INTRODUCCIÓN

La pandemia causada por el virus SARS-CoV-2 fue declarada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) el 11 de marzo de 2020¹. La pandemia COVID-19 ha tenido un elevado impacto en incidencia de casos y en la mortalidad a nivel mundial². Durante el año 2020 en España se notificaron 1.907.853 casos de COVID-19, de los cuales 41.458 fueron defunciones^3,4.

Con el objetivo de prevenir la infección por SARS-CoV-2, se tomaron una serie de medidas: confinamiento domiciliario, restricciones a la movilidad, distancia social y uso de mascarillas, que han tenido una repercusión en la salud de las personas, en la sociedad y en la economía⁵. Las sucesivas olas de la pandemia con elevada incidencia de casos han estresado los sistemas de salud y han obligado a priorizar la atención a los pacientes con COVID-19, desplazando la atención a los pacientes con otras patologías crónicas. En los centros de salud se restringieron las visitas presenciales para minimizar el riesgo de contagio de COVID-19 y se generalizó el uso de consultas virtuales y telefónicas⁶. Se paralizó la actividad programada (visitas, analíticas, exploraciones complementarias, seguimiento de pacientes crónicos) y se mantuvo únicamente la atención urgente tanto de medicina como de enfermería (agudos, curas, control de tratamiento anticoagulante)⁷.

En estudios realizados en Atención Primaria se ha observado una reducción significativa en el seguimiento, control, cribado y vacunación de los pacientes⁸, así como en el diagnóstico de enfermedades crónicas⁶ después del inicio de la pandemia. En el estudio de Sisó et al⁶ se observó en 2020 una reducción en la incidencia anual de enfermedades crónicas como la hipertensión arterial, la hipercolesterolemia, la diabetes mellitus tipo 2 y la osteoporosis, entre otras. La disminución de diagnósticos se atribuyó a los cambios organizativos de los servicios de Atención Primaria para priorizar la atención a los pacientes con COVID-19.

Las dificultades de acceso a los servicios sanitarios por parte de la población y la priorización de atención a los pacientes con COVID-19 en los centros de salud pueden haber tenido consecuencias también en la prescripción de la medicación y en el consumo de fármacos por parte de los pacientes. Se han publicado numerosos estudios realizados en países con diferente incidencia de COVID-19 que muestran una disminución en la prescripción global de antibióticos en Atención Primaria durante los primeros meses de la pandemia^9-17. En un estudio en población con diabetes mellitus tipo 2 se evidenció una reducción en los nuevos tratamientos de antidiabéticos y antihipertensivos entre marzo y diciembre de 2020 en comparación con la tendencia histórica. Un estudio que analizó la accesibilidad a una selección de fármacos crónicos mostró que la probabilidad de discontinuación de los tratamientos se incrementó durante la pandemia¹⁸. En España, a nivel nacional, el porcentaje del gasto sanitario público en farmacia (recetas médicas expedidas) se redujo del 16,15% en 2019 al 15% en 2020¹⁹. En nuestro ámbito, durante los primeros meses de la pandemia se implantaron medidas excepcionales en el sistema de receta electrónica para garantizar el acceso a los tratamientos crónicos en aquellos pacientes que les caducaba el plan de medicación, sin necesidad de renovación de la prescripción por parte del médico.

OBJETIVO

El objetivo del estudio fue evaluar el impacto de la pandemia de la COVID-19 en la prescripción y dispensación de tratamientos farmacológicos en pacientes en el ámbito de Atención Primaria en el año 2020 en comparación con los tres años previos.

MÉTODOS

Estudio observacional retrospectivo en tres centros de Atención Primaria de ámbito urbano con una población asignada de aproximadamente 90.000 habitantes. La población asignada incluye edad pediátrica y adulta, y tiene un nivel socioeconómico medio-alto. Los equipos también dan cobertura a cinco residencias geriátricas. En las tres áreas básicas de salud se detectaron 4.837 casos de COVID-19 durante 2020. Se analizaron las prescripciones farmacológicas que hicieron los médicos y médicas de familia, pediatras y dentistas de los centros de Atención Primaria y que fueron dispensadas en las oficinas de farmacia con cargo al Sistema Nacional de Salud entre los años 2017 y 2020 a partir de los ficheros de facturación de recetas. Se analizaron los siguientes grupos farmacológicos (clasificación ATC): agentes modificadores de los lípidos (C10), antihipertensivos (C02, C03, C07, C08, C09), insulinas e hipoglucemiantes no insulínicos (A10), antitrombóticos (B01A), antiagregantes plaquetarios (B01AC), heparinas (B01AB), anticoagulantes orales (B01AA, B01AF, B01AE07), fármacos antidemencia (N06D), fármacos inhalados para el asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) (R03A, R03B, R03DC03), fármacos para la hiperplasia prostática benigna (G04C), hormonas tiroideas (H03A), fármacos para la osteoporosis (M05B, H05AA02, G03XC01, G03XC02), fármacos ansiolíticos y benzodiacepinas (N05BA, N05CD, N05CF, N03AE01), antidepresivos (N06A), fármacos para la dependencia a alcohol (N07BB), antibióticos de uso sistémico (J01), antiulcerosos (A02B), antinflamatorios no esteroideos sistémicos (M01A), opioides (N02A) y antipsicóticos (N05A). Se contabilizó para cada año el número total de pacientes con al menos una dispensación de fármacos de cada uno de los grupos farmacológicos seleccionados. Se calculó la proporción de pacientes tratados con un grupo farmacológico respecto al total de la población asignada. También se analizó el número de nuevos pacientes tratados cada año; es decir, pacientes con al menos una dispensación de algún fármaco del grupo considerado, pero sin ninguna dispensación en el año anterior. Para los inicios de tratamientos, se calculó la tasa de incidencia anual de pacientes tratados dividiendo el número de pacientes que comenzaron tratamiento en un año concreto por la población asignada a los tres centros no tratada con ese grupo farmacológico, multiplicando por 1.000. Las ratios de tasa de incidencia se utilizaron para comparar la tasa de incidencia de 2020 con la tasa media de 2017-2019 y con la tasa de 2019. El análisis estadístico se realizó con el programa R versión 3.6.1 para Windows. El estudio fue aprobado por el comité ético de investigación clínica de referencia.

RESULTADOS

En la tabla 1 se muestra, para cada año y para cada grupo farmacológico, el número de pacientes que iniciaron tratamiento ese año y el total de pacientes tratados. En la tabla 2 se muestra el porcentaje de pacientes asignados a los centros tratados con cada grupo farmacológico. Respecto al total de pacientes tratados, los grupos farmacológicos en los que se observó mayor reducción del porcentaje de pacientes tratados en 2020 en comparación con la media de 2017-2019 fueron los antibióticos (-8,5%), los antinflamatorios no esteroideos sistémicos (-5,9%) y los antiulcerosos (-2,8%). Se mostró una reducción más modesta en el caso de tratamientos con fármacos inhalados para el asma y la EPOC (-1,9%), paracetamol (-1,8%), ansiolíticos y benzodiacepinas (-1,6%), antihipertensivos (-1,5%), antitrombóticos (-1,4%), opioides (-1,4%), agentes modificadores de lípidos (-1,3%) y antiagregantes plaquetarios (-1,3%). Únicamente en el grupo de los anticoagulantes orales se apreció un aumento muy modesto del porcentaje de pacientes consumidores (+0,2%).

Para poder realizar la comparación entre el número de los casos nuevos anuales de cada grupo farmacológico estudiado, en la tabla 3 se muestran las tasas de incidencia desde 2017 hasta 2020 y las ratios de incidencia de las tasas de incidencia de 2020 en comparación con las tasas de incidencia de 2019 y con las tasas medias de 2017-2019. En 2020 se observó una disminución significativa de las ratios de incidencia en comparación con la media del período 2017-2019 para todos los grupos farmacológicos analizados, a excepción de los anticoagulantes orales y los antipsicóticos. Las reducciones variaron en un rango del 14 al 59%: fármacos para la dependencia a alcohol (59%), fármacos inhalados para asma o EPOC (42%), antibióticos (40%), fármacos para la demencia (39%), opioides (38%), antinflamatorios no esteroideos sistémicos (35%), antihipertensivos (33%), antiagregantes plaquetarios (32%), insulinas e hipoglucemiantes orales (31%), hormonas tiroideas (31%), heparinas y antitrombóticos (30%), antiulcerosos (29%), fármacos para la hiperplasia benigna de próstata (27%), fármacos modificadores de los lípidos (25%), paracetamol (23%), ansiolíticos y benzodiacepinas (17%), antidepresivos (16%) y fármacos para la osteoporosis (14%). En el caso de los anticoagulantes orales y los antipsicóticos, también se observó una reducción de la ratio de incidencia, aunque no estadísticamente significativa.

DISCUSIÓN

Los grupos farmacológicos en los que se observó una mayor reducción en la proporción de pacientes tratados en el primer año de pandemia fueron los antibióticos, los antinflamatorios no esteroideos y los antiulcerosos (figura 1). El resto de grupos farmacológicos experimentaron una reducción modesta en el global de pacientes tratados, aunque algunos se mantuvieron con poca variación. Todos los grupos farmacológicos mostraron una disminución en el número de pacientes que iniciaron tratamiento en 2020.

Figura 1. Proporción de población tratada en el período 2017-2020 para los grupos farmacológicos con mayor variación porcentual. 

Una posible explicación a los datos observados en nuestro estudio podría ser que durante 2020, como consecuencia de la pandemia, se iniciaron menos tratamientos y que, en general, los tratamientos crónicos ya instaurados se mantuvieron con una ligera disminución, quizás debido a un exceso de mortalidad.

Existen diferentes factores que pudieron contribuir a la disminución de la utilización de fármacos durante la pandemia, como la adherencia al tratamiento, la dificultad de acceso a la asistencia sanitaria o una propagación menor de otras enfermedades diferentes a la COVID-19.

En relación con la accesibilidad al sistema sanitario, los cambios organizativos en los centros de salud afectaron a la relación médico-paciente⁶. En los primeros meses de la pandemia, los centros de salud de nuestro ámbito modificaron la atención sanitaria a los pacientes, limitando su acceso, con pérdida de las visitas programadas de seguimiento y promoción de la salud, y sustituyendo las visitas presenciales por visitas virtuales y telefónicas^6,7. En nuestros centros de salud, en 2020, las visitas médicas presenciales y a domicilio descendieron un 55,17% y un 15,96% respectivamente, mientras que las visitas virtuales y telefónicas se incrementaron un 94,28% y un 686,39% respectivamente²⁰. Aunque el número total de visitas médicas y de pediatría se incrementaron en 2020 un 17,54% respecto al año previo, probablemente fue a costa de procesos COVID-19.

Varios estudios han puesto de manifiesto que los cambios organizativos de los servicios de Atención Primaria a causa de la pandemia de la COVID-19 se acompañaron de una reducción en el diagnóstico de patologías crónicas como hipertensión arterial, hipercolesterolemia y diabetes mellitus tipo 2, entre otras^6,8. La disminución en el diagnóstico de enfermedades crónicas que requieren tratamiento farmacológico podría explicar la disminución en la incidencia de nuevos tratamientos observada en nuestro estudio para todos los grupos farmacológicos.

Otros estudios que han evaluado el impacto de la pandemia sobre la prescripción de fármacos también han mostrado una reducción en el número de nuevos tratamientos respecto al período previo a la pandemia. En un estudio en el Reino Unido en población con diabetes mellitus tipo 2 observaron que entre marzo y diciembre de 2020 los nuevos tratamientos de antidiabéticos disminuyeron un 19% y los de antihipertensivos un 22% en comparación con la tendencia histórica. Sin embargo, en este mismo estudio no encontraron diferencias significativas al analizar de forma combinada el total de prescripciones, incluyendo las nuevas y las repetidas²¹. En un estudio realizado en Estados Unidos en el que analizaron la accesibilidad a una selección de fármacos crónicos durante los primeros meses de la pandemia (buprenorfina/naloxona, tacrolimus, norgestrel/etinilestradiol, dexmetilfenidato, escitalopram y haloperidol), también observaron una disminución en el número de pacientes que iniciaban tratamiento para la mayoría de fármacos, excepto en el caso del haloperidol¹⁸.

En nuestro ámbito, la prescripción de tratamientos farmacológicos se hace mediante un sistema de receta electrónica, con unas tasas de utilización superiores al 99%. Para los tratamientos crónicos, los médicos pueden prescribir los fármacos con una duración máxima de 1 año. Pasado este tiempo, es necesaria la renovación de la prescripción por parte del médico para que el medicamento pueda ser dispensado en la oficina de farmacia. Durante los primeros meses de la pandemia se modificó de forma excepcional la receta electrónica para que los tratamientos crónicos que se caducaban y no podían ser renovados por los médicos pudieran ser dispensados en las oficinas de farmacia. Desconocemos en qué grado esta medida pudo contribuir a que se mantuviera en la primera fase de la pandemia la dispensación de tratamientos ya instaurados y caducados, cuando el acceso al centro de salud para renovación de recetas se encontraba limitado.

En España se produjo un exceso de mortalidad en 2020 del 18,2% en comparación con la media de 2016-2019²². En la primera fase de la pandemia de la COVID-19, en España se registró la tasa de exceso de mortalidad más elevada de toda Europa (80,8%)²². El exceso de mortalidad en la primera ola se concentró principalmente en los grupos de edad >74 años (exceso de mortalidad: 77,9%) y de 65-74 años (exceso de mortalidad: 57,6%)²³. En estos grupos de edad se ha observado mayor prevalencia de polifarmacia (>5 medicamentos) en la población española²⁴: 23,4% para el grupo de 65-79 años y 36,7% en el grupo de >80 años, por lo que este exceso de mortalidad podría explicar parte de la reducción de tratamientos prescritos y dispensados.

En relación con los grupos terapéuticos, existe mucha información publicada sobre el impacto que la pandemia de la COVID-19 tuvo en la prescripción de antibióticos. Según datos del Plan Nacional frente a la Resistencia a los Antibióticos (PRAN), en España la tasa de consumo de antibióticos bajó un 40% en la primera ola de la pandemia en Atención Primaria, mientras que subió un 40% en el ámbito hospitalario. El descenso en Atención Primaria se atribuyó a la bajada de actividad en los centros de salud durante el confinamiento. El incremento a nivel hospitalario se atribuyó a la incertidumbre diagnóstica en el inicio de la pandemia, y a la prescripción en pacientes con COVID-19 con coinfección o sobreinfección bacteriana²⁵. En el programa Medicaid en Estados Unidos, como en nuestro estudio, se observó que el grupo farmacológico que experimentó mayor reducción en 2020 en comparación con el año anterior fue el de los antibióticos (-23%)²⁶.

También se ha observado una disminución en la prescripción de antimicrobianos en el ámbito de la Atención Primaria en las primeras fases de la pandemia en diferentes países^9-17. En un estudio en los Países Bajos se valoró el impacto en la prescripción de antibióticos y en las consultas por infecciones en Atención Primaria. Observaron una disminución en el número de infecciones gastrointestinales, cutáneas, respiratorias/otitis y del tracto urinario durante los meses de pandemia (marzo-mayo de 2020) respecto a los mismos meses de 2019. La tasa de prescripción para las infecciones respiratorias/otitis disminuyó de un 21% a un 13%, mientras que para otras infecciones se mantuvo estable o con un ligero ascenso¹¹.

Probablemente, el confinamiento domiciliario, las restricciones a la movilidad, junto con el refuerzo de las medidas de higiene, la distancia social y el uso de mascarillas pudieron contribuir a evitar la transmisión de patógenos responsables de infecciones bacterianas en la comunidad^27-29, y a reducir la necesidad de tratamientos antibióticos. Otros estudios han encontrado un incremento marcado de antibióticos usados comúnmente para tratar las infecciones respiratorias en las primeras semanas de la pandemia, seguido de un descenso de estos coincidiendo con la introducción de medidas COVID-19^9,10. Al inicio de la pandemia, ante la falta de tratamientos y guías para la COVID-19, y la incertidumbre de poder distinguir entre infecciones bacterianas y COVID-19, la decisión de tratar con antibióticos a pacientes con síntomas de infección respiratoria o sospecha de COVID-19 era percibida como una opción más segura por los médicos de familia, según refirieron en un estudio cualitativo³⁰. Posteriormente, al mostrarse los antibióticos inefectivos para la COVID-19, se redujo su prescripción.

Un estudio en Dinamarca exploró si la pandemia de la COVID-19 supuso cambios en los patrones de prescripción de antibióticos y evaluó el tipo de consulta vinculada a la prescripción de antibióticos. Las prescripciones de antibióticos disminuyeron un 18,5% en el primer año de pandemia. Respecto a las consultas: las presenciales se redujeron un 28,5%, mientras que las telefónicas aumentaron un 14,6% y las virtuales se incrementaron de forma significativa (más de 1.000 veces)¹⁴. Se ha sugerido que, en las visitas virtuales, la capacidad de diagnosticar una infección aguda pudo verse reducida al no poder hacer la exploración física a los pacientes, ni detectar señales visuales¹⁶. En consecuencia, la disminución de diagnósticos pudo contribuir a prescribir menos antibióticos.

Respecto a los antinflamatorios no esteroideos, nuestros resultados van en la línea de los resultados de otros estudios publicados^31,32. Un estudio en Canadá encontró una reducción en la dispensación de antinflamatorios no esteroideos y opioides al inicio de la pandemia. En el primer cuatrimestre de 2020 la prevalencia y la incidencia de antinflamatorios no esteroideos se redujeron aproximadamente un 15% y un 21% respectivamente³¹. Un estudio retrospectivo que evaluó la continuidad de tratamientos para el dolor crónico mostró que un elevado porcentaje de pacientes experimentó una interrupción del tratamiento en los 12 meses posteriores al inicio de la pandemia³².

No hemos encontrado estudios publicados que analizaran el impacto de la pandemia sobre el tratamiento con antiulcerosos para poder comparar nuestros datos.

La pandemia por la COVID-19 supuso un cambio de paradigma nunca antes visto en la accesibilidad de los pacientes al sistema sanitario en general y a la Atención Primaria en particular durante el año 2020. Las limitaciones de acceso instauradas supusieron una reducción de la incidencia de nuevos diagnósticos de las patologías más prevalentes en Atención Primaria. El presente estudio ha mostrado una disminución en el consumo global de fármacos. Futuras líneas de investigación deben responder al impacto de estos hechos en el control de las enfermedades y la mortalidad a largo plazo. También sería interesante analizar si el descenso observado en el consumo de antibióticos conlleva una reducción de resistencias bacterianas en nuestro ámbito.

Las limitaciones de nuestro estudio derivan del tipo de datos utilizados. Los datos de facturación analizados no incluyen medicación prescrita no financiada, ni tampoco automedicación adquirida por el paciente sin prescripción médica. En diferentes estudios se ha puesto de manifiesto que la automedicación ha sido una estrategia utilizada por la población durante la pandemia^33-35. Los datos analizados se refieren a dispensaciones en la oficina de farmacia, que no son equivalentes a datos de adherencia, y desconocemos en qué proporción los pacientes tomaron la medicación dispensada. En este estudio se han analizado los datos agregados por año, y pueden no reflejar toda la realidad de lo sucedido en cada fase de la pandemia. En otros estudios publicados que han analizado los datos de prescripciones de antibióticos de forma semanal, han observado un incremento en las primeras semanas de pandemia, seguido de un descenso gradual^12,13. Los datos de prescripciones facturadas no permiten saber si los nuevos tratamientos se correspondían con tratamientos agudos o crónicos, por lo que la interpretación de las causas de la disminución de estos deben tomarse con precaución.

CONCLUSIONES

En Atención Primaria, durante el primer año de pandemia de la COVID-19 se ha observado una reducción en el consumo global de fármacos, en mayor grado de antibióticos, antinflamatorios no esteroideos y antiulcerosos. Para la mayoría de los grupos farmacológicos analizados, se ha producido una reducción en el inicio de nuevos tratamientos.