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INTRODUCCIÓN
La infección del tracto urinario (ITU) es una de las infecciones bacterianas más frecuentes en Pediatría, ya que el 8-10% de las niñas y el 2-3% de los niños tendrán una ITU sintomática antes de los 7 años1. La prevalencia global de ITU en niños menores de 2 años es aproximadamente del 5%2,3 4. La recurrencia de ITU antes del año de vida es cerca del 75% en los niños; y después del primer año de vida, las niñas presentan recurrencias en 40% y los varones en 30%5.
En la mayoría de los casos, el agente causal corresponde a los gérmenes que habitualmente colonizan la región perineal en la niña y el espacio subprepucial en el niño. Los menores de 2 años febriles con este diagnóstico tienen afectación del parénquima renal, por lo que el riesgo de disfunción renal es mayor en estas edades6,7.
El germen más frecuentemente implicado en la producción de ITU es Escherichia coli, responsable de más del 75% del total de las infecciones y de casi el 90% de las infecciones no complicadas. Algunas revisiones revelan que el porcentaje ha disminuido hasta un 54-67% a la vez que ha aumentado la incidencia de otros microorganismos como: Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Citrobacter y Pseudomonas, sobre todo en aquellos pacientes con exposición previa a antibióticos o anomalías genitourinarias8.
El diagnóstico a tiempo de una ITU y su tratamiento adecuado pueden prevenir complicaciones a corto plazo, como una pielonefritis severa o sepsis de origen urinario que aparece hasta en el 30% de los recién nacidos y en el 20% de los lactantes menores de tres meses9. En lactantes y niños pequeños, los signos y síntomas de la enfermedad son inespecíficos. La fiebre sin foco suele ser la única manifestación inicial de una infección renal, lo que puede dificultar un diagnóstico oportuno y tratamiento innecesario en niños sin riesgo10,11.
El objetivo del estudio es describir la etiología de las infecciones urinarias en Pediatría y el perfil de sensibilidad antibiótica de los microorganismos responsables del Departamento de Salud 21 correspondiente con una zona rural del sur del Mediterráneo.
MATERIAL Y MÉTODOS
Diseño y ámbito de estudio
Se realizó un estudio transversal, descriptivo y retrospectivo, del 1 de enero de 2020 al 31 de diciembre de 2021, en el que se incluyeron los microorganismos aislados con recuento significativo en muestras de orina de pacientes con ITU. Se consideró únicamente una muestra de orina por paciente y episodio de ITU. El Departamento de Salud 21 da cobertura pediátrica a 27 000 habitantes. Se analizó la etiología global de ITU y por grupos en función de la edad (menores de 3 meses, de 3 a 6 meses, de 6 a 12 meses, de 12 a 18 meses y de 18 a 24 meses) y sexo de los pacientes.
Procedimiento
El cultivo se realizó mediante siembra de la orina en el medio cromogénico. La identificación microbiológica se realizó según el aspecto macroscópico de las colonias en el medio cromogénico y espectrometría de masas. La determinación de la sensibilidad antimicrobiana se realizó mediante la técnica Kirby-Bauer en agar Mueller-Hinton. La inclusión de antibióticos, pruebas fenotípicas de detección de mecanismos de resistencia, así como la interpretación de la sensibilidad, se realizaron siguiendo las recomendaciones del Clinical and Laboratory Standards Institute12.
La recogida de información se realizó desde la historia clínica digital (Abucasis, Orion clinic, Gestlab) a través de un cuaderno de recogida de datos electrónico con acceso exclusivo del investigador principal, omitiendo datos de carácter personal. En todo momento los participantes estuvieron identificados con un código propio del estudio de forma que todos llevaron las siglas ITUP y a continuación tres números de forma correlativa (ITUP 001, ITUP 002…).
Análisis estadístico
Realizamos un análisis descriptivo de todas las variables calculando sus frecuencias y porcentajes. Se aplicó la prueba de Chi-cuadrado para las variables categóricas. Los programas utilizados fueron Excel para la base de datos y el software SPSS (versión 25.0; IBM Corp., Armonk, NY) y los resultados se consideraron significativos si p <0,05.
Consideraciones éticas
Para la realización del estudio se solicitó la autorización del Comité de Ética e Investigación (CEI) del Departamento de Salud 21 (código de registro PI-2022-015).
Se consideraron los principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos, dispuestas por la Declaración de Helsinki de la 18.ª Asamblea de la Asociación Médica Mundial, de junio de 1964, como modo de participación en el estudio. Se respetó a su vez la confidencialidad y el uso de datos personales según la Ley orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de protección de datos personales y garantía de los derechos digitales. No precisó el consentimiento informado a los pacientes, puesto que es un estudio epidemiológico retrospectivo donde se utilizaron fuentes secundarias de la información. Los datos estuvieron protegidos de uso no permitido a personas ajenas a la investigación y, por tanto, fueron considerados estrictamente confidenciales. En el procesamiento de los datos y estrategias de análisis se respetó la confidencialidad del participante.
RESULTADOS
Durante el periodo de estudio se aislaron 388 uropatógenos. 275 (71%) correspondían a las niñas. En la Fig. 1 se muestra la etiología de ITU en nuestra población de estudio.
La Tabla 1 recoge la frecuencia de aislamiento de los principales microorganismos, según edad y sexo. La ITU se desarrolló con mayor frecuencia en las niñas y disminuyó con la edad.
Tabla 1. Infecciones del tracto urinario: etiología y susceptibilidades antimicrobianas. Distribución de uropatógenos, según el sexo y la edad de los pacientes (periodo de estudio: 2020-2021).
| Niños | |||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Microorganismo | <3 meses n = 51 | Microorganismo | 3-6 meses n = 20 | Microorganismo | 6-12 meses n = 20 | Microorganismo | 12-18 meses n = 15 | Microorganismo | 18-24 meses n = 7 | ||||||
| n | % | n | % | n | % | n | % | n | % | ||||||
| Escherichia coli | 17 | 33,3 | Escherichia coli | 8 | 40 | Escherichia coli | 13 | 65 | Escherichia coli | 7 | 46,6 | Escherichia coli | 3 | 43 | |
| Proteus mirabilis | 12 | 23,5 | Klebsiella pneumoniae | 3 | 15 | Klebsiella pneumoniae | 2 | 10 | Proteus mirabilis | 3 | 20 | Proteus mirabilis | 2 | 28,5 | |
| Klebsiella pneumoniae | 8 | 15,6 | Klebsiella oxytoca | 2 | 10 | Proteus mirabilis | 1 | 5 | Enterococcus faecalis | 2 | 13,3 | Pseudomonas aeruginosa | 1 | 14,3 | |
| Enterococcus faecalis | 4 | 7,8 | Enterococcus faecalis | 1 | 5 | Enterococcus faecalis | 1 | 5 | Morganella morganii | 1 | 6,6 | Klebsiella pneumoniae | 1 | 14,3 | |
| Pseudomonas aeruginosa | 2 | 4 | Pseudomonas aeruginosa | 1 | 5 | Klebsiella oxytoca | 1 | 5 | |||||||
| Klebsiella oxytoca | 1 | 2 | Proteus mirabilis | 1 | 5 | Enterobacter cloacae | 1 | 5 | |||||||
| Enterobacter cloacae | 1 | 2 | Enterobacter cloacae | 1 | 5 | ||||||||||
| Citrobacter Koseri | 1 | 2 | Citrobacter Koseri | 1 | 5 | ||||||||||
| Staphylococcus saprophyticus | 1 | 2 | |||||||||||||
| Otros microorganismos* | 4 | 7,8 | Otros microorganismos* | 2 | 10 | Otros microorganismos* | 1 | 5 | Otros microorganismos* | 2 | 13,3 | ||||
| Niñas | |||||||||||||||
| Microorganismo | <3 meses n = 196 | Microorganismo | 3-6 meses n = 30 | Microorganismo | 6-12 meses n = 15 | Microorganismo | 12-18 meses n = 16 | Microorganismo | 18-24 meses n = 18 | ||||||
| n | % | n | % | n | % | n | % | n | % | ||||||
| Escherichia coli | 147 | 75 | Escherichia coli | 18 | 60 | Escherichia coli | 9 | 60 | Escherichia coli | 12 | 75 | Escherichia coli | 10 | 55,5 | |
| Klebsiella pneumoniae | 13 | 6,6 | Klebsiella pneumoniae | 3 | 10 | Klebsiella pneumoniae | 1 | 6,6 | Proteus mirabilis | 2 | 12,5 | Proteus mirabilis | 6 | 33,3 | |
| Klebsiella oxytoca | 13 | 6,6 | Enterococcus faecalis | 3 | 10 | Citrobacter Koseri | 1 | 6,6 | Klebsiella pneumoniae | 1 | 6,2 | Klebsiella pneumoniae | 2 | 11,1 | |
| Enterococcus faecalis | 7 | 3,4 | Pseudomonas aeruginosa | 1 | 3,3 | Enterococcus faecalis | 1 | 6,6 | Morganella morganii | 1 | 6,2 | ||||
| Staphylococcus saprophyticus | 5 | 2,5 | Proteus mirabilis | 1 | 3,3 | ||||||||||
| Proteus mirabilis | 4 | 2 | Staphylococcus saprophyticus | 1 | 3,3 | ||||||||||
| Morganella morganii | 3 | 1,4 | |||||||||||||
| Enterobacter cloacae | 2 | 1 | |||||||||||||
| Pseudomonas aeruginosa | 1 | 0,5 | |||||||||||||
| Streptococcus agalactiae | 1 | 0,5 | |||||||||||||
| Otros microorganismos * | 1 | 0,5 | Otros microorganismos * | 3 | 10 | Otros microorganismos * | 3 | 20 | |||||||
*Otras enterobacterias, otros bacilos Gram negativos no fermentadores, S. aureus, otros Gram positivos, levaduras, etc.
E. coli (62%) fue el microorganismo más frecuentemente aislado, tanto en el conjunto de la población como en cada uno de los grupos de edad y sexo evaluados (Fig. 1 y Tabla 1). Hubo importantes diferencias en cuanto a su frecuencia de aislamiento, según edad y sexo, oscilando entre el 75% (niñas menores de 3 meses) y el 33,3% (niños menores de 3 meses). Comparando la frecuencia de aislamiento de E. coli según el sexo y la edad, se observó que el porcentaje de E. coli aislado en niñas fue significativamente superior que en niños (χ2, p = 0,043) y que iba disminuyendo con la edad. Klebsiella pneumoniae y Proteus mirabilis siguieron en orden de frecuencia.
En el grupo de 0 a 6 meses, se aislaron Enterococcus faecalis y Pseudomonas aeruginosa con mayor frecuencia que en los otros grupos de edad analizados (Tabla 1).
Un 1,5% de los aislamientos correspondió a Staphylococcus saprophyticus, siendo este superior en el grupo de las niñas (5,8%). En menor frecuencia destacamos la presencia de Morganella morganii y Citrobacter koseri en todos los grupos de edad y sexo.
Respecto a la sensibilidad antibiótica de los uropatógenos más frecuentemente aislados, E. coli mostró un amplio rango de sensibilidad, desde el 86% frente a amoxicilina-ácido clavulánico, hasta el 94% frente a fosfomicina.
En la Tabla 2 se muestra el porcentaje global de sensibilidad del año 2021 para cada uno de los antibióticos, ponderado según la frecuencia de aislamiento de cada microorganismo, edad y sexo. Se observa una mayor tasa de sensibilidad a los antibióticos en las niñas, respecto a la de los niños. Respecto a la tasa de sensibilidad en los quimioterápicos urinarios, fosfomicina es superior al 95% en niñas y al 92% en niños, mientras que nitrofurantoína es superior al 89%, en niñas y superior al 86% en niños.
Tabla 2. Infecciones del tracto urinario: etiología y susceptibilidades antimicrobianas. Sensibilidad antibiótica (%) ponderada por la frecuencia de aislamientos en función del sexo y de la edad (año 2021).
| Niños | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| Antibióticos | <3 meses n = 51 | 3-6 meses n = 20 | 6-12 meses n = 20 | 12-18 meses n = 15 | 18-24 meses n = 7 |
| Amoxicilina-clavulánico | 82,3 | 75 | 95 | 80 | 71,4 |
| Cefuroxima | 76,4 | 70 | 90 | 73,3 | 71,4 |
| Cefixima | 59 | 60 | 85 | 40 | 57,1 |
| Norfloxacino | 51 | 35 | 45 | 40 | 57,1 |
| Ciprofloxacino | 43 | 35 | 45 | 40 | 51,4 |
| Fosfomicina | 94,1 | 85 | 100 | 100 | 85,7 |
| Nitrofurantoina | 88,2 | 80 | 100 | 100 | 71,4 |
| Niñas | |||||
| Antibióticos | <3 meses n = 196 | 3-6 meses n = 30 | 6-12 meses n = 15 | 12-18 meses n = 16 | 18-24 meses n = 18 |
| Amoxicilina-clavulánico | 90,8 | 83,3 | 93,3 | 100 | 88,8 |
| Cefuroxima | 88,2 | 76,6 | 66,6 | 100 | 77,7 |
| Cefixima | 59,6 | 66,6 | 60 | 62,5 | 66,6 |
| Norfloxacino | 60,2 | 56,6 | 53,3 | 56,2 | 66,6 |
| Ciprofloxacino | 51 | 70 | 73,3 | 25 | 61,1 |
| Fosfomicina | 94,3 | 96,6 | 100 | 100 | 88,8 |
| Nitrofurantoina | 88,2 | 96,6 | 86,6 | 100 | 83,3 |
DISCUSIÓN
Este estudio permite conocer la etiología de las infecciones urinarias en Pediatría y el perfil de sensibilidad antibiótica de los microorganismos responsables del Departamento de Salud 21 correspondiente con una zona rural del sur del Mediterráneo.
En nuestro medio, al igual que en otros estudios internacionales13, encontramos que el agente causal más común fue E. coli (62%), con predominio del sexo femenino, como también refieren otros autores14. Después de E. coli, el resto de las enterobacterias (38%) constituyen el segundo grupo de bacterias causantes de ITU, por frecuencia de aislamiento. Otros estudios muestran que la frecuencia de aislamiento de cada una de las enterobacterias depende del periodo de estudio, población evaluada, distribución geográfica, edad de los pacientes, infecciones de repetición, patologías urinarias y/o tratamientos antibióticos previos12,15.
Al igual que otros estudios16, Proteus mirabilis fue más común en niños que en niñas. La frecuencia de aislamiento de Klebsiella pneumoniae (9%) estuvo en segundo lugar, y se observa una similar distribución tanto por sexo como por cualquier grupo de edad. La frecuencia de aislamiento de Enterococcus faecalis (4%) también es elevada, en similitud con otros estudios17, donde mencionan factores de riesgo relacionados con huésped y uso de antibióticos18.
El aislamiento de Staphylococcus saprophyticus (2%) se observa más en niñas y varía entre las diferentes series, según la población de estudio. Nuestros resultados concuerdan con los de otros, donde Staphylococcus saprophyticus es un uropatógeno más común en niñas19,20. Por lo tanto, reconocer el papel del Staphylococcus saprophyticus como posible agente etiológico en niñas es esencial para guiar el tratamiento antibiótico empírico apropiado, ya que el patrón de resistencia antimicrobiana de esta bacteria puede diferir21.
Los resultados de nuestro estudio muestran que la sensibilidad conjunta de los microorganismos causantes de ITU a amoxicilina-ácido clavulánico fue del 86%, un porcentaje que podría permitir su utilización como fármaco empírico. Las quinolonas son antibióticos ampliamente utilizados en pacientes con infecciones agudas, complicadas o no. A pesar de los estudios que confirman que España es uno de los países europeos con mayor porcentaje de resistencias de E. colia quinolonas22, estas se han mostrado al menos tan eficaces como cotrimoxazol y más eficaces que algunos betalactámicos23. En nuestro estudio, la tasa de sensibilidad conjunta de los microorganismos causantes de ITU a quinolonas fue del 52%, destacando al igual que otros estudios24 una mayor actividad en las quinolonas de segunda generación (norfloxacino) frente a bacterias gramnegativas.
Los datos de las guías de la Infectious Diseases Society of America (IDSA) publicados en 2022 refieren que las decisiones de tratamiento empírico deben guiarse por los patógenos más probables, la gravedad de la enfermedad del paciente, la fuente probable de la infección y cualquier factor adicional específico del paciente. Del mismo modo, es importante distinguir entre la colonización bacteriana y la infección, ya que la terapia antibiótica innecesaria solo promoverá el desarrollo de resistencia y puede causar daños innecesarios relacionados con los antibióticos al paciente25.
Con respecto a la profilaxis antibiótica, se deberían tener en cuenta los patrones de resistencias locales e intentar seleccionar los antibióticos de menor espectro de acción para evitar la aparición de resistencias26. Nuestros hallazgos, al igual que otros estudios, recomiendan la utilización de nitrofurantoína como un tratamiento eficaz para las infecciones del tracto urinario no complicadas27.
A diferencia de los grupos de antibióticos previamente mostrados, la sensibilidad de E. coli a fosfomicina y nitrofurantoína continúa siendo mayor del 90%. Al igual que otros estudios, consideramos que estos fármacos podrían ser muy útiles como tratamiento empírico de la ITU no complicada28. En otro estudio multicéntrico español, muestran un rango de sensibilidad de E. coli a fosfomicina variable de 95,6 a 99,4% según las diferentes comunidades incluidas29.
Una limitación del estudio puede ser su diseño y la obtención de la muestra de un único Departamento de Salud. Sería adecuado realizar estudios con diseños prospectivos. Una de las fortalezas del estudio es que incluye los datos anuales de ITU comunitario de un Departamento de Salud, imprescindibles para establecer un tratamiento empírico actualizado, revisar y actualizar las guías clínicas sobre las infecciones del tracto urinario, y como base de cualquier Programa de Optimización de Uso de los Antibióticos (PROA). Son datos esenciales para tratar de forma adecuada las infecciones, evitar el fracaso de los tratamientos, así como el desarrollo de resistencias. Deben realizarse periódicamente estudios epidemiológicos locales para actualizar estos datos y poder realizar estudios de evolución de resistencias.
CONCLUSIÓN
Los perfiles de sensibilidad a los antimicrobianos han ido variando a lo largo del tiempo, entre un Departamento de Salud e incluso dependiendo de los ámbitos comunitarios, por lo que las recomendaciones de tratamiento no pueden ser universales, sino que deben basarse en los estudios de sensibilidad locales a los principales patógenos. Además, deben considerarse otros parámetros como la eficacia y la seguridad, el coste, la duración de las pautas, la comodidad de administración y la capacidad de selección de microorganismos resistentes.
En conclusión, E. coli continúa siendo el microorganismo más frecuentemente aislado en ITU con una tasa de sensibilidad a fosfomicina superior al 90% y a la amoxicilina-ácido-clavulánico del 86%. Por ello, para las ITU bajas, la amoxicilina-clavulánico y la nitrofurantoína podrían ser opciones adecuadas. Nuestro medio debería recomendar fosfomicina, ya que muestra varias ventajas para su uso, como la dosificación una vez al día, bajos efectos secundarios, resultados clínicos y microbiológicos adecuados y poco efecto sobre la microbiota intestinal.
