INTRODUCCIÓN
El Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) es causado por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) perteneciente al género Lentivirus de la familia Retroviridae y se divide en tipos VIH-1 y VIH-2, tipos que se adaptan a diferentes condiciones humanas y pueden sufrir mutaciones1. Algunas cepas de mutaciones no son reconocidas por los mecanismos de respuesta inmune, por lo que se replican libremente y son resistentes a los antirretrovirales2.
El VIH-1 es la más común de las cepas identificadas y en Brasil, el subtipo B es el más común, seguido de F y C, con pocos casos de D y A. En la región sur de Brasil, específicamente en el estado de Rio Grande do Sul, la prevalencia es tipo C3.
El estado de Rio Grande do Sul ocupó el segundo lugar en el ranking de detección del VIH en Brasil, con 31,8 casos por cada 100.000 habitantes en 20184. En cuanto a los casos de muerte, lidera el ranking de estados con 9,6 casos de muerte por cada 100.000 habitantes. Las notificaciones muestran que 10.344 casos son de hombres y 8.557 son de mujeres En cuanto a la raza / color autodeclarado, el 73,9% son blancos, el 14,3% negros y el 11,2% marrones. Los casos en RS se concentran en la capital, Porto Alegre y Vale do Gravataí (35,6%). La capital de Rio Grande do Sul, Porto Alegre, es el municipio que se destaca con una alta tasa de infección por el virus del VIH y lidera el ranking entre las capitales nacionales, con 22,4 defunciones y una tasa de detección de 67,7 por 100 mil habitantes5.
Se estima que entre el 75% y el 85% de las infecciones ocurren a través de las prácticas sexuales, que se consideran las vías de transmisión más importantes, desde las primeras investigaciones del SIDA y el descubrimiento de su agente etiológico. En América Latina predominan los casos que ocurren entre homosexuales y bisexuales, aunque hay un aumento en la transmisión entre heterosexuales6. En Brasil, se encontró que el 59,4% de los casos en hombres se debieron a la exposición homosexual o bisexual y el 36,9% a heterosexuales en el período de 2007 a 2018. Sin embargo, en las mujeres el 96,8% de los casos pertenecen a la categoría heterosexual4.
Cualquier relación sexual en la que se produzca un intercambio de líquidos tiene el riesgo de transmisión, sin embargo, algunas personas, incluso después de varios contactos sexuales con portadores del VIH, siguen sin estar infectadas. Esto se debe a factores genéticos, respuesta inmune, tipo y subtipo del agente etiológico. El sexo anal receptivo sin protección es la práctica que presenta mayor riesgo de infección para ambos sexos, y el sexo oral, a pesar de no tener una vía de transmisión importante, ha sido la única vía de transmisión en diferentes grupos poblacionales6.
La inclusión de la Profilaxis de Exposición Sexual (PEP sexual) en la política de prevención y transmisión del VIH organiza el ingreso de pacientes a la red de servicios de personas en riesgo, como casos de violencia sexual, parejas serodiscordantes y personas sexualmente expuestas. Para ellos, el acceso a las pruebas, el diagnóstico y el asesoramiento está disponible para reducir la vulnerabilidad y promover la educación y la orientación sobre prácticas sexuales seguras7. El acceso a la red de servicios de salud puede darse a través de los Servicios de Atención Especializada (SAE), que es una unidad ambulatoria enfocada en la atención integral a personas con ETS / VIH / SIDA compuesta por un equipo multidisciplinario8.
En el SAE, luego de la primera prueba, si el resultado es positivo, el paciente ingresa a la red de servicios para monitorear y tratar la infección, según el tipo de virus identificado. Si el resultado es negativo, la indicación es profilaxis con antirretrovirales y la devolución en 30 y 180 días para la repetición de los exámenes, debido a la posibilidad de tener un período denominado “ventana inmunológica” 7.
Ante el aumento de casos de infección por el virus del VIH, evidenciado por la alta tasa de detección en Porto Alegre, que actualmente es la más alta del país, el objetivo de esta investigación es describir el perfil de las personas que buscan atención en un Servicio de Atención Especializada de ETS/SIDA para orientación, prevención y profilaxis del VIH/SIDA después de la exposición sexual en este municipio.
MÉTODO
Estudio cuantitativo, descriptivo, retrospectivo, transversal, realizado del 05 al 30 de mayo de 2015.
Se recogieron datos secundarios de los boletines de atención ambulatoria y del Sistema de Control Logístico de Medicamentos (SICLOM) de un Servicio de Atención Especializada (SAE) en ETS/Sida, ubicado en el Centro de Salud Vila dos Comerciários. Se trata de un servicio de atención secundaria, perteneciente al Departamento Municipal de Salud del municipio de Porto Alegre en el barrio Santa Teresa, Porto Alegre / RS. Se incluyeron en la encuesta todos los boletines de servicio realizados desde diciembre de 2010 hasta diciembre de 2014.
Los datos seleccionados fueron: grupo de edad de los individuos; sexo; rutas de exposición; casos positivos/negativos en la primera prueba; regresar para seguimiento y antirretrovirales utilizados en profilaxis.
El análisis de los datos se realizó mediante el programa estadístico SPSS (Statistical Package for the Social Sciences), versión 19 y se utilizó estadística descriptiva para describir los resultados.
Esta investigación fue realizada después de la aprobación del Comité de Ética en Investigación de la Universidad Luterana de Brasil (ULBRA) bajo CAAE n ° 42594114.1.0000.5349 (312 boletines consultados)
RESULTADOS
Durante el período de estudio se consultaron 312 informes de servicio de personas que solicitaron el SAE, la mayoría varones (73,7%), con edades comprendidas entre los 14 y los 69 años (Tabla 1).
La búsqueda de cuidados en el SAE fue mayor en las primeras 24 horas después de la exposición sexual, disminuyendo con los días (Tabla 2).
La vía sexual más utilizada por los individuos fue la vaginal (52,6%), seguida de la anal (25,6%) y la oral (3,6%). Además, la ocurrencia de múltiples vías (dos o más) estuvo presente en el 17.2% y el 1% tuvo exposición no sexual.
De las 312 consultas, 275 boletines informaron sobre la prueba serológica rápida del VIH. Solo cuatro rechazaron la prueba (1,4%), 1,1% dieron positivo y 97,5% fueron negativos. Además, el 81,8% de los pacientes fueron remitidos para pruebas de laboratorio de VIH, hepatitis B, C y sífilis. En el 6,4% de los casos no hubo información. En cuanto a la serología de la pareja, el 35,7% tenían VIH, el 1% eran negativos, mientras que el 63,3% de las parejas tenían serología desconocida.
La profilaxis posterior a la exposición (PEP) en riesgo de infección por VIH, hepatitis viral y otras infecciones de transmisión sexual (ITS) consiste en el uso de medicamentos para reducir el riesgo de contraer estas infecciones. La Tabla 3 muestra los tipos de antirretrovirales (ARV) utilizados en este SAE. Solo una persona rechazó la profilaxis, dos fueron remitidas a un infectólogo, tres no esperaron atención, una informó que buscaría regresar o recibir atención privada. La profilaxis antirretroviral no estaba indicada para 45 personas.
Con respecto al primer regreso y seguimiento de las personas que buscaron SAE después de la exposición sexual, el 31% de los pacientes regresaron dentro de los 30 días, el 7.5% regresaron dentro de los 60 días y el 61.5% no regresaron. En la segunda vuelta para evaluación clínica y seguimiento, el 6,5% regresó en 60 días, el 0,7% en 90 días y el 0,4% en 30 días, y el 92,4% no regresó. 12 pacientes fueron expuestos sexualmente más de una vez y regresaron al SAE (Tabla 4).
DISCUSIÓN
En el cuatrienio se constató que el perfil de atención en el SAE fue predominante entre los adultos jóvenes entre 20 y 39 años (62,4%) y el sexo masculino. Un resultado similar se encontró en otros estudios con pacientes en atención en otros centros de Brasil y enfatiza la importancia de desarrollar estrategias para este grupo, ya que fue el más expuesto al sexo9,10,11,12,13.
Se observó que a medida que aumenta el tiempo posterior a la exposición sexual, especialmente después de las 24 horas, la búsqueda de cuidados disminuye. El Ministerio de Salud recomienda que lo ideal es comenzar a usar ARV lo antes posible, preferiblemente dentro de las dos primeras horas posteriores a la exposición y como máximo dentro de las 72 horas7. En este estudio, solo siete personas buscaron atención después de este período. Riesgo / Promiscuidad y Culpabilidad / Responsabilidad componen una serie de marcadores sociales que se articulan con diferentes narrativas y reiteran la sexualidad como una dimensión individualizada, y que para ser un proceso colectivo, la promoción de la salud debe expandirse como un elemento centralizador del proceso14. En base a esto y a la importancia de la PEP, sería necesario que los profesionales que trabajan en la SAE se apropien de diferentes dinámicas, para concienciar a los usuarios de la importancia de usar ARV y volver al servicio.
Las relaciones sexuales fueron la principal forma de exposición utilizada, lo que confirma los hallazgos de otros estudios11,13,15. En este estudio, la vía más utilizada fue la vaginal (52,6%), seguida de la anal (25,6%). El uso de múltiples vías en el acto sexual fue del 17,2%, lo que puede revelar un cambio de comportamiento y nuevas prácticas sexuales, diferentes a los modelos tradicionales y religiosos en los que el sexo era sinónimo de matrimonio y procreación, además de amor por compañero.
En este estudio, se observó que la mayoría de las personas desconocían la serología de los socios fuente. Sin embargo, quienes sabían que la fuente era la serología VIH positiva, no utilizaron ningún método preventivo, lo que los hacía vulnerables y susceptibles a la exposición al virus. Es necesario realizar esfuerzos para mejorar el acceso a los métodos, incluidos los más clásicos, como los condones masculinos y femeninos. El conocimiento, el acceso y el uso adecuado de estos métodos a escala poblacional son elementos esenciales para el control efectivo de la epidemia del VIH/SIDA16. La falta de compromiso con el uso del condón es independiente del sexo y el estado civil. La razón predominante reportada para no usarlo en hombres, solteros y bajo la influencia del alcohol asociado con drogas fue el “disgusto”. Sólo las mujeres informaron de la “pareja no aceptada”, razón por la cual no usan condón17.
La realización de la prueba rápida de serología del VIH en personas que buscan el SAE es de gran importancia, ya que el resultado no es reactivo, la persona expuesta es susceptible al VIH y se debe iniciar tratamiento con retrovirales, disminuyendo la probabilidad de desarrollar la enfermedad. En este estudio se pudo observar que en relación al número de pacientes que se sometieron a la prueba rápida, el 1,1% de los casos fueron positivos para infección por VIH. Solo el 1,4% optó por no realizar la prueba. En la prueba rápida, la mayoría de los resultados fueron negativos, cabe señalar que algunos pueden estar en período de incubación. Como resultado, es posible que no sea posible detectar la infección o que se encuentren en la ventana inmune donde las células de defensa están produciendo una respuesta inmune, en un intento de eliminar el virus para que no se esTablezca en el cuerpo.
En este estudio se pudo observar que la mayoría de los pacientes no regresaron para evaluación clínica y seguimiento tanto en la primera como en la segunda visita. Además de los pacientes atendidos, 12 volvieron a exponerse sexualmente y regresaron al SAE. De estos, un paciente estuvo expuesto cinco veces y otro dos veces, los demás, informaron solo una vez. Estos datos son preocupantes, ya que el paciente puede tener el virus y no saberlo, facilitando la propagación del VIH y desarrollando la enfermedad al no iniciar la terapia antirretroviral.
Porto Alegre tiene altas tasas de infección por el virus del VIH y lidera el ranking de muertes entre las capitales federales de Brasil4. El uso regular de ARV es esencial para asegurar el control de la enfermedad y prevenir la progresión al SIDA. La buena adherencia a la terapia antirretroviral (TARV) aporta grandes beneficios individuales, como mayor disposición, energía y apetito, mayor esperanza de vida y el no desarrollo de enfermedades oportunistas. También se puede decir que el tratamiento puede utilizarse como una forma de prevención muy eficaz para las personas que viven con el VIH, evitando así la transmisión sexual del VIH7.
Además de la prueba rápida, la mayoría de los pacientes (81,8%) fueron remitidos para pruebas de laboratorio para VIH, Hepatitis B, C y sífilis, infecciones de transmisión sexual (IFS), según lo recomendado por el Ministerio de Salud en PEP, después de la exposición sexual.
Las combinaciones de ARV's - AZT + 3TC + TDF y LPV-r / AZT + 3TC fueron las más utilizadas en este estudio en Profilaxis Post Exposición (PEP), siendo las recomendadas en su momento por el Ministerio de Salud18, ya que actúan inhibiendo la proteasa y transcriptasa inversa, que previene la replicación del virus del VIH. También se identificaron otras combinaciones de ARV, indicadas en situaciones en las que se sabe que la pareja es VIH y adherente al tratamiento, clasificadas como un caso de serodiscordancia. En estas situaciones, se utilizaron las mismas combinaciones de la terapia antirretroviral del socio de origen.
Se pudo observar que faltaba información importante en el boletín de servicio de las personas que buscaban apoyo en la SAE, también reportada en otros estudios9,14. Para dar seguimiento a la planificación individual y posterior de las acciones de prevención y control, se sugiere que el informe de asistencia incluya otros datos sociodemográficos, tales como: domicilio completo, educación, estado civil, ocupación, etnia e ingresos familiares
Entre las limitaciones de este estudio, podemos mencionar que se realizó con datos secundarios, que tenían campos en blanco y fueron registrados por diferentes profesionales, lo que puede interferir con los resultados. Además, los datos recolectados no fueron representativos de la población del municipio, al ser una unidad SAE y la demanda de atención es demanda espontánea.
CONSIDERACIONES FINALES
Conocer el perfil de los atendidos en un Servicio de Atención Especializada en ETS / SIDA es importante, ya que Porto Alegre tiene altas tasas de infectados. En este estudio se observó que la mayoría de usuarios que buscan atención en el Servicio de Atención Especializada por ETS/SIDA ocurrieron en un período de 24 horas. Esto muestra una preocupación después de la exposición sexual, cuando las personas optan por no usar condones, asumiendo el riesgo de infección.
Con base en los resultados encontrados, se observó que los hombres son los que están más expuestos al sexo, la vía preferida durante la práctica sexual para ambos sexos es la vía vaginal, seguida por la vía anal y en menor número la vía oral. A la vista de los resultados obtenidos, existe la necesidad de implementar medidas que ayuden a concienciar sobre la prevención y realizar todas las etapas de seguimiento tras la exposición sexual, ya que algunos pacientes han reincidido y han vuelto al SAE para iniciar un nuevo seguimiento.
La búsqueda activa de pacientes expuestos sería una sugerencia a adoptar en relación a la atención, especialmente para aquellos que no completan y no siguen todas las etapas del tratamiento. Destacamos la importancia del registro completo de los datos en la tarjeta de consulta externa en la primera visita, además de la incorporación de datos que no están incluidos en el registro, como el teléfono de contacto y educación, lo que puede facilitar la ubicación, abordaje y comprensión de la importancia de las devoluciones para supervisión.