Carcinoma escamoso oral

en pacientes trasplantados.

Estado actual de la cuestión

Junquera-Gutiérrez, Luis Manuel* 
Vicente-Rodríguez, Juan Carlos de*
Olay-García, Sonsoles**
López-Arranz Monje, Elena***

* Profesor Titular Vinculado de Cirugía Oral y Maxilofacial. Escuela 
de Estomatología. Hospital Central de Asturias. Universidad de Oviedo. 

** Estomatólogo. Colaboradora de Honor. Escuela de Estomatología. 
Universidad de Oviedo.

*** Profesora Asociada. Pacientes Especiales. Escuela de Estomatología. 
Universidad de Oviedo. 

 

Oral squamous carcinoma in solid organ transplant recipients. New perspectives.

Resumen: Los cánceres de cabeza y cuello representan el 15% de todos los tumores malignos en los pacientes trasplantados. La principal causa que justifica este incremento de incidencia con relación a la población general, es el significativo aumento de los cánceres de labio. En el presente trabajo se documentan dos casos de carcinoma epidermoide oral desarrollados en pacientes sometidos a un trasplante renal. Se realiza una revisión sobre la cuestión, definiendo aquellos aspectos de mayor trascendencia clínica para el odonto-estomatólogo. 

Palabras clave: Carcinoma escamoso oral, Neoplasias en trasplantados, Inmunosupresión. 

Abstract: The head and neck cancers represent 15% of all the malignant tumors in transplanted patients. The principal cause that justifies this incidence increase with relation to the general population is the increase in lip cancers. The present work documents two cases of oral squamous cell carcinoma developed in patient submitted to a renal transplant. A review on the issue is accomplished, defining the most transcendental clinic aspects for the dental medicine. 

Key words: Oral squamous cell carcinoma, Transplantation outcomes, Immunosuppression. 

Correspondencia 
Luis M. Junquera 
Universidad de Oviedo. Escuela de Estomatología 
Catedrático José Serrano s/n. 33006. Oviedo. España 
Junquera@sci.cpd.uniovi.es 

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        Fecha recepción: 01-07-2002        Fecha última revisión: 26-09-2002        Fecha aceptación: 17-10-2002 

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BIBLID [1138-123X (2002)7:6; noviembre-diciembre 573-696] 

Junquera-Gutiérrez LM, Vicente-Rodríguez JC de, Olay-García S, López-Arranz Monje E. Carcinoma escamoso oral en pacientes trasplantados. Estado actual de la cuestión. RCOE 2002;7(6):647-652. 

 

Introducción

Las neoplasias malignas de la cavidad oral, representan del 1% al 2% del total de cánceres en Europa Occidental¹ y superan el 40% de los mismos en la India². Más del 95% de los cánceres orales son carcinomas epidermoides o de células escamosas³. 

La incidencia del cáncer, en general, está sustancialmente incrementada en aquellos pacientes que fueron sometidos al trasplante de algún órgano. Este incremento se potencia con el paso del tiempo tras la realización del trasplante, hasta el punto que diversos trabajos en Australia y Nueva Zelanda señalan que a los 25-30 años del trasplante la incidencia del cáncer de piel se incrementa en un 75% y la de las neoplasias no cutáneas en un 33%, para este grupo de enfermos^4*,5. 

Los tumores de mayor incidencia (pulmón, próstata, mama) en la población general no suelen experimentar un incremento en la frecuencia de presentación en las personas receptoras de un trasplante. Por el contrario, los carcinomas epidermoides de la piel (tanto en individuos con o sin elevada exposición solar), así como las neoplasias estrechamente vinculadas con infecciones víricas (linfomas no Hodgkin, carcinomas de cuello uterino, sarcomas de Kaposi, etc.) si que experimentan un poderoso incremento en su frecuencia de presentación en los pacientes trasplantados^6,7. 

Los cánceres de cabeza y cuello representan el 15% de todos los tumores malignos en los pacientes trasplantados^8*. La principal causa que justifica este incremento de incidencia con relación a la población general, es el significativo aumento de los cánceres de labio. Con todo, excluyendo esta localización concreta, los cánceres de cabeza y cuello representarían como mínimo el 3,5% de todos los tumores malignos en un trasplantado, incidencia ligeramente superior a la observada en la población general, en algunos estudios^1,8*. Esófago y boca son dos localizaciones en las que se objetiva un mayor riesgo de malignización⁵. 

En el presente trabajo se documentan dos casos clínicos de pacientes trasplantados, portadores de un carcinoma oral, con el objetivo de definir las principales características de los tumores malignos intraorales en este tipo de enfermos, y enfatizar el papel del odonto-estomatólogo en su precoz diagnóstico. 

Casos Clínicos 

Caso nº 1 

Varón de raza blanca de 67 años remitido por su cirujano general ante la existencia de una tumoración en borde lateral derecho de la lengua, de tres meses de evolución. Siete años atrás, había recibido un trasplante renal izquierdo de cadáver, por insuficiencia renal, secundaria a glomerulonefritis crónica. Desde entonces recibía tratamiento inmunosupresor con azatioprina (100 mgr/día), ciclosporina (200 mgr/día) y prednisona (10 mgr/día). Entre otros antecedentes personales de interés destacaba la existencia de diabetes esteroidea insulino-dependiente, enfermedad coronaria de dos vasos con infarto agudo de miocardio inferior, vasculopatía periférica con claudicación intermitente en miembros inferiores, y hemorragia subaracnoidea un año antes del trasplante renal por aneurisma en la comunicante anterior. 

A la exploración oral se objetivó la existencia de una tumoración ulcerada con bordes evertidos que afectaba al borde lateral derecho de la lengua (fig. 1). No se palpaban adenopatías cervicales. Se practicó una biopsia incisional y una tomografía computarizada (TC) (fig. 2), confirmando el diagnóstico de sospecha clínico: carcinoma epidermoide pobremente diferenciado (T4N0M0). Se propuso al enfermo la realización de un vaciamiento cervical funcional y una hemiglosectomía derecha, rehusando la realización del tratamiento cervical, por lo que se coordinó la realización de un tratamiento complementario con radioterapia inmediato a la intervención. Antes de ella se procedió a disminuir los niveles de inmunosupresión (azatioprina, y ciclosporina: 100 mgr/día cada una, y prednisona: 10 mgr/día). El resultado del estudio de la pieza operatoria fue carcinoma epidermoide poco diferenciado de lengua, con bordes libres. El paciente recibió una semana de tratamiento complementario con radioterapia, rechazando proseguir con el mismo ante los efectos tóxicos que sufría. A los seis meses del tratamiento quirúrgico, presentó una recidiva loco-regional que lo llevó al exitus. 

 

Caso nº 2 

Varón de 69 años de edad remitido bajo la sospecha de parotiditis izquierda. El enfermo había recibido un trasplante renal derecho de cadáver 15 años atrás. Desde entonces estaba a tratamiento con azatioprina (25 mgr/día), ciclosporina (250 mgr/día) y prednisona (10 mgr/día). Fumador moderado (1/2 cajetilla/día), no tenía otros antecedentes personales de interés. 

A la exploración cervical se objetivaba la existencia de una masa dura y fija situada en la región yugular alta izquierda (independiente de la glándula parótida), que refería notar desde un mes antes de nuestra valoración (fig. 3). A la inspección oral se pudo constatar la existencia de una lesión ulcerada que afectaba al surco gingivo-lingual izquierdo y porción posterior del suelo de la boca de ese mismo lado. El paciente presentaba dolor a la masticación desde cuatro meses antes de acudir a nuestra consulta. Se practicó una biopsia incisional, TC, y punción aspiración con aguja fina de la masa cervical con el resultado de carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado y metástasis ganglionar por carcinoma epidermoide (T4N2aMx). Se realizó un vaciamiento cervical radical izquierdo, exéresis del tumor incluyendo hueso vecino y radioterapia complementaria postoperatoria. Al año de la intervención el paciente presentó una recidiva loco-regional incontrolable, falleciendo como consecuencia de su neoplasia oral. 

 

Discusión 

El desarrollo y generalización de los trasplantes de órganos ha introducido en la oncología humana un nuevo elemento de análisis. Preciado y cols^9** recogieron en su revisión sobre 5300 trasplantados, 34 casos de tumores malignos en cabeza y cuello, de los cuales 26 afectaban a las vías aereo-digestivas superiores. Comparando sus datos con la información proporcionada por el Instituto Nacional del Cáncer Americano³ para la población perteneciente al grupo etario 50-54 años, objetivaron un significativo aumento en la incidencia del cáncer de las vías aerodigestivas superiores en los pacientes trasplantados (0,49%), frente a la observada en la población general (0,0196%). 

En los últimos 20 años se han ido definiendo diversas características singulares de los tumores malignos en pacientes sometidos a trasplantes. 

En primer lugar se tiene constancia de que los tumores malignos cutá-neos, y los linfomas no-Hodgkin constituyen las entidades de mayor prevalencia¹⁰. Respecto a los primeros, resulta particularmente interesante, desde el punto de vista odonto-estomatológico, su manifestación como metástasis cervicales o parotídeas, y también el hecho de que el tipo histológico preponderante sea el carcinoma epidermoide, y no el basocelular como sucede en la población no trasplantada^9**. Clínicamente se caracterizan por su multifocalidad^11*. La principal repercusión sobre el territorio oral de esta situación es el incremento en la incidencia del cáncer labial. En la mayor parte de los casos se localizan en el labio inferior, afectando a pacientes de menor edad que la habitualmente común en este tipo de neoplasia¹². Harris y Penn^8*, sobre 25 casos, refirieron un tiempo medio entre la realización del trasplante y el desarrollo del cáncer labial de 5,3 años, así como la posible relación entre el desarrollo tumoral y la infección herpética. Para otros autores, junto a la inmunosupresión, el tabaco y la exposición solar constituyen dos factores importantes en la génesis tumoral, por lo que proponen una activa profilaxis sobre estos dos elementos en todo paciente trasplantado. 

Los linfomas no-Hodgkin se caracterizan por su precoz presentación tras el trasplante, su afectación extranodal multisistémica y su respuesta a la suspensión de ciclosporinas¹³. Es muy infrecuente que su primera manifestación clínica afecte a la cavidad oral. Sin embargo Oda y cols¹⁴ documentaron dos casos de linfomas en pacientes que habían recibido un trasplante cardiaco, cuya primera manifestación clínica fue una supuesta hiperplasia gingival. Las muestras tisulares de ambos casos eran positivas para el virus de Epstein-Barr. La ciclosporina es uno de los inmunosupresores comúnmente empleado en los pacientes portadores de un trasplante, asociándose su empleo con un frecuente desarrollo de hiperplasias gingivales; sin embargo también está descrita su asociación con procesos linfoproliferativos por lo que el odonto-estomatólogo deberá prestar especial vigilancia a los pacientes que, portadores de un trasplante, reciban este tipo de inmunosupresor. 

Otra cuestión a debatir es la posible diferencia entre el tipo de neoplasia desarrollada y el órgano trasplantado. Aunque se han descrito neoplasias malignas en la cabeza y el cuello, con independencia del órgano o tejido trasplantado (riñón, corazón, hígado, médula ósea)¹⁵, se admite en general que los portadores de un trasplante cardíaco tienen una mayor incidencia de linfomas, mientras que los receptores de riñones presentarán mayor incidencia de carcinomas cutáneos y orales. En cualquier caso el riesgo de padecer una neoplasia maligna, parece ser mayor en los trasplantados de corazón, justificándose esta observación por el régimen de inmunosupresión que reciben estos enfermos. 

Los carcinomas epidermoides orales en pacientes trasplantados tienden a localizarse en la lengua, pero pueden afectar a cualquier parte del territorio oro-faríngeo^9**. En muchos de los casos publicados se ha constatado mediante estudios moleculares la presencia de virus del papiloma humano (VPH 1; VPH16), clásicamente asociado con carcinomas epidermoides del tracto urogenital. También se han descrito casos de leucoplasia vellosa en pacientes portadores de un trasplante renal, con o sin infección por el virus de la inmunodeficiencia humana^16,17. El tiempo medio entre la realización del trasplante y el desarrollo del cáncer oral, descrito en la literatura, es de 8,4 años, pero puede presentarse a los dos años del trasplante^9**,17. Se admite que la edad media de estos enfermos suele ser menor que la de los pacientes con carcinoma epidermoide de la boca no portadores de ningún trasplante orgánico. Se han descrito casos en pacientes fumadores y no fumadores. Duboux y cols^18** en un estudio sobre 90 pacientes sometidos a trasplante hepático por cirrosis, refirieron que la incidencia de carcinomas orofaríngeos era significativamente mayor en aquellos pacientes que recibieron el trasplante por presentar cirrosis alcohólica, postulando que la asociación de inmunosupresión, alcohol y tabaco (antes y/o después del trasplante) aumenta las posibilidades de desarrollo de carcinomas epidermoides en el aparato digestivo. 

A pesar de los significativos avances observados en el diagnóstico y en el tratamiento multimodal del cáncer oral (cirugía, radioterapia y quimioterapia), los resultados del mismo permanecen desesperanzadoramente estables, con una supervivencia global del 43,5% a los 5 años¹⁹, y cifras inferiores al 40% para los estadios III y IV²⁰, índices situados entre los más bajos de los cánceres humanos. 

En los pacientes trasplantados que desarrollan un carcinoma epidermoide oral, el pronóstico es aún mucho más infausto, recogiéndose en la literatura porcentajes de supervivencia que no superan el 13% a los 5 años^9**,11**. Aunque en trabajos previos no parecía existir relación entre la dosis de los inmunosupresores y el pronóstico del paciente, recientemente se ha demostrado, con significación estadística, que una mayor dosis del inmunosupresor (corticoides, azatioprina, ciclosporina) se relaciona con un diagnóstico del tumor en estadios más avanzados, y con una menor supervivencia del enfermo^9**. 

Los dos casos documentados en el presente trabajo pueden considerarse paradigmáticos del desarrollo del carcinoma epidermoide oral en trasplantados. Los dos enfermos habían recibido un trasplante renal, y fueron diagnosticados en un estadio avanzado de su enfermedad. Aunque las dosis de inmunosupresores que ingerían no eran elevadas, presentaban un largo periodo de tiempo de administración. A pesar del tratamiento, y de la disminución en la dosis de inmunosupresores, los dos enfermos fallecieron por la enfermedad en un corto periodo de tiempo.

Bibliografía recomendada 

Para profundizar en la lectura de este tema, el/los autor/es considera/an interesantes los artículos que aparecen señalados del siguiente modo: *de interés **de especial interés. 

1. Blanchaert RH. Epidemiology of Oral Cancer. En: Ord RA, Blanchaert RH. Oral Cancer. Chicago: Quintessence books, 2000:3-8.          [ Links ]

2. Leung KW, Pedlar J, High AS. Decreasing p53 overexpression in sequential, recurrent, oral squamous cell carcinomas. Br J Oral Maxillofac Surg 1996;34:225-9.          [ Links ]

3. Muir C, Weiland L. Upper aerodigestive tract cancers. Cancer 1995;75:147-53.          [ Links ]

4.* Bouwes Bavinck JN, Hardie DR, Green A. The risk of skin cancer in renal transplant recipients in Queensland, Australia. A follow-up study. Transplantation 1996;5:715-21.          [ Links ]
Estudio retrospectivo sobre 1098 pacientes con trasplante renal en el que se determina la incidencia del carcinoma epidermoide cutáneo con el paso del tiempo: 7% al primer año, 45% a los 11 años del trasplante, y 70% a los 20 años. No encontraron una relación entre la medicación inmunosupresora empleada, y el riesgo de desarrollar un carcinoma cutáneo. 

5. Sheil AG. Development of malignancy following renal transplantation in Australia and New Zealand. Transplant Proc 1992;24:1275-9.          [ Links ]

6. Flattery MP. Incidence and treatment of cancer in transplant recipients. J Transpl Coord 1998;8:105-10.          [ Links ]

7. Penn I. Tumor after renal and cardiac transplantation. Hematol Oncol Clin North Am 1993;7:431-45.          [ Links ]

8*. Harris JP, Penn I. Immunosuppression and the development of malignancies of the upper airway and related structures. Laryngoscope 1981;91:520-8.          [ Links ]
Sobre 1081 tumores en 1023 trasplantados renales, refirieron una incidencia para el carcinoma de las vías aerodigestivas superiores, incluyendo el cáncer de labio, del 15% y del 3,5% excluyendo a éste último. Las principales características de los 25 casos revisados son: menor edad de presentación, y un tiempo medio del desarrollo del cáncer tras el trasplante renal de 5,3 años. 

9**. Preciado DA, Matas A, Adams GL. Squamous cell carcinoma of the head and neck in solid organ transplant recipients. Head & Neck 2002;24:319-25.          [ Links ]
Realizaron una revisión sobre los cánceres de cabeza y cuello desarrollados en pacientes trasplantados a partir de los archivos de la Universidad de Minesota. Sobre 5300 receptores de un trasplante, recogen 34 casos de carcinomas en 21 años. Describieron las características de 23 carcinomas en cabeza y cuello tratados en su Centro. Realizaron un análisis de supervivencia (Kaplan-Meier) y sugirieron que el diagnóstico tardío y un menor tiempo de supervivencia son consecuencia de una elevada dosis de inmunosupresores, particularmente de prednisona. 

10. Penn I. Depressed immunity and the development of cancer. Cancer Detect Prev 1994;18:241-52.          [ Links ]

11**. Barret WL, First MR, Aron BS, Penn I. Clinical course of malignancies in renal transplant recipients. Cáncer 1993;72:2186-9.         [ Links ]
Realizaron una revisión sobre 44 pacientes con carcinomas cutáneos, y 36 enfermos con carcinoma no cutáneo sobre 876 trasplantados renales. De los carcinomas cutáneos, 22 enfermos presentaron lesiones múltiples metacrónicas. No observaron relación entre la evolución de la enfermedad y los agentes inmunosupresores. Concluyeron que los cánceres desarrollados en pacientes sometidos a un trasplante, son más agresivos. 

12. de Visscher JG, Bouwes Bavinck JN, van der Waal I. Squamous cell carcinoma of the lower lip in renal-transplant recipients. Report of six cases. Int J Oral Maxillofac Surg 1997;26:120-3.          [ Links ]

13. Honda H, Barloon TJ, Franken EA, Garneau RA, Smith JL. Clinical and radiologic features of malignant neoplasms in organ transplant recipients: cyclosporine-treated vs untreated patients. Am J Roentgenol 1990;154:271-4.          [ Links ]

14. Oda D, Persson GR, Haigh WG, Sabath DE, Penn I, Aziz S. Oral presentation of posttransplantation lymphoproliferative disorders. An unusual manifestation. Transplantation 1996;15(61): 435-40.          [ Links ]

15. Bradford CR, Hoffman HT, Wolf GT, Carey TE, Baker SR, McClatchey KD. Squamous carcinoma of the head and neck in organ transplant recipients: possible role of oncogenic viruses. Laryngoscope 1990;100:190-4.          [ Links ]

16. Euvrard S, Chardonnet Y, Dureau G, Hermier C, Thivolet J. Human papillomavirus type 1-associated squamous cell carcinoma in a heart transplant recipient. Arch Dermatol 1991;127:559-64.          [ Links ]

17. Demetrick DJ, Inoue M, Lester WM, Kingma Y, Duggan MA, Paul LC. Human papillomavirus type 16 associated with oral squamous carcinoma in a cardiac transplant recipient. Cancer 1990; 66: 1726-31.          [ Links ]

18**. Duvoux C, Delacroix Y, Richardet JP, et al. Increased incidence of oropharyngeal squamous cell carcinomas after liver transplantation for alcoholic cirrhosis. Transplantation 1999;15:418-21.          [ Links ]
Realizaron un estudio retrospectivo sobre 171 pacientes portadores de trasplante hepático, comparando la incidencia y el tipo de neoplasia maligna que presentan aquellos pacientes que fueron sometidos a un trasplante por presentar una cirrosis alcohólica (90 casos). El número de tumores malignos que presentó el grupo de pacientes con estas características (26,7%) fue significativamente mayor que el registrado en aquellos pacientes trasplantados por otras causas (5%). Además los carcinomas epidermoides de orofaringe (5 casos) se presentaron exclusivamente en los pacientes con cirrosis alcohólica previa al trasplante. 

19. Platz H, Fries R, Hudec M. Retrospective DÖSAK study on carcinomas of the oral cavity: Results and consequences. J Maxillo-Fac Surg 1985;13:147-53.          [ Links ]

20. Parker SL, Tong T, Bolden S, Wingo PA. Cancer statistics. CA Cancer J Clin 1997;47:2-27.         [ Links ]