Introducción

La Hipertermia Maligna (HM) es un síndrome hipermetabólico, que se presenta en pacientes genéticamente susceptibles, tras la exposición a un fármaco anestésico desencadenante. Esto provoca una liberación excesiva de calcio del retículo sarcoplásmico del músculo esquelético. Al aumentar el calcio intracelular, aumentan el consumo de oxígeno, el metabolismo celular, la producción de calor y el contenido intracelular de ácido, produciendo una rigidez muscular mantenida y degranulación celular. Todo ello desencadena además hiperpotasemia, arritmias y aumento de los niveles de mioglobina en plasma.¹ La presentación clínica abarca desde una respuesta normal tras la inducción anestésica hasta desencadenar una parada cardiorrespiratoria.²

La aparición de este síndrome durante la cirugía es una situación de emergencia y requiere un tratamiento preciso con asistencia inmediata. Esto ha llevado a algunos investigadores a plantear cuestiones sobre el nivel de conocimiento que el personal de enfermería tiene sobre esta patología.³ Por todo ello, nos proponemos responder a la pregunta: ¿estamos las enfermeras preparadas para atender a un paciente con una crisis de HM?

La incidencia de HM varía entre países, presumiblemente debido a las diferencias genéticas en la población y sobre todo a la variabilidad en la notificación de eventos relacionados con la HM. La incidencia exacta no se conoce. En España, el Instituto de Salud Carlos III estima una incidencia de 1/14.000 actos anestésicos en niños y 1/40.000 en adultos.⁴ En los 8 hospitales de referencia del Servicio de Salud del Principado de Asturias (SESPA), uno por cada área sanitaria, hay un total de 71 quirófanos en funcionamiento. Estos centros tuvieron una actividad de 60.826 intervenciones quirúrgicas anuales según los últimos datos oficiales publicados.⁵ Durante el periodo 2016-2018 se detectaron 6 casos de HM en Asturias.⁶

En algunas ocasiones, no siempre, el primer síntoma de la HM puede ser la presencia de un espasmo de la musculatura masetera después de la administración de succinilcolina. Este signo es considerado por numerosos autores como un signo de sospecha o pródromo de la HM.¹

El cuadro hipermetabólico desencadenado por la excesiva liberación de calcio provoca un consumo elevado de oxígeno. La excesiva liberación de calcio mantiene la contracción muscular, lo cual puede inducir rigidez muscular acentuada provocando rabdomiolisis, que a su vez incrementa los niveles séricos de potasio, causantes, junto a la estimulación simpática, de arritmias cardíacas. Aunque este síndrome se denomina hipertermia maligna, la elevación de la temperatura suele ser un signo tardío, pero de presentación espectacular, con incrementos de 1-2ºC cada 5 minutos hasta alcanzar valores incluso de 46ºC. Las complicaciones tardías de la HM incluyen edema pulmonar, edema cerebral con convulsiones, ceguera, parálisis o coma, insuficiencia renal aguda y coagulación intravascular diseminada².

A pesar de su correcto diagnóstico y tratamiento, la HM es un síndrome muy grave. La mortalidad se ha reducido desde el 80% en la década de los 60 a un 1% en la actualidad,⁷ debido fundamentalmente al empleo habitual de la capnografía, que permite un diagnóstico precoz.⁴

El personal de enfermería debe ser consciente de que existe una correlación directa entre la gravedad de un episodio de HM y la disponibilidad del tratamiento. Por lo tanto, cualquier retraso en el reconocimiento precoz y el tratamiento inicial de un paciente con HM puede empeorar el pronóstico y la morbilidad del paciente.³ Considerando la importancia para la seguridad del paciente, la participación y la contribución de las enfermeras que trabajan en los quirófanos durante la atención de pacientes en crisis de HM, el objetivo de este estudio fue evaluar el conocimiento de la HM entre los profesionales de enfermería de quirófano.

Metodología

Se realizó un estudio descriptivo transversal sobre la Hipertermia Maligna con profesionales de enfermería de quirófano de los hospitales cabecera de área del SESPA, que aceptaron voluntariamente participar en el mismo. A partir del contacto (personal, telefónico o por correo electrónico) con los responsables de los hospitales cabecera de área SESPA, se estimó una población de 350 enfermeras en los quirófanos de dichos centros. Se consideró una muestra de 164 sujetos para estimar, con una confianza del 95% y una precisió de +/- 0.25 unidades, la media poblacional de los valores sobre conocimientos en HM. Para ello, y en base a estudios similares se previó una desviación estándar (DE) de 2 unidades.³

Una vez aprobado el proyecto de investigación por el Comité de Bioética del Principado de Asturias, así como de las Gerencias y Comités de investigación de los diferentes centros participantes, se invitó a participar en el estudio a todas las enfermeras de quirófano de los bloques quirúrgicos de los hospitales mencionados. La recolección de datos se realizó en los meses de junio de 2018 a marzo de 2019, utilizando una hoja de registro específicamente diseñada para el estudio y el Cuestionario Sousa-Cunhab de Conocimiento de los profesionales de enfermería sobre Hipertermia Maligna (QCEHM),³ a su vez basado en las prácticas recomendadas por la Association of periOperative Registered Nurses (AORN).⁸ El cuestionario QCEHM comprende una evaluación teórica con diez preguntas y tres posibles respuestas para cada pregunta, solo una de ellas correcta. El QCEHM abarca cuestiones sobre el conocimiento de la definición de la patología, el diagnóstico y el tratamiento, efectos secundarios de la medicación, existencia de un protocolo para asistir la crisis, los recursos para registrar la ocurrencia y los profesionales que trabajan durante la crisis del HM. Se asigna un punto por cada respuesta correcta. Las puntuaciones totales corresponden a la suma de todas las respuestas correctas, siendo la valoración máxima 10 puntos. Se precisa un valor igual o superior a 7 en el cuestionario para considerar adecuado el conocimiento de un ítem del mismo.³

El instrumento fue distribuido entre aquellos profesionales que aceptaron participar voluntariamente. Estos cumplimentaron el formulario de forma individual, dentro de su jornada laboral, y se lo entregaron, al finalizarlo, a los coordinadores de la investigación (uno por cada hospital). Se garantizó el anonimato en los cuestionarios y en la información obtenida.

Se recogieron las siguientes variables de interés para el estudio: Disponibilidad de un protocolo oficial para la asistencia en la HM; Experiencia en quirófano; Haber recibido formación en HM; Experiencia en situaciones de HM; Puntuación total, así como en cada pregunta, del cuestionario QCEHM.

Los datos obtenidos se informatizaron en una base de datos. Se realizó un análisis descriptivo de los mismos, expresando como porcentajes las variables cualitativas, y como media ± DE las variables cuantitativas.

El análisis estadístico se realizó con el programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) en su versión 23. Para comprobar si las variables se distribuyeron normalmente, se utilizaron las pruebas de Kolmogorov-Smirnoff y Shapiro-Wilk. La Prueba de homogeneidad de varianzas se realizó con el estadístico de Levene. En el análisis bivariante se han utilizado como estadísticos de contraste los coeficientes de correlación de Pearson, de Spearman y de Mathews (Phi) así como las pruebas de Wilcoxon-Mann-Whitney y exacta de Fisher. Todos los cálculos estadísticos se realizaron con dos colas, la significación estadística se estableció con un valor de (p)<0,05. Los intervalos de confianza se presentan con un nivel de confianza del 95%.

Resultados

En los hospitales invitados a participar en el estudio se recogieron un total de 169 formularios cumplimentados por enfermeras de quirófano (ver Tabla 1). El 51,5% de los encuestados trabaja en turno fijo de mañanas y el 48,5% restante lo hace en turno rotatorio. En la muestra incluida participaron enfermeras con gran variabilidad de experiencia en quirófano (ver Tabla 2).

El 88,3% de los participantes manifestó no haber recibido formación específica sobre la HM, y entre los que sí la recibieron, solo una pequeña parte (menos del 10%) fueron formados durante el último año. Solo 3 enfermeras (1,78%) manifestaron haber asistido alguna vez a un episodio de HM. La puntuación total de los cuestionarios alcanzó un promedio de 4,8 (±2,18) puntos sobre 10 totales, mientras que los conocimientos sobre la HM en cada área del cuestionario oscilaron entre el 24,3% y el 71,6% de aciertos (ver Tabla 3).

El disponer de un protocolo para la asistencia de episodios de HM se relacionó de forma significativa con un conocimiento adecuado sobre esta patología. Así, el 80% de los que disponían de protocolo obtuvieron una puntuación igual o superior a 7 en el cuestionario QCEHM, frente al 21,4% de los que no lo tenían. El coeficiente Phi de correlación presentó un valor de 0,34 para esta asociación, con un valor (p) 0,00.

A su vez, la media en el cuestionario QCEHM de los sujetos que disponían de un protocolo fue de 7,9 puntos (±1,96), mientras que la de los que carecían del mismo fue de 4,63 (±2,05). Esta diferencia de 3,27 puntos entre ambos valores fue estadísticamente significativa, con un valor (p) de 0,00; IC [4,58 - 1,94] y un tamaño del efecto grande (g de Hedges= 1,59). Estas diferencias se mantuvieron en todos los ítems, siendo significativas para las cuestiones 4, 6, 7 y 9, las relativas al tratamiento, disponibilidad de Dantroleno, disponibilidad de protocolo y la notificación de HM a centros de vigilancia (ver Tabla 4).

No se observaron diferencias en relación a los años de experiencia, formación o asistencia a una HM, entre los que manifestaron disponer de un protocolo y los que no. Tampoco se halló relación entre la puntuación total en los cuestionarios y los años de experiencia, de formación en HM o de asistencia a la HM. No hubo diferencias significativas, en relación con el tipo de turno o la formación en HM, entre ambos grupos. Se hallaron diferencias estadísticamente significativas en las puntuaciones finales entre los que habían asistido alguna vez a un episodio de HM (8,50±2,12) y los que no (4,69±2,11) con un valor (p) 0,03; IC [0,83- 6,78] y un tamaño del efecto grande (g de Hedges= 1,80) (ver Tabla 5).

Discusión

Los valores hallados en relación con los años de experiencia en quirófano de los sujetos de este estudio son similares a los reportados por otros investigadores tanto locales como foráneos y reflejan una heterogeneidad de enfermeras con diferentes grados de experiencia, con menor presencia de la de aquellas con muchos años de trabajo en quirófano.³,⁹,¹⁰ Este valor puede ser debido, bien a que constituyen una minoría dentro de estas plantillas de profesionales, bien a que sean más reacias a participar en este tipo de estudios donde se valoran los conocimientos. No se ha encontrado información con la que comparar los datos obtenidos sobre formación y asistencia en episodios de HM.

El hecho de que solo una pequeña minoría (12%) de las enfermeras de quirófano haya recibido formación sobre HM, no llegando al 2% las que la han recibido en el último año, pone de relieve la escasa importancia que los planes formativos de estos centros de trabajo otorgan a este tipo de patología. Esto pudiera deberse a que destinen sus esfuerzos formativos a problemas con mayor incidencia o que dejen a voluntad del personal el formarse por su cuenta en determinadas áreas de conocimiento/habilidades.

A este respecto hemos de señalar que apenas un 1% de las enfermeras han asistido alguna vez un episodio de HM, lo que podría reforzar este planteamiento por parte de los equipos directivos.

Hemos hallado que el nivel de conocimientos sobre HM es insuficiente, pudiendo considerar adecuado solamente el conocimiento de la definición del problema y el de los profesionales implicados. El resto de cuestiones han presentado un nivel de conocimientos inadecuado.

En esta investigación los sujetos participantes evidenciaron unos conocimientos inferiores a los reportados por otros investigadores, que hallaron mejores puntuaciones tanto a nivel global como en los diferentes ítems del cuestionario.³,¹⁰ Hemos encontrado otros estudios, con resultados difíciles de comparar por usar cuestionarios diferentes, que presentan valores más elevados en algunas cuestiones y menores en otras.^{11 12}-¹³ Estas diferencias reportadas por otros estudios podrían ser atribuidas a una mejor formación y entrenamiento en simulación de episodios de HM así como a la disponibilidad de protocolos para las enfermeras.³,¹⁰

En nuestro estudio hemos determinado que únicamente se conocen de modo adecuado campos como la definición teórica o los profesionales implicados en la asistencia a la HM. Así, se ignoran aspectos fundamentales como las precauciones en pacientes con diagnóstico previo o lo efectos secundarios del tratamiento. Resulta especialmente significativa la pobre respuesta en relación a las manifestaciones iniciales, que permiten identificar de forma precoz y prestar una rápida asistencia en las crisis de HM.

Otro hallazgo interesante ha sido la incorrecta identificación de tener disponible un protocolo para la asistencia en la HM. Esto puede llevar a una falsa y peligrosa sensación de seguridad, en más del 75% de los sujetos participantes, que carecen del mismo sin saberlo. Los participantes desconocen, en su mayoría, la disponibilidad de Dantroleno en el centro de trabajo. Del mismo modo ignoran mayoritariamente que un episodio de HM deba notificarse al centro de vigilancia. Estos resultados pudieran ser debidos a que las enfermeras den mayor importancia a aspectos de asistencia que a los de gestión de esta patología. Parece apoyar este planteamiento el que los mejores resultados, al margen de los citados al inicio, se hayan obtenido sobre el tratamiento o los desencadenantes de la HM, si bien no llegan al nivel mínimo para ser considerados como adecuados.

Los resultados obtenidos parecen fundamentar la necesidad de que los profesionales tengan un protocolo disponible para casos de HM, recomendación sugerida por diversas instituciones e investigadores.¹,^{14 15}-¹⁶ Nuestro estudio podría avalar esta propuesta, pues se ha hallado una relación significativa entre disponibilidad de un protocolo de HM y unos conocimientos adecuados sobre la misma y su manejo. A su vez los valores de conocimientos sobre HM aparecen independientes respecto a los años de experiencia en quirófano o la formación en HM, encontrándose únicamente relación significativa respecto a la asistencia a episodios de HM. Estos hallazgos podrían sugerir concentrar los esfuerzos en formación basada en simulación y aprendizaje basado en problemas, además de la implementación de protocolos, específicos para HM, lo que concuerda con lo reportado por otros investigadores.¹³,¹⁴,^{17 18}-¹⁹

No se puede descartar que la asociación hallada en nuestro estudio, entre disponibilidad de un protocolo para el manejo de la HM y el grado de conocimiento sobre la misma, se deba en realidad a que un mayor interés o conocimientos sobre este síndrome hayan predispuesto al personal a elaborar e implementar un protocolo. Nosotros no podemos interpretar la causalidad a partir de un tipo de investigación como el aquí planteado, aunque los resultados podrían sugerir que es la presencia y puesta en marcha del protocolo la que otorga mayores conocimientos sobre la HM, sobre todo porque un protocolo facilita una asistencia más organizada y racional, además de ser una fuente de consulta y refuerzo de conocimientos. Sin embargo, harían falta nuevos estudios que confirmen la hipótesis aquí apuntada.

Entre las limitaciones del presente estudio podríamos considerar el sesgo de voluntariedad. Esto podría haber influido en una menor participación del personal que considere que sus conocimientos sobre HM son insuficientes o peores que los del resto, que sí aceptaron ser incluidos en el estudio. Para su control se recalcó la conveniencia de que todo el personal participara para tener unos valores lo más parecidos a la realidad. También se indicó que los objetivos no contemplaban la medición individual, sino grupal, de todo el personal. De igual modo, en la presentación del estudio a los participantes se les explicó que debían ser honestos en sus respuestas pues responder en función de lo que hubieran registrado sus compañeros desvirtuaba los resultados.

Tampoco se puede descartar el que los participantes empleasen herramientas de apoyo para responder a diversas preguntas del cuestionario, puesto que no se hizo una vigilancia exhaustiva para evitar ayudas mediante teléfonos móviles o Internet. No parece, en base a los pobres resultados encontrados, que esta situación se haya producido. Aún así, se resaltó que esta investigación no consistía en ninguna clase de examen o prueba que pudiera fomentar estas conductas. Como ya se indicó previamente, se insistió en la honestidad en las respuestas.

Conclusiones

Esta investigación puede servir para identificar áreas de mejora en los equipos quirúrgicos con el objeto de prestar una asistencia y cuidados de mayor calidad a los usuarios. Así, los resultados del presente estudio muestran que los profesionales de enfermería de quirófano de los hospitales cabecera de área de salud del SESPA presentan unos inadecuados niveles de conocimiento sobre la HM y su manejo.

Es necesaria una mejora en la preparación de las enfermeras para atender a un paciente en crisis de HM o con riesgo de presentarla. Existe una necesidad de formación e implementación de protocolos o guías de actuación para la HM, adaptados a las condiciones de cada centro.