Diagnóstico y plan de tratamiento

en cirugía ortognática

Rodríguez-Recio, Oliver* 
Vicente-Rodríguez, Juan Carlos de** 
Llorente-Pendás, Santiago***

* Cirujano Maxilofacial. Odontólogo. Práctica privada en Langreo (Asturias). 

** Cirujano Maxilofacial. Profesor titular vinculado. Servicio de Cirugía 
Oral y Maxilofacial del Hospital Central de Asturias. Facultad de Medicina, 
Clínica Universitaria de Odontología de la Universidad de Oviedo. 

*** Cirujano Maxilofacial. Profesor asociado. Servicio de Cirugía Oral 
y Maxilofacial del Hospital Central de Asturias. Facultad de Medicina, 
Clínica Universitaria de Odontología de la Universidad de Oviedo. 

 

Diagnosis and Treatment Planning in Orthognatic Surgery

Resumen: La cirugía ortognática es una práctica cada vez más extendida y que, en el momento actual, no se aplica exclusivamente en deformidades dentofaciales extremadamente severas. Debido a sus implicaciones tanto estéticas como funcionales, los pacientes aceptan cada vez con más frecuencia someterse a este tipo de tratamientos. El objetivo de este trabajo consiste en mostrar al odontólogo general algunos de los aspectos concernientes al manejo que realiza el cirujano con respecto al diagnóstico y plan de tratamiento de este tipo de deformidades. 

Palabras clave: Cirugía ortognática, Deformidades dentofaciales. 

Abstract: Nowadays, orthognatic surgery is a widely spread practice which is applied, whenever indicated, to not only severe, but also mild facial deformities. Because of its aesthetic and functional implications, our patients now accept more easily this kind of surgical treatment. The goal of this article is to show to general dentists how the surgeon manages the diagnosis and treatment planning of these deformities. 

Key words: Orthognatic surgery, Dentofacial deformities. 

Correspondencia 
Oliver Rodríguez Recio. 
Clínica Rodríguez-Recio. 
Plaza Setsa, 2-Bajo. 
La Felguera - Langreo. 
33930 ASTURIAS. 
E-mail: clinicarr@telefonica.net 

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        Fecha recepción: 14-10-2002        Fecha última revisión: 18-11-2002        Fecha aceptación: 3-12-2002 

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BIBLID [1138-123X (2002)7:6; noviembre-diciembre 573-696] 

Rodríguez-Recio O, Vicente-Rodríguez JC de, Llorente-Pendás S. Diagnóstico y plan de tratamiento en cirugía ortognática. RCOE 2002;7(6):629-641. 

 

Introducción

La cirugía ortognática se encarga de corregir las alteraciones del componente esquelético de las deformidades dentofaciales. Lo ideal sería no tener que recurrir a la cirugía y que éstas hubiesen sido resueltas por medios ortopédicos, pero, por no haber comenzado el tratamiento a una edad suficientemente temprana o porque la deformidad era de una magnitud demasiado grande, esto no siempre es posible. 

El aumento progresivo del nivel cultural y socioeconómico de nuestra sociedad explica el hecho de que cada vez se utilicen con más frecuencia una serie de tratamientos que antes sólo se aplicaban a un reducido grupo de personas; así, los tratamientos de ortodoncia se están generalizando hoy en día. La cirugía ortognática, de un modo similar, se está «socializando» y la población general comienza a conocer su existencia y a aceptar su aplicación normalizada (en los casos en que está indicada): está dejando de ser un tratamiento superespecializado para casos muy extremos. 

El diagnóstico precoz llevaría a una terapia funcional-ortopédica que orientase el crecimiento óseo facial de una forma adecuada. El diagnóstico más tardío condiciona la toma de decisiones por parte del ortodoncista, y sobretodo por parte del paciente, sobre si se va a realizar un «camuflaje» ortodóncico o una corrección de las bases esqueléticas para conseguir una adecuada colocación dentaria. Según se elija la primera o la segunda opción, los movimientos dentarios a realizar desde el primer momento serán en sentidos opuestos. Por ello, el odontólogo general debe tener conocimientos básicos sobre la forma de manejar a este tipo de pacientes para orientarlos desde un principio en la toma de decisión de someterse a un tratamiento quirúrgico para su deformidad facial o no. 

Proceso tripartito 

El resultado final de un proceso tan largo y complejo depende fundamentalmente del establecimiento de un apropiado plan de tratamiento. Para ello la comunicación ortodoncista-cirujano maxilofacial debe ser muy fluida y la toma de decisiones sobre el «planning» a realizar debe ser conjunta. 

La secuencia ortodoncia-cirugía-ortodoncia se llevará a cabo en la inmensa mayoría de los casos. La ortodoncia prequirúrgica tiene la función de conseguir una correcta colocación de los dientes respecto a sus bases esqueléticas, regularizando la forma y la anchura de los arcos dentarios. Al final de esta fase, los modelos «en mano» deberían ocluir, mientras que «en boca» encajarían peor que antes de comenzar el tratamiento. En este momento el paciente debe ser remitido al cirujano maxilofacial para la realización del tratamiento quirúrgico. 

La planificación quirúrgica de los casos de cirugía ortognática ha variado considerablemente en los últimos años. Desde un criterio absolutamente funcionalista donde primaba la consecución de una correcta relación del maxilar superior y la mandíbula basándonos exclusivamente en las cefalometrías clásicas (Steiner, Ricketts, etc.), hasta el planteamiento actual donde prima tanto la función como la estética. 

Una serie de autores como William Arnett¹, han impulsado recientemente este cambio y nos han aportado una serie de herramientas (nuevas cefalometrías) para poder valorar: 1) si la posición inicial de los tejidos blandos es la adecuada o no, 2) dónde deberían estar las partes blandas para conseguir una buena estética² y 3) predicción prequirúrgica: qué magnitud de variación en los tejidos blandos se producirá como resultado de las modificaciones de las bases esqueléticas sobre las que se sustentan^3**,4,5. Además nos dirían en qué sentido y magnitud se deberían corregir esos parámetros estéticos para conseguir buenos resultados. 

Es siempre el paciente, y no el médico, quien determina si el resultado ha sido bueno o malo. Existen algunos test para evaluar prequirúrgicamente las expectativas y la motivación del paciente⁶. 

¿Cómo juzga el paciente el resultado? Según tres criterios fundamentales: 1) aspecto de los seis dientes anterosuperiores; 2) la cara (exposición dentaria y de encía en reposo y en sonrisa, respectivamente; tensión en la barbilla al sellado labial, ángulo mentocervical, ángulo nasolabial, etc.); 3) la persistencia o no de síntomas sobre sus articulaciones témporomandibulares. El paciente no aceptará de ninguna manera la presencia de nueva sintomatología que no estuviese presente antes del inicio del tratamiento. 

El cirujano maxilofacial retomará el caso cuando el ortodoncista haya concluido el tratamiento prequirúrgico. Ya habíamos comentado que éste consiste en la normalización de la posición dentaria respecto a sus bases esqueléticas. Cabe también señalar que la regularización del arco dentario, en ocasiones, no será posible realizarla con ortodoncia. En estos casos habrá que recurrir a segmentaciones del maxilar superior durante la cirugía. 

Antes del inicio del tratamiento ortodóncico ya tendría que haber sido comprobado que no existiesen contraindicaciones para la cirugía bajo anestesia general y se realizarían los tratamientos periodontal y/o conservador dentario que hubieran sido pertinentes. También sería recomendable haber realizado la extirpación de los cordales retenidos, al menos 3 meses antes de la intervención, sobre todo de los inferiores, si vamos a realizar una osteotomía sagital mandibular. 

Finalizada la ortodoncia prequirúrgica el cirujano debe realizar un nuevo diagnóstico o evaluación del estado actual, para poder establecer posteriormente un apropiado plan de tratamiento. Se realizará una historia clínica completa, incluyendo una orientada inspección facial: asimetrías, proporción de los tercios faciales superior, medio e inferior, proyección de la glabela, del reborde infraorbitario, de los pómulos, proyección nasal y del labio superior, grosor del labio superior, exposición de los incisivos superiores y del margen gingival en reposo y en sonrisa respectivamente, tejido blando a nivel del pogonion, tensión en el área mentoniana durante el sellado labial, etc. Todos estos parámetros «estéticos» tendrán más peso para establecer el plan de tratamiento que los valores cefalométricos clásicos. También debemos evaluar en este momento la orientación del plano oclusal utilizando un plano de Fox (en caso de discrepancia, nos interesa el plano oclusal que definen los dientes del maxilar superior). Asimismo inspeccionaremos la sobremordida y el resalte. 

Se realizará una nueva toma de modelos de estudio en yeso, ortopantomografía, telerradiografías lateral y frontal de cráneo. También se deben tomar registros fotográficos convencionales faciales y oclusales. 

Cefalometría 

Las cefalometrías clásicas (McNamara, Steiner, Ricketts, Ann-Arbor, Harvold, Jarabak, Roth, Downs, etc.) toman la base del cráneo como referencia para establecer y ponderar las relaciones esqueléticas y oclusales. Sin embargo, un perfil facial estéticamente satisfactorio es completamente independiente de sus relaciones con la base craneal. Una posición cefalométricamente correcta del maxilar y de la mandíbula respecto a la base del cráneo no tiene por qué dar lugar a un perfil facial armónico^3**,4. La corrección oclusal basada en las normas clásicas suele conducir a unos resultados faciales pobres. Arnett afirma que la planificación del perfil facial es primordial y debe condicionar la planificación de la rehabilitación oclusal, pero no a la inversa. El análisis cefalométrico de Arnett1 no utiliza como referencia el plano de Frankfurt ni el nasion-basion, sino que se basa en los conceptos de posición natural de la cabeza (NHP) y línea vertical verdadera (TVL). 

En nuestra práctica diaria utilizamos una combinación de mediciones clásicas y referencias puramente estéticas: (tabla 1) 

Plan de tratamiento 

Con los datos cefalométricos, los registros fotográficos y los modelos montados en un articulador semiajustable, se debe decidir la actitud a tomar quirúrgicamente. Ferre Cabrero7* define ocho factores determinantes del diagnóstico y condicionantes del plan de tratamiento, que aparecen marcados con un asterisco en la tabla 1. Nosotros también consideramos la inclinación del plano oclusal (en interpretación conjunta con el plano biespinal) y la exposición gingival en sonrisa entre estos puntos esenciales. 

Dentro del plan de tratamiento, a grandes rasgos, debemos decidir: 

- Si vamos a realizar una cirugía bimaxilar o monomaxilar. En la gran mayoría de los casos será necesario corregir la posición tanto del maxilar superior como de la mandíbula^8,9. 

- Si debemos segmentar el maxilar superior o no. En caso afirmativo, a qué nivel y en cuántos fragmentos. 

- Si vamos a avanzar, descender, ascender (impactar)¹⁰, anterorrotar (rotación horaria) o posterorrotar (rotación antihoraria) el maxilar superior. Estos movimientos estarán condicionados, principalmente, por la exposición de los incisivos superiores en reposo y en sonrisa, por la inclinación del plano oclusal y por el ángulo nasolabial. 

- Si se precisan injertos o prótesis malares. 

- Si se precisa o no mentoplastia^11,12. 

Además de estos factores, también realizamos en la misma intervención, cuando es necesario, la corrección del ángulo mentocervical (mediante liposucción) y del labio superior fino (mediante distintas técnicas de aumento). 

Cirugía de modelos. 
Confección de férulas quirúrgicas 

Los modelos de estudio se cortarán conforme a los dictados de nuestro plan de tratamiento. Comprobaremos que los resultados son los apetecidos; en caso contrario modificaremos el planteamiento inicial: de cirugía mono a bimaxilar, segmentación del maxilar superior, etc. 

Habitualmente precisaremos confeccionar dos férulas quirúrgicas para las intervenciones sobre ambos maxilares. Si sólo uno de ellos va a ser modificado, precisaremos exclusivamente una férula final. Éstas son férulas de acrílico transparente que serán utilizadas para conseguir una correcta relación intermaxilar durante el acto quirúrgico. En una cirugía bimaxilar convencional, precisaremos: 

- Férula intermedia: se utiliza en mitad de la intervención, para conseguir una correcta posición del maxilar superior en el espacio con respecto a la situación originaria de la mandíbula. 

- Férula final: coloca la mandíbula en la posición deseada con respecto al maxilar ya modificado y fijado con placas de osteosíntesis.

Intervención 

Se realiza conforme al plan de tratamiento. En primer lugar se marcan, pero no se completan, las osteotomías sagitales retromolares de la mandíbula (según la técnica de Obwegeser modificada por Dal Pont en 1959). Posteriormente se realiza la osteotomía del maxilar superior (Le Fort I) y se fija con placas de osteosíntesis en la posición que nos define la férula intermedia. En este momento, si es necesario, se colocan las prótesis malares y se fijan cada una con un tornillo de osteosíntesis. Se completan entonces las osteotomías mandibulares y se recoloca la mandíbula, según la férula final. 

La mandíbula se puede fijar de 3 maneras: con tres tornillos de osteosíntesis, con miniplacas o con un asa de alambre a cada lado. El optar por esta última opción conlleva la necesidad de mantener al paciente con la férula final durante 6 semanas (boca cerrada) tras la intervención quirúrgica. Hoy en día se prefiere la fijación rígida con placas y/o tornillos bicorticales^5,13. 

La mentoplastia se suele realizar antes de completar las osteotomías sagitales de rama mandibulares para no alterar la neoposición mandibular; pero, si la vamos a completar directamente con sierra, sin escoplos, podríamos hacerla al final para poder valorar mejor el resultado estético. 

Esta secuencia puede sufrir variaciones. Algunos cirujanos, como Arnett, comienzan colocando y fijando la mandíbula en su sitio; posteriormente coloca el maxilar en función de la mandíbula, a la que considera como pilar fundamental de todo el tratamiento. 

Ortodoncia postquirúrgica. 
Controles y prevención de las recidivas 

Durante los dos primeros meses los controles deben ser muy frecuentes. El manejo de los elásticos intermaxilares y el control de los hábitos del paciente debe ser muy estricto. 

El ortodoncista debe completar el alineamiento dentario y la oclusión apropiada, ahora que las bases esqueléticas están bien colocadas. Los controles a medio y largo plazo permitirán evaluar posibles recidivas tardías, así como repercusiones sobre la articulación témporomandibular. Los resultados estéticos sólo son valorables seis meses después de la intervención quirúrgica¹⁴. 

A continuación presentaremos tres casos clínicos en los que se ilustra el proceso comentado anteriormente. 

Caso clínico nº1 

Varón de 28 años de edad que acude a nuestra consulta por imposibilidad de cortar los alimentos con sus dientes incisivos. En la exploración se podía apreciar (figs. 1a-c): asimetría facial con desviación del mentón a la izquierda, mordida abierta anterior y mordida cruzada posterior bilateral, desviación de la línea media interincisiva mandibular 2 mm a la izquierda, línea de sonrisa muy baja, sin casi exposición de los incisivos anteriores en reposo y sin exposición gingival durante la sonrisa. El análisis cefalométrico, estético y de las partes blandas (tras la ortodoncia prequirúrgica) se detalla en la tabla 2. 

 

Establecido el diagnóstico (clase III dentoesquelética, mordida abierta anterior, desviación de la línea media mandibular 2 mm a la izquierda, hipoplasia maxilomalar y prognatismo mandibular), se conforma el plan de tratamiento y, tras la confección de las consiguientes férulas, se procede a realizar la intervención quirúrgica. 

El caso fue tratado mediante osteotomía sagital bilateral de ramas mandibulares ascendentes (fig. 2a) y osteotomía maxilar Le Fort I de avance (3 mm) y rotación horaria a expensas de impactación posterior de 2 mm), fijando los fragmentos con placas de osteosíntesis en la posición que nos definió la férula intermedia (fig. 2b). Se colocaron prótesis malares (Medpor), y se fijó cada una con un tornillo de osteosíntesis. La mandíbula fue posicionada finalmente según la férula definitiva. 

 

Posteriormente se realizó la ortodoncia postquirúrgica. La evolución postoperatoria fue muy favorable, observándose estabilidad de los satisfactorios resultados funcionales y estéticos conseguidos a lo largo del tiempo. 

Caso clínico nº2 

Mujer de 22 años de edad que acude a nuestra consulta por imposibilidad para cortar los alimentos con los dientes incisivos y por insatisfacción estética (hipermentonismo). En la exploración se podía apreciar (figs. 3a-d): asimetría facial con desviación del mentón hacia la derecha, prognatismo, clase III dentoesquelética con mordida abierta anterior y mordida cruzada posterior, estenosis transversal del maxilar superior, desviación de la línea media interincisiva mandibular 4 mm hacia la derecha y sonrisa gingival por hipercrecimiento vertical del maxilar superior e inversión de los planos oclusal y palatino con correcto sellado labial. El análisis cefalométrico, estético y de partes blandas (tras la ortodoncia prequirúrgica) se detalla en la tabla 3. 

 

Establecido el diagnóstico, se conforma el plan de tratamiento y, tras la confección de las consiguientes férulas (fig. 4a-e), se procede con la intervención quirúrgica. Ésta consistió en osteotomía sagital bilateral de ramas ascendentes mandibulares y Le Fort I modificado con una disyunción intermaxilar en la línea media (figs. 5a-b). Tratamos de conseguir un avance (3 mm), ascenso y anterorrotación del maxilar superior a expensas de impactación posterior (7 mm) y anterior (3 mm). La disyunción intermaxilar trata de corregir el colapso del maxilar superior (esto también se podría realizar mediante dos osteotomías paramediales, en lugar de una sola en la línea media). Se fijó el maxilar superior en la posición que nos definió la férula intermedia con placas de osteosíntesis (fig. 5c). Se posiciona finalmente el maxilar inferior, según la férula definitiva. 

 

La evolución postoperatoria fue favorable. A los 6 meses de la intervención la paciente presentó episodios de infecciones de repetición en la placa de osteosíntesis situada a nivel del arbotante maxilomalar izquierdo, que fue retirada bajo anestesia local. Se evidenció estabilidad de los satisfactorios resultados funcionales y estéticos conseguidos a lo largo del tiempo (fig. 6a-b). En ausencia de complicaciones como la mencionada, no retiramos el material de osteosíntesis. 

 

Caso clínico nº3 

Paciente de 38 años de edad que acude a nuestra consulta por presentar una deformidad facial con gran alteración estética y dificultades para la masticación. Es una paciente sana con microtia bilateral, de la que había sido intervenida quirúrgicamente en repetidas ocasiones. A la exploración se podía apreciar (figs. 7a-c, 8a-b): asimetría facial con desviación del mentón hacia la izquierda, hiperplasia maxilar con hipercrecimiento vertical, micrognatia, clase II dentoesquelética, patrón dólicofacial, síndrome de cara larga, desviación de la línea media interincisiva mandibular 3 mm a la izquierda, línea de sonrisa muy alta sin total exposición de los incisivos anterosuperiores en reposo y con 10 mm de exposición gingival durante la sonrisa. Asimismo se evidencia imposibilidad de restauración protésica de los sectores posteriores por la anatomía de sus maxilares (fig. 8c). El análisis cefalométrico, estético y de partes blandas (tras la ortodoncia prequirúrgica) se detalla en la tabla 4. 

 

Establecido el diagnóstico, se conforma el plan de tratamiento y, en función del mismo, se confeccionan las férulas quirúrgicas. Debido a que era una paciente parcialmente dentada con ausencia de grupos posteriores y colapso del espacio oclusal a este nivel, se fabricaron dos férulas en acrílico en combinación con férulas de Erich (figs. 9a-d). El manejo de las mismas es similar al que se realiza con las férulas de Gunning que se usan para el tratamiento de las fracturas faciales en pacientes totalmente desdentados. Diseñamos dos férulas, una para la arcada superior y otra para la inferior: 1) férula intermedia: completamente de acrílico, 2) doble férula final: de acrílico en combinación con férulas de Erich. Ambas férulas encajan entre sí para conseguir una buena relación intermaxilar y para crear un apropiado espacio protésico. 

 

La intervención quirúrgica consistió en osteotomía del maxilar tipo Le Fort I modificada con segmentación en cuatro partes: se realizaron divisiones en la línea media y distales a los caninos, impactación del maxilar superior (fig. 10a): 6 mm en la parte anterior y 4 mm en la posterior (rotación horaria), osteotomía sagital bilateral mandibular de avance (9 mm), corrigiendo la desviación de la línea media mandibular, mentoplastia de avance y miotomía de los músculos suprahioideos para prevenir las recidivas en avances mandibulares tan grandes. Tanto el maxilar superior como la mandíbula se estabilizaron mediante fijación rígida con placas de osteosíntesis (fig. 10b). 

 

No fue necesario realizar ortodoncia postquirúrgica. Sí necesitará rehabilitación protésica dentaria. La evolución postoperatoria fue favorable. La mejoría estética resultó muy considerable, pero, funcionalmente, no se consiguió recuperar tanto espacio protésico en los sectores posteriores como hubiese sido deseable. 

Conclusiones

Hoy se considera que el maxilar superior y la mandíbula en correcta oclusión forman una unidad que podemos situar en cualquier posición del espacio. Debemos escoger aquella que permita un perfil armónico y una estética apropiadas, independientemente de sus relaciones con la base del cráneo, tal y como se hacía cuando la planificación de los tratamientos se basaba exclusivamente en los dictados de las cefalometrías clásicas. 

Bibliografía recomendada 

Para profundizar en la lectura de este tema, el/los autor/es considera/an interesantes los artículos que aparecen señalados del siguiente modo: *de interés **de especial interés. 

1. Arnett GW, Jelic JS, Kim J, et al. Soft tissue cephalometric analysis: diagnosis and treatment planning of dentofacial deformity. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1999;116:239-53.          [ Links ]

2. Rosen HM. Facial skeletal expansion: treatment strategies and rationale. Plast Reconstr Surg 1992;89:798-808.          [ Links ]

3**. Arnett GW, Bergmann RT. Facial keys to orthodontic diagnosis and treatment planning. Part I. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1993;103:299-312.          [ Links ]
En el desarrollo de este artículo los autores pretenden un doble objetivo: presentar un análisis facial clínico organizado, y tratar de ponderar y predecir los cambios de los tejidos blandos asociados con los tratamientos ortodóncico-quirúrgicos de las maloclusiones. 

4. Arnett GW, Bergmann RT. Facial keys to orthodontic diagnosis and treatment planning. Part II. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1993;103:395-411.          [ Links ]

5. Ingervall B, Thuer U, Vuillemin T. Stability and effect on the soft tissue profile of mandibular setback with sagittal split osteotomy and rigid internal fixation. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg 1995;10:15-25.          [ Links ]

6. Arnett GW, Worley CM Jr. The treatment motivation survey: defining patient motivation for treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1999;115:233-8.          [ Links ]

7*. Ferre Cabrero F. Perfilometría para vd. y para mi. Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 1992;14:120-35.         [ Links ]
Tras repasar las referencias fundamentales dentarias, esqueléticas y de partes blandas de la cara vista de perfil, el autor comenta las medidas más importantes lineales, angulares o de proporción que nos ayudan a separar la normalidad de la anormalidad del perfil facial. Para facilitar la comunicación entre profesionales de distintas ramas, se concretan en ocho los parámetros que mejor perfilan un diagnóstico y condicionan el plan de tratamiento. 

8. Bottini DJ, Gasparini G, Vetrano S. Postsurgical modification of facial divergency in 40 patients with mandibular prognathism. Bull Group Int Rech Sci Stomatol Odontol 2000;42:38-51.          [ Links ]

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