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Revista de la Sociedad Española de Enfermería Nefrológica
versão impressa ISSN 1139-1375
Rev Soc Esp Enferm Nefrol vol.7 no.1 Jan./Mar. 2004
Validación de la dosis de diálisis medida con el Monitor de Aclaración
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MJ. Rodríguez Cabrera * | * D.U.E. Hemodiálisis |
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Correspondencia: |
INTRODUCCIÓN
La morbilidad y mortalidad de los pacientes sometidos a hemodiálisis periódica depende de un número de factores como la edad, la enfermedad de base y la calidad del tratamiento de diálisis. The National Cooperative Diálisis Study (NCDS) ha evidenciado la correlación positiva entre morbimortalidad y dosis de diálisis 1. El índice Kt/V (índice sin unidades) es aceptado por la comunidad científica como el mejor método para cuantificarla dosis de diálisis; siendo K el aclaramiento de urea, V el volumen de distribución de urea del paciente y t el tiempo de diálisis2. Este índice está recomendado en la Guía Practica para Hemodiálisis (DOQI) de la National Kidney Fundation como la mejor medida de la eliminación de urea3. En 1985, Gotch and Sargent 4 asocian un Kt/V inferior a 0.8 con un aumento de la morbilidady/o un fracaso del tratamiento. Held and cols.5aseguran, en 1996, que el aumento del Kt/V de 0.8 a 1.2 disminuye la morbimortalidad en un 14%. Hay autoresque recomiendan que el Kt/V deseado debe ser igual osuperior a 1.3 y en diabéticos debe llegar al 1.46. Polaschegg et. al. en 1982 comienzan la medición de la dialisancia por los cambios de la conductividad durante la diálisis7,8 debido a que el aclaramiento basado en la conductividad refleja el aclaramiento de electrolitos, y por lo tanto, de urea. Con este estudio pretendemosevaluar la correlación de la dosis de diálisis determinada mediante el método de aclaración en línea (OCM) con el método de Kt/V estándar de Daugirdas de 1993.
MATERIAL Y MÉTODOS
1.- Población
Se realiza en nuestro centro durante más de 6 meses un estudio prospectivo y longitudinal en una población de 24 pacientes anúricos y en hemodiálisis; de los que 20,8% son diabéticos, 83,3% son varones y el 16,7% son mujeres. El 66,7% tienen serología negativa para HVC, HVB y VIH, siendo HVC positivos un 12,5%,HVB positivos un 8,3% y ambas positivas un 12,5%. Elresto de los datos epidemiológicos se describen en la Tabla 1.
2.- Descripción y metodología
El Monitor de Aclaramiento en línea (OCM) es una opción de los monitores 4008 HS.
(Fresenius Medical Care, FMC) que permite determinar el aclaramiento efectivo medio de urea (K), la dosis de diálisis (Kt/V) y la concentración de Na+ plasmático, todo ello en tiempo real. En la técnica de medición, descrita por Polaschegg, el monitor efectúa una medición del aclaramiento en línea con la finalidad de detectar una posible reducción de la eficacia dialítica. El módulo genera ciclos de medición a intervalos regulares; el sentido y desarrollo de los ciclos depende de los parámetros externos. Dos células de conductividad, una pre-filtro y otra post-filtro, compensadas en temperatura pero completamente independientes, miden la conductividad, que deberá permanecer estable durante 60 segundos, el sistema analiza la conductividad actual y decide el sentido de la variación, alternándola para registrar las mediciones tomadas de ambas células; la duración total es de 11 minutos. El cálculo de la dosis de diálisis (Kt/V) incluye el volumen de distribución de urea (V urea) que calcula la propia maquina, teniendo en cuenta (peso, altura, edad y sexo) usando la formula empírica de Watson. La dosis de diálisis mediante Kt/V de segunda generación de Daugirdas 93 se determinó en los 24 pacientes durante 3 semanas consecutivas en la sesión intermedia (miércoles y jueves) de acuerdo con las normas DOQI 2000, guías clínicas 2, 7 y 8. Estos pacientes se dializan 3 días a la semana durante 245,21 ±31,24 minutos. El baño de diálisis fue de500 ml/min. Las membranas usadas fueron Helixone 1,4 m2 (Fx-60 S, FMC) en 15 pacientes y Polisulfona de alta permeabilidad 1,8 m2 (HF-80S, FMC) en 9 de ellos. Contamos con 4 tipos de accesos vasculares: 19 FAVI autólogas, 3 PTFE, 1 Permcath y 1 Shunt de Thomas, todos ellos en bipunción. El flujo eficaz fue siempre superior o igual a 330 ml/min. En ningún caso se varió la medicación.
La fórmula del Kt/V utilizada fue la de Daugirdas de1993 que es la siguiente:
Kt/V=-Ln [(C2/C1)-(0.008*T)]+[(4-3.5*(C2/C1)]*UF/P
Donde C1 es la urea inicial, C2 es la urea final, T eltiempo en horas, UF el cambio de peso prehemodiálisis y posthemodiálisis y P el peso seco del paciente. Las fórmulas de Watson9(V) son las siguientes:
Para varones:
V=2.447-(0.09156*edad)+(0.1074*talla)+(0.3362*peso)
Para mujeres:
V=(0.1096*talla)+(0.2466*peso)-2.097
La fórmula de la superficie corporal utilizada es la de Dubois de 191010 y es la siguiente:
3.- Estadística
Los datos fueron procesados con el programa estadístico SPSS 11.0. Se utilizaron las tablas de contingencia, t-student, análisis de la varianza y regresión lineal según fue necesario. El test de Bland-Altman 11 se utilizó paradeterminar la exactitud del método. Se consideró significativo estadísticamente para la p <0.05.
RESULTADOS
Encontramos una significativa correlación positiva entreOCM y Kt/V sanguíneo (r2= 0.96) con p< 0.01 y correlación de Pearson = 0.981, como se muestra en la figura 1. Realizando el test de Bland-Altman (figura 2) observamos que el OCM infravalora el Kt/V sanguíneo enun 0.05% cuando el Kt/V es mayor que 1.4; sin embargo lo sobrevalora en un 0.05% cuando es inferior a 1.4. No encontramos diferencias significativas entre sexo, patología de base ni serología. Dada la escasa diferencia entre lo observado y estimado, detectamos que en nuestra población existe una relación inversa entre Kt/V y parámetros antropométricos, viendo que los que tienen unamayor superficie corporal (figura 3), índice de masa corporal (IMC) o Volumen de Watson mayor de 40 litros están en riesgo de recibir infradiálisis. No encontramos diferencia significativa con el tiempo del tratamiento.
DISCUSIÓN
Es ampliamente conocida la gran influencia que sobre la morbimortalidad de los pacientes en hemodiálisis ejercela calidad de la dosis de diálisis. El parámetro de referencia de la determinación de la dosis de diálisis es el cálculo del Kt/V sanguíneo, que es un método de valoración indirecta ya que se basa en el volumen de distribución de la urea, determinado por el Volumen de Watson que esel mas fiable de todos los disponemos en la actualidad. Normalmente se determina una vez al mes, asumiendo que el resultado es extrapolable a todas las sesiones dediálisis hasta una nueva evaluación. Es un método observador dependiente, es decir, está sujeto a posibles fallos de extracción, alteraciones de la muestra hasta que llega al laboratorio o errores de determinación de éste, e incluso a variaciones dietéticas, procesos dependientes del propio paciente o de la propia diálisis (problemas de flujo, coagulación del sistema, etc). En este aspecto la dialisancia iónica, inicialmente dedicada a la investigación12,13 supone un gran avance en la práctica clínica para medirla dosis de diálisis diariamente, pudiendo así ser mas eficaces en la dosificación del tratamiento dialítico y portanto, dar mayor calidad a los pacientes14. Es un métodoautomático, no invasivo, no precisa muestras de sangreni reactivos, no requiere material fungible, ni sobrecargaa la enfermera que tan solo tiene que introducir en el monitor 5 parámetros predeterminados (edad, talla, sexo,peso seco y hematocrito), y anotar el resultado al finalizar la sesión. También reduce el riesgo de accidentes conobjetos punzantes al no tener que extraer sangre a la vezque reduce las pérdidas hemáticas del paciente. Otragran ventaja es que detecta de forma precoz los problemas colaterales que pueden afectar a la dosis de diálisis, como son el aumento de la recirculación, estenosis, microcoagulación capilar, etc. Una aplicación relevante es que podemos pautar individualmente la dosis de diálisis,es decir, introducimos en el monitor el Kt/V deseado yéste nos calcula el tiempo que el paciente va a tardar enconseguirlo. La determinación del volumen de urea constituye en la actualidad motivo de controversia y probablemente con la determinación del agua total medida porbioimpedancia permitirá una valoración más exacta en un futuro próximo5. Nuestro estudio de muestra la estrecha correlación que existe entre la dosis de diálisis determinada mediante el OCM y la de Daugirdas 93; hallazgos similares a los obtenidos por Teruel y cols.16. En resumen, el OCM es una herramienta segura y exacta para monitorizar la dosis de diálisis en cada sesión. Asegura la efectividad de la misma, aunque serían necesarios estudios posteriores para evaluar sus múltiples aplicaciones prácticas en nuestra especialidad.
BIBLIOGRAFIA
1. Laird N, Berley CS, Lowrie EG: Modeling success orfailure on dialysis therapy. The National Cooperative Dialysis Study Kidney Int. (suppl.13): S101-S106,1983. [ Links ]
2. Daugirdas JT. Second generation logarithmic estimates of single pool variable volume Kt/v. An analysis error. J. Am. Soc Nephrol. 4: 1205-1213, 1993. [ Links ]
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4. Gotch F.A., Sargent J.A.; Mechanistic analysis of the National Cooperative Dialysis Study (NCDS). Kidney Int; 28:526-534, 1985. [ Links ]
5. Held PJ, Port FK. Wolfe RA., Stannard DC., Carroll CE, Daugirdas JT, Bloembergen WE, Greer JV, Hakim RM. The dose of hemodialysis and patient mortality. Kidney Int. 50: 550-556, 1996. [ Links ]
6. Colling, A. J, et al. Diabetic Hemodialysis patients treated with a high Kt/V have a lower risk of death than standar Kt/V. J. Am. Soc. Nephrol. 2: 318 (abstract), 1991. [ Links ]
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16. J.L. Teruel, M. Fernández Lucas, R. Marcén, J.R. Rodríguez, M. Rivera, F. Liaño, J. Ortuño. Calculo de la dosis de diálisis mediante dialisancia iónica. Nefrología Vol. XXI, 78-73, 2001. [ Links ]
AGRADECIMIENTOS
Al Dr. Secundino Cigarrán por sus pacientes enseñanzas, a los Dres. Francisco Coronel y Jaime Torrente por sus críticas constructivas, a la Dra. Sevilla, al Dr. Diez Baylón, a todas las auxiliares por su esmerado trabajo diario, a Julia Cantalejo, Olga del Castillo, Yenira Ravelo, Alicia de Arcos y Pilar Aranguren.