INTRODUCCIÓN

La tiroiditis subaguda, también conocida como de De Quervain o granulomatosa, se define como una inflamación de la glándula tiroidea secundaria, probablemente, causada por una infección viral. Es una entidad relativamente frecuente (5%) y constituye la causa más común de tiroides doloroso. Es más habitual en mujeres de 30-50 años y suele aparecer en verano. Inicialmente, suele existir un síndrome prodrómico viral de vías respiratorias altas que incluye mialgias, febrícula, astenia, sensación de cuerpo extraño en la garganta y, con frecuencia, dolor en la zona tiroidea, que se puede irradiar a los oídos, la mandíbula o la garganta, relacionado con la distensión de la cápsula glandular¹. La evolución de este proceso es generalmente hacia la remisión espontánea en unos 4 a 6 meses, presentando en su evolución más típica cuatro fases características²:

Es una enfermedad que generalmente no suele recidivar, aunque algunos autores han publicado en series de casos que la recidiva se puede presentar en un 5%³.

CASO CLÍNICO

Hombre de 51 años sin antecedentes de interés, que acude a nuestra consulta de Atención Primaria por un cuadro de febrícula intermitente y astenia de 1 semana de evolución. En la primera consulta, la exploración física es normal. De profesión veterinario, nuestra primera sospecha es que se trate de una picadura de garrapata, ya que asocia comenzar el cuadro clínico tras estar en contacto con un perro no desparasitado. Decidimos hacer una analítica sanguínea con serología y una radiografía de tórax. Pasados 4 días, el paciente acude para ver los resultados. Respecto a la clínica nos comenta que sigue con el mismo cuadro, asociando además dolor en la región lateral derecha del cuello, que comprobamos en la exploración.

Procedemos a revisar las pruebas complementarias. La radiografía es normal, y en la analítica destaca una elevación de la velocidad de sedimentación globular (VSG) y un hipertiroidismo con TSH abolida (< 0,01 mUI/l). Ante la sospecha de una tiroiditis subaguda, decidimos hacer una ecografía del cuello en ese momento.

El tiroides normal al ultrasonido tiene la forma de una letra H (para otros como una mariposa), con lóbulos derecho e izquierdo de contornos lisos, generalmente de 15-20 mm en corte transversal y de 30-60 mm en corte longitudinal⁴.

La característica más llamativa de esta prueba de imagen que orienta a nuestro diagnóstico fue el aumento del tamaño de la glándula tiroides, con focos hipoecoicos dentro del parénquima normal (aspecto seudonodular con bordes mal definidos) y una disminución de la vascularización eco-Doppler (figuras 1 y 2).

Figura 1.  Corte transversal del lóbulo tiroideo derecho. Se observan zonas hipoecogénicas con bordes mal definidos. 

Figura 2.  Corte transversal del lóbulo tiroideo derecho. Se aprecia un aumento de tamaño de dicho lóbulo. Medida antero-posterior: 3,18 cm (valor normal 1-2 cm). 

El diagnóstico diferencial⁵ de la tiroiditis subaguda puede plantearse con procesos infecciosos, sobre todo víricos, de vías respiratorias altas y faríngeos, y con las tiroidopatías que cursan con hipertiroidismo con ecogenicidad ecográfica disminuida, como es la enfermedad de Graves-Basedow, donde observamos un patrón hipervascular en la ecografía; la tiroiditis supurativa aguda, que son tiroiditis poco frecuentes, causadas por bacterias (Staphylococcus/Streptococcus), donde la ecografía nos viene muy bien para descartar abscesos, así como otras tiroiditis con baja ecogenicidad y otros hallazgos como nódulos tiroideos malignos. A veces para su diagnóstico definitivo se debe hacer una biopsia tiroidea.

Para tratar a este paciente, comenzamos con antinflamatorios no esteroideos, pero, dado que no refería mejoría clínica, continuamos con corticoides orales en pauta descendente, y observamos que los síntomas remiten a las pocas semanas. Citamos al paciente en varias revisiones, con control clínico, analítico y ecográfico, y observamos una regresión a los valores de la normalidad en las diferentes pruebas.

DISCUSIÓN

La tiroiditis de De Quervain, también llamada tiroiditis subaguda o tiroiditis de células gigantes, con frecuencia es precedida por un cuadro infeccioso del tracto respiratorio superior. Su diagnóstico es eminentemente clínico, y gracias a la ecografía⁶, una herramienta accesible en nuestras consultas de Atención Primaria, disponemos de una ayuda fundamental para disminuir nuestra incertidumbre clínica y orientarnos con más seguridad en nuestro diagnóstico, además de permitirnos excluir otras patologías, como las previamente mencionadas. Por todo ello, son pocos los casos que precisan la confirmación diagnóstica mediante la citología por aspiración con aguja fina de tiroides⁷.

El tratamiento inicial consiste en la administración de antinflamatorios no esteroideos para disminuir el dolor tiroideo y el malestar general. En ocasiones, es necesario administrar corticoides orales, aunque es importante no hacerlo inicialmente si el paciente no presenta una sintomatología muy intensa, ya que se han observado casos de aparición de tiroiditis autoinmunes con más frecuencia en las tiroiditis subagudas que fueron tratadas con corticoides orales, que en las que solo fueron tratadas con antinflamatorios no esteroideos. Los betabloqueadores son necesarios cuando los síntomas de hipertiroidismo son muy intensos. No existe evidencia del beneficio del tratamiento con antitiroideos, ya que el mecanismo de esta enfermedad guarda más relación con la liberación de la prehormona tiroidea que con la síntesis de nuevas T3 y T4. Hay algunos casos publicados de la aparición de hipotiroidismo tardío en aquellas tiroiditis subagudas en las que se administraron antitiroideos como tratamiento de base.

Con este caso clínico queremos destacar que la tiroiditis de De Quervain es una patología que, dada la clínica inespecífica que presenta y su resolución espontánea, es posible que pase desapercibida en nuestras consultas de Atención Primaria, pues podemos no pensar en ella como primer diagnóstico. Por eso, es importante tenerla en cuenta en aquellos pacientes que acuden reiteradamente a nuestra consulta por síntomas como odinofagia, malestar general, astenia, febrícula o palpación de un nódulo tiroideo doloroso, debiendo solicitar ante la sospecha una analítica con VSG y hormonas tiroideas, y hacer una ecografía tiroidea, si es posible, y citar al paciente para futuras revisiones, con el objetivo de ir observando su evolución.