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INTRODUCCIÓN
El asma se considera un síndrome que agrupa diferentes formas de enfermedad, en la que factores genéticos y ambientales interaccionan y generan manifestaciones de la enfermedad. Su expresión clínica es muy variable: desde síntomas agudos y esporádicos a crónicos, desde estacionales o que aparecen en relación con el ejercicio, hasta una enfermedad grave y persistente1,2. En España afecta a uno de cada diez niños3, con amplias variaciones regionales.
El conocimiento y la utilización de las guías de práctica clínica (GPC) y consensos con las recomendaciones actuales para el tratamiento de mantenimiento y de la crisis de asma en la infancia son, junto con la educación basada en el autocontrol, puntos básicos de un programa de atención al niño y adolescente con asma.
TRATAMIENTO DEL ASMA
Los objetivos del tratamiento del asma son los mismos en todos los grupos de edad:
Alcanzar un buen control de los síntomas, mantener los niveles de actividad normales y lograr una calidad de vida óptima
Reducir al mínimo el riesgo futuro, es decir prevenir el riesgo de exacerbaciones y alcanzar la mejor función pulmonar (FP) posible, con los mínimos efectos adversos derivados del tratamiento1,2,4.
Para alcanzar estos objetivos tendremos en cuenta todos los aspectos del tratamiento1,2.
Control y seguimiento clínico
El tratamiento del asma requiere realizar un seguimiento periódico en una consulta programada y específica, con una frecuencia adaptada a cada paciente, valorando el grado de control de la enfermedad2.
Al hablar de control del asma se hace referencia al grado en el que las manifestaciones del asma están controladas con o sin tratamiento. Tiene dos componentes: el control actual de los síntomas, que es el estado del asma del niño a lo largo de las cuatro semanas previas, y el control del riesgo futuro derivado de la enfermedad y del tratamiento utilizado, es decir el riesgo de exacerbaciones, de pérdida de función pulmonar y de efectos secundarios1,2.
La evaluación del control actual del asma se basa en los síntomas, la limitación de las actividades y el uso de medicación de rescate (Tabla 1).
La gravedad del asma se evalúa al inicio del tratamiento, para buscar el más adecuado y retrospectivamente, mediante el nivel de tratamiento necesario para el control de los síntomas y las exacerbaciones. No es una característica estática y puede modificarse a lo largo de meses o años.
En cada visita, además del grado de control, se debe valorar la adherencia al tratamiento, la técnica de uso de los inhaladores, los efectos adversos a la medicación y potenciar la educación en el autocontrol. Según el grado de control se realizan los cambios en el tratamiento farmacológico de forma escalonada.
Las visitas de seguimiento serán más frecuentes al inicio del proceso educativo (1-3 meses), en el asma grave y en pacientes con mal control. Se ajustarán al nivel de autonomía del niño y familia en la toma de decisiones y al menos se realizarán una vez al año2.
En caso del asma grave, mal controlado o si existen dudas diagnósticas, se recomienda que el seguimiento sea compartido con el nivel especializado2.
Educación en el autocontrol
Realizar un diagnóstico adecuado y proponer un tratamiento basado en las recomendaciones de las GPC es muy importante, pero sin educar al niño y la familia es muy difícil alcanzar y mantener el control de la enfermedad en el tiempo.
Educar significa transmitir conocimientos y habilidades de forma progresiva para fomentar la autonomía familiar, incluyendo contenidos sobre el concepto de asma como enfermedad crónica, los desencadenantes, el manejo de inhaladores adecuados a la edad o los planes de autocontrol individualizados. Respecto a estos últimos hay evidencia consistente de que la educación en el autocontrol que incorpora planes de acción escritos y seguimiento clínico regular mejora los resultados en salud, disminuyendo las visitas a Urgencias y las hospitalizaciones1,2,4,5.
A pesar de esto, el uso de los planes de autocontrol está poco extendido en nuestras consultas. Obviamente, para impartir educación se necesita un esfuerzo de organización de la consulta programada y de colaboración con enfermería, y requiere tiempo, dedicación, coordinación y material educativo.
Entre los contenidos de un proceso educativo está el plan de acción escrito, es decir, un conjunto de instrucciones que se explicarán a la familia y el niño según su edad y capacidad, personalizado según la gravedad de la enfermedad y las características de cada paciente2,4.
En niños y adolescentes son preferibles los planes de acción basados en síntomas frente a los basados en la variación del pico flujo espiratorio5.
Medidas para evitar los desencadenantes
La exposición a alérgenos a los que el paciente está sensibilizado (ácaros, epitelio de gato y perro, pólenes y hongos) se ha asociado con un aumento de síntomas y puede precipitar una crisis de asma.
En el caso de los ácaros, las medidas tanto físicas como químicas, por sí solas y sin estar dentro de un plan de educación de evitación y seguimiento, se han mostrado ineficaces en la reducción de las exacerbaciones4. No obstante se proponen unas medidas básicas: el uso de fundas antiácaros de colchón y almohada, limpieza con aspiradora y reducir la humedad ambiental6.
Los alérgicos al polen deben conocer la información polínica de su zona y limitar el tiempo de permanencia en las zonas de elevada concentración. Se aconseja evitar o disminuir el contacto con mascotas domésticas a los alérgicos a las mismas.
La exposición directa o pasiva al humo de tabaco se asocia a un empeoramiento de los síntomas y del control del asma. En los adolescentes, empezar a fumar incrementa el riesgo de padecer asma persistente. Se debería advertir a los padres y madres fumadores del riesgo que conlleva también para los hijos y se les debería ofrecer soporte para la deshabituación tabáquica4,5.
Tratamiento farmacológico
Hay una serie de conceptos básicos generales a tener en cuenta sobre el tratamiento con fármacos del asma:
Un manejo basado en el control significa que el tratamiento se ajusta mediante un ciclo continuo de evaluación, tratamiento y examen de la respuesta del paciente1.
El tratamiento del asma debe ser individualizado, escalonado y ajustarse de forma continua, con el fin de que el paciente consiga el mejor control posible con los mínimos efectos adversos1,2,4,5,6,7.
Generalmente el tratamiento incluye un uso diario a largo plazo de medicaciones de control y medicaciones sintomáticas para un alivio de síntomas según las necesidades7.
Se debe iniciar el tratamiento en el escalón que se considere más apropiado para la situación de cada paciente. El objetivo es alcanzar un buen control lo antes posible y mantenerlo, subiendo de escalón si es necesario y bajando cuando es adecuado durante un periodo continuado de al menos tres meses1,2,5,7.
Antes de subir un escalón y aumentar la medicación se deberán tener en cuenta otros factores relacionados con la mala evolución: cumplimentación inadecuada, técnica de inhalación incorrecta, factores desencadenantes o presencia de enfermedades concomitantes1,2,5,7.
Se puede retirar el tratamiento de fondo cuando el asma está controlado con la mínima dosis posible de medicación durante al menos un año y no hay riesgo de crisis. Antes de la retirada, se debe valorar la intensidad de las crisis previas: si ha presentado crisis graves se recomienda mantener el tratamiento con corticoides inhalados a dosis bajas1,4.
Los pacientes con asma recibirán un plan de acción personalizado por escrito1,2.
Antes de comenzar cualquier tratamiento inhalado nuevo en los pacientes con asma, se realizará un entrenamiento específico y una evaluación de la técnica de inhalación2.
La elección del tratamiento farmacológico debe de hacerse en base a la evidencia clínica disponible. Las guías recomiendan estrategias de tratamiento escalonado no totalmente coincidentes en aspectos como las dosis de corticoides inhalados (CI) y el tratamiento asociado. Las propuestas de la GINA1 y de la guía British Thoracic Society, Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)4 modificadas siguiendo recomendaciones de la GPC sobre asma infantil5 se resumen en la Fig. 1 y se detallan a continuación:
Escalón 1. Síntomas intermitentes u ocasionales
En los niños y adolescentes con síntomas controlados, es decir, con síntomas diurnos ocasionales (menos de dos veces/mes) de corta duración, sin despertares nocturnos, con FP normal y sin exacerbaciones en el año anterior, se recomienda el uso de β2-agonistas de acción corta (BAC), salbutamol o terbutalina, inhalados a demanda1,2,4,5.
Esta es la recomendación generalizada en las GPC; no obstante, existen dudas sobre la seguridad del tratamiento solo con BAC, porque por un lado la evidencia es insuficiente y por otro se conoce que la inflamación de las vías aéreas ya está presente en pacientes con síntomas de asma de inicio reciente y/o infrecuentes.
La GINA1, en la actualización de 2017, aboga por un inicio precoz del tratamiento con dosis baja de CI en la mayoría de los pacientes con asma, incluso aquellos con síntomas poco frecuentes para reducir el riesgo de exacerbaciones graves.
El buen control del asma se refleja por un uso mínimo o nulo de BAC4,5,6,7.
El β2-agonista inhalado de acción larga (BAL) de inicio rápido, formoterol, es igual de eficaz que los BAC como medicación a demanda en adultos y niños, pero se desaconseja el uso regular o frecuente de BAL sin CI, debido al riesgo de exacerbaciones1.
Escalón 2. Introducción del tratamiento de fondo o controlador
Elección del medicamento controlador: en niños de cualquier edad con control inadecuado con BAC, los CI son el tratamiento preventivo de elección4,5. Estudios de amplia muestra y larga duración en asma leve persistente han demostrado que el tratamiento con dosis bajas de CI reduce los síntomas de asma, aumenta la función pulmonar, mejora la calidad de vida y reduce el riesgo de exacerbaciones, ingresos y muertes relacionadas con el asma7. También disminuyen el descenso de la FP relacionado con las exacerbaciones graves1.
En la Tabla 2 se indican las dosis que se consideran bajas, medias y altas de CI.
Los antagonistas de los receptores de los leucotrienos (ARLT) son menos eficaces que los CI, por lo que se recomienda la utilización de los CI como tratamiento de mantenimiento frente a montelukast5. Pueden ser apropiados para el tratamiento de control inicial en aquellos pacientes que no pueden o no desean utilizar CI1,4.
Cuándo iniciar un tratamiento de control regular: el umbral exacto para introducir los CI no se conoce y las recomendaciones de la distintas GPC no son uniformes, pero el tratamiento de control diario regular debe iniciarse lo más rápido posible tras el diagnóstico de asma, puesto que la evidencia disponible sugiere que7:
Un inicio temprano de un tratamiento con dosis bajas de CI en los pacientes con asma conduce a una mejoría de la FP superior a la obtenida si los síntomas han estado presentes durante más de 2-4 años.
Los pacientes que no reciben CI y sufren una exacerbación grave presentan una disminución de la FP a largo plazo superior a los que han iniciado ya un tratamiento con CI.
Siguiendo las recomendaciones de la GINA1, en niños mayores de cinco años de edad se debe introducir un CI en caso de:
Síntomas diurnos o necesidad de β2-agonista ≥ dos veces al mes.
Despertar nocturno debido al asma más de una vez al mes.
Una exacerbación el año anterior.
También debe considerarse la posibilidad de un uso regular de CI a dosis bajas en los pacientes con riesgo de exacerbaciones: FP baja, exposición al humo de tabaco y alérgenos y antecedente de ≥ 1 exacerbaciones en el año anterior que precisaron corticoide oral1.
Dosis inicial de corticoides inhalados: una dosis diaria de inicio razonable en niños de hasta 12 años es 200 μg/día de budesonida o 100 μg/día de fluticasona propionato (Tabla 3). En mayores de 12 años, empezar con una dosis de 400 μg/día de budesonida o equivalente4-7. Si la presentación inicial del asma es una exacerbación aguda o un asma no controlado grave, se recomienda empezar con una tanda corta de corticoides orales e iniciar un tratamiento de control regular con dosis alta de CI1,4,5.
El tratamiento inicial debe mantenerse durante al menos tres meses para establecer su efectividad en la obtención de un buen control del asma4. La dosis de mantenimiento de los CI será la menor dosis con la que se consiga un control efectivo y mantenido de la enfermedad1,4,5.
Dado que ningún CI ha mostrado ser claramente superior a otros en eficacia o seguridad, se sugiere considerar el CI más adecuado en función de la edad, el coste, el tipo de dispositivo de inhalación y las preferencias de los niños y/o sus cuidadores. La mometasona y la ciclesonida no están indicadas en niños menores de 12 años5,7.
El CI se administrará dos veces al día (excepto la ciclesonida). Una vez establecido un buen control del asma, se puede considerar administrar la dosis total diaria en una sola vez para facilitar la adherencia al tratamiento1,2,4,5.
Seguridad de los corticoides inhalados: en cuanto al efecto de los CI sobre el crecimiento, en el estudio CAMP8, diseñado específicamente para medirlo, la disminución de la talla que se observa en los dos primeros años, de 1,2 cm (intervalo de confianza del 95% [IC 95]: 0,5 a 1,9), es la que persiste en la edad adulta, sin que sea progresiva ni acumulativa5. El asma mal controlada también provoca una disminución del crecimiento1.
Es aconsejable clínicas5 controlar dentro de las revisiones el crecimiento de los niños con asma una vez al año.
Tratamiento intermitente del asma: la posibilidad de tratar de forma intermitente a niños con asma estacional que no tienen reagudizaciones graves y que están asintomáticos entre las crisis es una opción atractiva para médicos y pacientes, pero con la evidencia disponible no se puede hacer una recomendación a favor del uso de esta modalidad de tratamiento con CI y BAC a demanda5.
En el caso de pacientes con asma puramente polínica y sin síntomas alérgicos en el intervalo, debe iniciarse el tratamiento con CI nada más comenzar los síntomas y mantenerlo hasta cuatro semanas después de que finalice la estación polínica pertinente1,2,7.
El uso intermitente de montelukast en los episodios de sibilancias por infecciones respiratorias de etiología viral no aporta beneficios en cuanto a disminución de los síntomas o necesidad de corticoide oral7.
Escalón 3. Aumento de dosis o terapia añadida
Si persiste el mal control del asma a pesar del empleo de CI a dosis bajas, debe considerarse un aumento del tratamiento1,3,4,5,6,7. Existe discrepancia entre las guías. Se proponen dos alternativas en niños mayores de 4-5 años:
Aumentar CI a una dosis media si recibía una dosis baja.
Asociar CI a dosis bajas y BAL en un solo inhalador.
En cualquiera de las dos opciones y siempre que se hace un cambio de medicación se debe evaluar la respuesta en un mes.
Una reciente revisión Cochrane9 analizó la eficacia y seguridad de la adición de un BAL al CI comparada con el incremento de dosis de CI en niños en edad escolar. La terapia combinada no redujo las tasas de exacerbaciones que requirieron corticoides orales, mostrando una tendencia no significativa al incremento del riesgo de exacerbaciones que requirieron hospitalización. Por otra parte, aunque la terapia combinada mejoró algunos parámetros de función pulmonar, no hubo diferencias en cuanto a los síntomas de asma, medicación de rescate o despertares nocturnos. Se observó una menor velocidad de crecimiento en el grupo de niños con CI a dosis altas. Los autores de la revisión concluyen que esta tendencia al incremento de hospitalizaciones es un motivo de preocupación e insisten en la necesidad de una monitorización continua de estos niños, así como de la realización de estudios adicionales6.
Por esta razón, la guía de asma infantil5 ha optado por recomendar como opción preferente la de aumentar la dosis de CI en niños menores de 12 años. Si persiste el mal control, se recomienda añadir el BAL1,5,7. Los BAL nunca deben utilizarse sin CI1,4.
En los adolescentes mayores de 12 años, los BAL han demostrado su eficacia y seguridad10: el aumento de tratamiento preferido es una combinación de CI a dosis baja y BAL1,5.
No hay suficiente evidencia sobre la efectividad de añadir montelukast como terapia añadida en escolares con asma no controlada con dosis bajas o medias de CI5.
Escalón 4. Mal control persistente con terapia añadida
Se recomienda derivar a estos pacientes a Atención Especializada.
Las opciones de tratamiento incluyen aumentar la dosis de CI hasta dosis altas en los < 12 años o hasta dosis medias en > 12 años.
Otra opción en este escalón, en mayores de 12 años, admitida por la GINA1, es el uso en un solo inhalador de budesonida a dosis baja o media más formoterol como mantenimiento y rescate. Pero en menores de 12 años se mantiene la recomendación de no utilizar un único inhalador con la combinación formoterol y CI en prevención y rescate, debido a un balance beneficio/riesgo incierto en los menores de 12 años5.
Se puede valorar añadir otros tratamientos, como el montelukast.
Escalón 5. Mal control persistente con terapia añadida y CI a dosis altas
Control en una unidad especializada. Pueden ser necesarios corticoides orales u otros fármacos como los anticuerpos monoclonales anti-IgE.
El tratamiento con anticuerpos monoclonales anti-IgE (omalizumab) está indicado/autorizado en niños mayores de seis años de edad, en tratamiento con dosis altas de corticoide inhalado y BAL, que tienen disminuida la FP, presentan crisis frecuentes y en los que la alergia juega un papel importante. El omalizumab ha demostrado que disminuye el número de exacerbaciones y permite disminuir los CI u orales4.
Bajar de escalón
Habitualmente, la bajada de escalón se hace en el sentido inverso al de subida. En el caso de los CI se recomienda una reducción gradual del 25-50% de la dosis cada tres meses si durante ese tiempo se ha mantenido un buen control del asma1,2,4,5.
En escolares con asma moderada-severa bien controlada con CI y BAL no existe evidencia sobre cómo disminuir el escalón terapéutico. En base a estudios realizados en adultos, se sugiere reducir la dosis de CI como primer paso en la disminución de escalón terapéutico y no la retirada de los BAL5.
En niños con asma leve persistente en los que se plantea discontinuar el tratamiento con CI (debido al buen control del asma con CI durante un periodo de tiempo prolongado), la GPC sobre asma en el niño del Sistema Nacional de Salud5 sugiere, como una de las posibles estrategias para bajar de escalón, la interrupción del tratamiento diario de mantenimiento con CI y la sustitución de este por tratamiento con CI a demanda, es decir, utilizado solo durante las crisis junto con BAC.
En este punto la GINA, en la reciente actualización de 2017, expresa que no hay evidencia suficiente para recomendar el tratamiento a demanda de CI y BAC1.
La interrupción del tratamiento de control se considera únicamente si no ha habido síntomas durante 6-12 meses y el paciente no presenta factores de riesgo1,4,5.
Siempre que se baje de escalón hay que proporcionar un plan escrito para el asma y mantener una vigilancia estricta7.
