previos muestran que la rigidez del modelo biomédico hegemónico solo ayuda a comprender la naturaleza biológica de la enfermedad obviando su componentes sociales y culturales,^3,8 aspectos clave en determinadas patologías como los síndromes de filiación cultural (susto, empacho o el mal de ojo),⁹ los trastornos de la imagen corporal, los "duelos migratorios"¹⁰ o el estrés. Además, no hay que olvidar el poder de la cultura para definir y tipificar las enfermedades de cada comunidad, otorgándolas de significación social y fomentando el desarrollo de contextos terapéuticos concretos.^11,12 Por lo tanto, es inexcusable valorar los posibles aspectos culturales antes de planificar y aplicar cuidados de enfermería,⁸ superando posturas etnocéntricas y respetando la autonomía e identidad personal del paciente.¹³

El reconocimiento de la importancia de la Interculturalidad en Salud no es algo nuevo. Las primeras referencias emergen a mediados del siglo XX tras ciertas experiencias de convivencia entre la biomedicina y la medicina de los pueblos originarios en América Latina. Pero no es hasta el siglo XXI cuando la Interculturalidad en Salud toma un nuevo impulso tras la Declaración de las Naciones Unidas sobre los Derechos de los Pueblos Indígenas^14,15 y la convergencia de otros hitos importantes tales como el reconocimiento de la UNESCO a ciertas medicinas originarias, como la Kallawaya,¹⁶ el desarrollo de políticas específicas en Salud Intercultural en países de América Latina o el inicio de Programas de Mediación Intercultural en centros sanitarios Europeos.¹⁷

A pesar de la importancia de las cuestiones socioculturales en el proceso de enfermar, el modelo biomédico continua siendo el paradigma predominante, erigiéndose la Medicina Basada en la Evidencia como el estandarte de la atención de calidad.¹⁸ Ante este escenario en el que se desarrolla la práctica asistencial contemporánea emergen dos cuestiones relevantes sobre las que reflexionaremos a continuación sintetizando y analizando las aportaciones de experiencias previas. En primer lugar ¿están los profesionales sanitarios preparados para afrontar con éxito las situaciones de contacto cultural?, y en segundo lugar ¿qué puede aportar la Interculturalidad en Salud a la mejora de la atención?

 

Los profesionales sanitarios y las situaciones de contacto cultural

Estudios previos muestran que la multiculturalidad en el ámbito sanitario suscita ciertas cuestiones que los sanitarios tienen que manejar en su práctica. Así, sabemos que gran parte de los profesionales conceptualizan las situaciones de contacto cultural como acontecimientos conflictivos, estresantes o peligrosos,^19,20 siendo la principal causa de estas percepciones negativas el desconocimiento del "otro".²⁰ Otros motivos apuntados son la deficiente formación en aspectos culturales, la posición hegemónica de la biomedicina en la sociedad occidental^7,21 o la falta de adaptación de los sistemas sanitarios a los vertiginosos cambios sociales.

Como en el resto de situaciones de contacto cultural, los profesionales sanitarios pueden desplegar diversas estrategias de afrontamiento. Así, el personal sanitario puede adoptar una postura defensiva ante el diferente, no en vano el tradicional enfoque biomédico del proceso salud-enfermedad-atención y la relación de asimetría entre profesional y el paciente fomentan esta reacción defensiva.⁷ Además, siguiendo la línea paternalista de la biomedicina, los profesionales pueden desarrollar una mirada compasiva, con el objetivo de guiar, ayudar y proteger al "otro" como si fuera un niño.^2,15,20 Así mismo, la persona diferente puede ser percibida como alguien no solo enfermo, sino además sospechoso de traer patologías erradicadas y posiblemente contagiosas, a pesar de que estudios epidemiológicos confirman que los inmigrantes habitualmente contraen enfermedades propias del lugar al que migran o derivadas sus condiciones sociales y laborales.^2,20 Finalmente, los profesionales sanitarios pueden etiquetar al diferente como alguien que no respeta las normas establecidas, no utiliza adecuadamente los servicios sanitarios o quiere utilizar recursos que no le pertenecen.²⁰ Estos afrontamientos "miopes" de las situaciones de contacto cultural evocan una postura defensiva, fruto del desconocimiento o de la incomprensión hacia lo desconocido. El afrontamiento positivo de las situaciones de contacto cultural precisa del acercamiento al diferente y del conocimiento y tolerancia de otras realidades, ya que solo tras una experiencia de contacto dejamos de ver al "otro" como un extraño y de problematizarle.²⁰

Por otra parte, estas visiones estereotipadas pueden ser utilizadas por profesionales sanitarios y gestores para justificar ciertas actuaciones en lugar de analizar los verdaderos motivos de la inadecuada utilización de los servicios sanitarios, como pueden ser el desconocimiento de la lógica que impera en estos escenarios -cuestiones burocráticas y administrativas-, la falta de adaptación de la información sanitaria o el desequilibrio entre los servicios ofertados y las necesidades específicas de estos colectivos.^4,19,22,23 Por ende, es necesario que profesionales sanitarios y decisores políticos tengan en cuenta la influencia de los factores biológicos, psicológicos, sociales y culturales y desplieguen una mirada holística hacia el proceso de salud-enfermedad-atención.¹⁹

En relación a los aspectos formativos, existe un interés creciente por la incorporación de materias como la diversidad cultural en el currículo básico de los egresados en Enfermería, pero su enseñanza no suele ser transversal, a pesar de ser considerado el mejor modo de aprendizaje de la Interculturalidad en Salud.²⁴ Asimismo, el adiestramiento en competencia cultural debe formar parte del todo el continuum formativo del personal sanitario, ya que estudios previos muestran que la formación y la actualización continua son esenciales para unos cuidados culturalmente competentes.^3,25-27 Además, sabemos que la mejora de las habilidades comunicativas de los profesionales se relaciona con el fomento de la creación de espacios de diálogo, el intercambio efectivo entre culturas, la potenciación de los autocuidados, el respeto a la autonomía y la participación activa de todas las partes implicadas.^1,13

 

Aportaciones de la interculturalidad a la atención de la salud

El derecho al disfrute del más alto nivel de salud es universal y esencial en el ser humano,^28,30 y como tal no es posible ningún tipo de restricción por motivos culturales o relativos al lugar de procedencia. Igualmente se ha reconocido que la salvaguarda de los derechos fundamentales debe ir a la par de la preservación de la diversidad.²⁹ En este sentido la Interculturalidad en Salud contribuye a la erradicación de las inequidades en el acceso a los servicios sanitarios,¹⁷ fomentando que todas las personas alcancen una salud de calidad en igualdad de oportunidades.^17,30 Además, en los grupos étnicos más vulnerables el enfoque de la Interculturalidad en Salud permite la utilización y la distribución justa de todas las instancias terapéuticas disponibles en cada comunidad, así como la preservación de su sabiduría y riqueza.³¹ De hecho, documentos como la Declaración de las Naciones Unidas sobre los derechos de los pueblos indígenas (artículo 24) reconocen que las personas de pueblos originarios tienen derecho de acceso, sin discriminación alguna, a todos los Servicios de Salud.¹⁴ Además, la protección de la diversidad cultural ha sido contemplada como un valor inseparable del respeto a la persona.²³

Experiencias previas muestran que la Interculturalidad en Salud es una oportunidad para el enriquecimiento mutuo y una estrategia ineludible para alcanzar una atención sanitaria equitativa y de calidad que combata las relaciones asimétricas y discriminadoras.^28,30,32 Además, la interculturalidad promueve que profesionales y usuarios de culturas dispares, desarrollen nuevas relaciones basadas en el entendimiento recíproco,³³ en las que el intercambio bidireccional, la interacción positiva y el enriquecimiento mutuo sean la base de la relación terapéutica. Por lo tanto, la aplicación de estrategias que fomenten la Interculturalidad en Salud debería incluirse en los estándares de evaluación de la calidad de los centros sanitarios.

 

Incorporación del enfoque intercultural en la práctica sanitaria, pedagogías de las experiencias previas

La coexistencia territorial de diversos modos de entender el proceso de salud-enfermedad-atención es un fenómeno creciente en todo el mundo que debe ser considerado por los decisores políticos y los profesionales para el diseño e implementación actuaciones en el ámbito de la salud.³ De hecho, investigaciones previas muestran que los programas sanitarios que han obviado este enfoque intercultural han terminado fracasando al no tener en cuenta cuestiones culturalmente sensibles como la lengua, la alimentación, la relación profesional-paciente o la construcción sociocultural del cuerpo y del proceso de salud-enfermedad-atención.^17,19,20,34 Por lo tanto, si queremos trabajar eficientemente con minorías étnicas e inmigrantes, es necesario desplegar una visión de salud intercultural.

La Interculturalidad en Salud no es "occidentalizar" las medicinas tradicionales o viceversa,¹⁷ sino el trabajo al unísono de todos los recursos sanitarios disponibles en un territorio con el objetivo de alcanzar el máximo nivel de salud posible de la población. A pesar de la importancia de la Interculturalidad en Salud, su aplicación debe realizarse meticulosamente, ya que una mala estrategia de aplicación de intervenciones basadas en la interculturalidad puede acarrear más efectos indeseados que beneficios. En este sentido, sabemos que uno de los riesgos de una Interculturalidad en Salud mal aplicada es convertir estas intervenciones en rarezas llamativas o incluso particularidades atractivas para el recreo de los participantes.³⁵ Otro uso indeseable es utilizar la Interculturalidad en Salud para encubrir situaciones de Inequidad en Salud o camuflar intereses económicos.¹⁷ Estudios previos nos recuerdan que solo mediante la participación activa de todos los actores implicados podemos evitar estos peligros.¹⁷

Por otra parte, sabemos que una de las claves del éxito de los Programas de Salud Intercultural es adaptar los objetivos de las intervenciones a las necesidades reales de los participantes, continuando con la línea de empoderamiento de la población.³⁰ Así se evitarán posibles desequilibrios entre la oferta realizada por los sanitarios y las demandas reales de población,²⁰ permitiendo además la adaptación de los servicios sanitarios a la diversidad cultural existente en cada comunidad. Otro aspecto necesario es fomentar el diálogo entre todas las partes implicadas, lo que ayudará a salvar el recelo o la desconfianza surgida tras malas experiencias previas. En este sentido, sabemos que la formación en competencia cultural de los profesionales sanitarios, entendida como la integración compleja de conocimientos, actitudes y habilidades que aumenten la comunicación entre culturas diferentes y las interacciones efectivas con los otros,³⁶ es condición necesaria para poder llevar a cabo una atención personalizada y una comunicación efectiva con personas de diferente cultura. Además, se ha demostrado que la capacitación en competencia cultural del personal sanitario ayuda a evitar situaciones de inequidad en salud.³⁷ Sin embargo, a pesar de la importancia de la instrucción del personal sanitario en estas competencias, estudios previos muestran que gran parte de los profesionales sanitarios no han recibido durante su formación pregrado las competencias y habilidades básicas para trabajar con personas de diferente cultura, convirtiéndose en muchos casos en una elección personal de formación de postgrado.^15,17

Existen diversas experiencias basadas en la aplicación del enfoque de Interculturalidad en Salud que intentan mejorar las condiciones de acceso a los servicios sanitarios y optimizar la salud de los grupos étnicos minoritarios. La mayoría de estas iniciativas se han desarrollado en países de América Latina. No obstante, en los últimos años comienzan a emerger en Europa ciertas iniciativas entre las que destaca la Declaración de Ámsterdam, que aboga por la valoración de la diversidad cultural aceptando la igualdad de derechos y las necesidades específicas de cada grupo cultural, y que fue el germen del proyecto Hospitales Amigos del Inmigrante implantado ya en muchos países europeos.³⁸

Por otra parte observamos que, tanto en Europa como en gran parte de los países anglosajones, existe un porcentaje creciente de personas que recurren a las medicinas alternativas al modelo biomédico, las llamadas medicinas alternativas y complementarias (homeopatía, osteopatía, acupuntura, reiki, herbolaria, etc.), para tratar sus dolencias.³ Además, existe un interés creciente en los profesionales sanitarios por la formación en terapias alternativas al modelo convencional y la búsqueda de vías de integración con la biomedicina.³⁹ A esto hay que unir la paulatina tendencia de los gestores sanitarios en pro de integrar estas alternativas terapéuticas en los sistemas sanitarios públicos con la finalidad de alcanzar la universalización del derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud.²⁹

Otro aspecto reseñable en los países occidentales, especialmente antes de la crisis económica, es la incorporación en los centros sanitarios de la figura del mediador intercultural que ejerce de nexo entre las minorías étnicas y el sistema sanitario^40,41 con el objetivo de superar los obstáculos lingüísticos o culturales y mejorar la equidad y el acceso a los recursos.⁸

En cuanto a las experiencias basadas en la Interculturalidad en Salud realizadas en América Latina, es reseñable la puesta en marcha de Hospitales Sustentables Interculturales en países como México, Chile, Bolivia, Colombia o Ecuador. Estos nuevos espacios diseñados para romper con la rigidez normativa de los hospitales tradicionales, atienden a cada persona según sus propias necesidades y conceptualizaciones sobre la salud y la enfermedad,⁴² integrando en un mismo espacio los recursos sanitarios propios de la biomedicina y los modelos de atención médica mayoritarios en cada ámbito cultural (homeopatía, acupuntura, osteopatía, herbolaria medicinal o los especialistas en sanación locales).

Entre los centros hospitalarios latinoamericanos que siguen esta línea estratégica de adecuación cultural de los servicios de salud públicos, destacan el Hospital de Nazareth en Antioquía (Colombia) que integra medicina tradicional wayuu y biomedina, el Hospital Juan XXIII de Munaypata (Bolivia) donde médicos tradicionales (Yatiris) y especialistas de la biomedicina trabajan de forma conjunta y coordinada permitiendo transferir eficientemente a pacientes de una instancia terapéutica a otra, o el Hospital Nueva Imperial (Chile) y el Hospital de Cañete (Chile), que no solo integran dentro su plantilla a especialistas médicos mapuches, sino que además han adaptado la dieta de los pacientes ingresados para respetar sus costumbres alimentarias.⁴³ Del análisis de estas experiencias se deduce que el éxito de estos centros radica no solo en integrar en un mismo espacio a diferentes especialistas en salud, sino además en su interés constante por conciliar sus instalaciones, mobiliario o cuestiones hosteleras, como la dieta, a las costumbres de los grupos étnicos que atienden.⁴⁴

La importancia de adaptar los centros antes de implementar intervenciones interculturales ha sido respaldada además por otros estudios. Así, se ha señalado la conveniencia de que los espacios interculturales incorporen elementos arquitectónicos, servicios sanitarios y formas de atención que eviten las barreras culturales y faciliten el acceso y el fortalecimiento de la salud de todos los usuarios.^8,42 Además, sabemos que para conseguir este objetivo son necesarias las siguientes premisas. En primer lugar, es esencial que los pueblos originarios participen en el diseño y gestión de estos nuevos espacios,^42,45 así será posible un enriquecimiento intercultural efectivo y la adecuación de los servicios sanitarios (por ejemplo la atención intercultural al parto) y hosteleros (alimentación, mobiliario, lugar de descanso, etc.) a las necesidades de cada comunidad. Por otra parte, la participación y corresponsabilidad de todas las partes inplicadas, permitirá superar la idea de "folklorización médica" asociada erróneamente a la interculturalidad.¹⁷ Asimismo, el respeto y la convicción de legitimidad de todos los profesionales que desarrollan su labor en estos espacios es una condición necesaria para el trabajo coordinado de todas las instancias terapéuticas.⁴⁶ Por otra parte, es indispensable la formación específica en competencia cultural de todo el personal que trabaja en estos centros, ya que sabemos que el conocimiento del "otro" y la capacitación en habilidades culturales evita situaciones de desencuentro y choque entre culturas.^8,42 Además los profesionales sanitarios deben mejorar sus competencias comunicativas con el objetivo de desarrollar una comunicación bidireccional y efectiva. No en vano la comunicación unidireccional y asimétrica y la actitud paternalista de los profesionales sanitarios han sido apuntadas como barreras de la aplicación de la Interculturalidad en Salud.⁴⁷

 

Conclusiones

A pesar del interés creciente por la Interculturalidad en Salud, su aplicación continúa sin estar regulada en gran parte de los países en los que la biomedicina es el modelo hegemónico de asistencia sanitaria.

Aunque no cabe duda que la Interculturalidad en Salud ayuda a combatir las situaciones de inequidad en salud y es una herramienta útil para mejorar la calidad de la atención, su aplicación incorrecta no está exenta de efectos no deseados. En este sentido la revisión y análisis de las experiencias previas, la formación de los profesionales sanitarios en competencia cultural, la participación activa de todos los actores implicados, la adecuación de las intervenciones, la integración efectiva de las diferentes instancias terapéuticas, así como el conocimiento, tolerancia y respeto hacia los valores, creencias y autonomía "del otro" son aspectos esenciales que tienen que ser considerados por profesionales y decisores políticos a la hora de diseñar estrategias de Interculturalidad en Salud y afrontar con éxito la atención a población culturalmente diversa.

 

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Dirección para correspondencia:
Beatriz Rodríguez-Martín.
Facultad de Terapia Ocupacional, Logopedia y Enfermería.
Universidad de Castilla-La Mancha.
Avd. Real Fábrica de Sedas s/n,
45600 Talavera de la Reina (Toledo), España.
Beatriz.RMartin@uclm.es

Manuscrito recibido el 16.7.2014
Manuscrito aceptado el 28.8.2014