Introducción
El accidente cerebrovascular (ACV) es una de las principales causas de discapacidad y muerte en el mundo [1]. Tanto a nivel mundial [2] como en Chile [3,4], la carga de enfermedad por esta causa es mayor en personas mayores y en estratos socioeconómicos bajos.
El retraso en el cuidado sanitario del ACV agudo se asocia con pérdida de años de vida en pacientes susceptibles de ser tratados con trombólisis o trombectomía [5]. En Latinoamérica, se ha identificado que la prestación y la organización de los cuidados sanitarios es una buena estrategia para reducir la carga del ictus en la región [6]. En Chile, se ha desarrollado una estrategia ministerial de trabajo en red, que considera para su adecuado funcionamiento ‘la existencia de un primer nivel de atención multidisciplinario que cubre a toda la población’ [4], en el cual los médicos generales desempeñan un papel prioritario en el tratamiento agudo del ACV.
La Asociación de Facultades de Medicina de Chile considera el tratamiento del ACV como un contenido de dominio completo que se evalúa en el examen único de conocimientos médicos [7]. No existen informes sobre la forma en que la enseñanza del tratamiento de los ACV se aborda en los currículos de medicina chilenos. En nuestra institución, la enseñanza de este tema se basa en clases teóricas en el cuarto año de carrera y práctica clínica supervisada durante el internado de séptimo año. Desde 2020, y debido a la pandemia, hemos incorporado el uso de simuladores virtuales, con experiencias piloto positivas en términos de aprendizaje y satisfacción, en estudiantes de quinto año de carrera.
Se han descrito bajos niveles de dominio sobre el tratamiento del ACV mediante trombólisis en exámenes de fin de carrera de medicina [8]. Otro estudio describe que, en estudiantes de cuarto año de medicina, el uso de pacientes estandarizados para la enseñanza del tratamiento de patologías de urgencia, incluido el ACV, se asocia a mejores desempeños en la competencia evaluada en Objective and Structured Clinical Examination (OSCE), comparado con la enseñanza tradicional basada en vídeos [9]. Un estudio de 2021 informa de que, en estudiantes de último año de medicina, la enseñanza activa asincrónica basada en simuladores virtuales de casos de ACV supera a la observación de vídeos [10]. Existen estudios que demuestran la utilidad de los simuladores virtuales para promover el razonamiento clínico en estudiantes de cuarto año de medicina en Japón [11], y estudios que indican que los estudiantes mejoran sus conocimientos y se motivan a aprender usando simuladores virtuales [12,13]. Sin embargo, otros estudios indican que, debido a la carga cognitiva del simulador virtual, el razonamiento clínico se ve perjudicado [14].
Se ha descrito que el debriefing guiado por un instructor es un factor que incide en los logros de aprendizaje cuando se utilizan simuladores virtuales [15]. Sin embargo, no existe evidencia del efecto sobre el aprendizaje de la retroalimentación entregada por los instructores que guían su uso, cuestión que es importante, pues incide en la factibilidad del uso de esta tecnología, ya que la facilitación mediada por un instructor implica costes directos e indirectos adicionales al software en sí mismo.
En un estudio que describe un taller de simulación multimodal diseñado para entrenar en la eficiencia del tratamiento del ACV de acuerdo con los criterios y recursos de atención de la red de salud chilena, se evaluó el impacto combinado de diversas modalidades de simulación, pero no se compararon los efectos separados de los pacientes simulados y el simulador virtual [16]. En Inglaterra, se realizaron entrenamientos para el tratamiento agudo del ACV en una red de hospitales de Londres usando simuladores de alta fidelidad y pacientes estandarizados, con buenos resultados en el proceso de entrenamiento de equipos [17].
En el currículo de medicina de la Universidad del Desarrollo, la enseñanza del ACV se basa en clases teóricas en el cuarto año de carrera y actividades prácticas en un contexto clínico hospitalario durante el internado de medicina interna, en una rotación no obligatoria de neurología de tres semanas, en la cual los estudiantes tienen la oportunidad de interactuar con los pacientes una vez que están estables para ser admitidos a planta y no se enfrentan al tratamiento inicial del ACV.
En relación con la pandemia de la COVID, la simulación virtual se incorporó como recurso pedagógico para apoyar la docencia remota. En este contexto, se diseñó una intervención educativa piloto, basada en simulación virtual remota y sincrónica con debriefing, para anticipar la enseñanza del razonamiento clínico relacionado con el reconocimiento y el tratamiento del ACV de acuerdo con los criterios vigentes y recursos existentes en el sistema público de salud chileno, en estudiantes de quinto año, previo a su ingreso al internado.
El objetivo de esta investigación fue evaluar el efecto de un programa de práctica deliberada basado en simulación virtual remota, sincrónica y con debriefing para el tratamiento inicial del ACV en estudiantes de quinto de medicina.
Sujetos y métodos
Se trata de un estudio cuantitativo, cuasi experimental con medición pre- y postintervención, en el que se utilizó un muestreo por conveniencia, y en el que se reclutó mediante invitación por correo electrónico a 15 de 90 estudiantes de quinto año de medicina en 2020 (el 17% de la cohorte, error estimado del 20%) que no tenían experiencia previa con el uso del simulador Body Interact© y a quienes se les instruyó para usar de manera autónoma dos escenarios del software con el fin de que se familiarizaran con él.
La intervención consistió en una sesión de simulación remota virtual, soportada por plataforma Zoom©, de dos horas de duración total, realizada en grupos de tres estudiantes, guiados por dos facilitadores. Se realizaron cinco sesiones en días diferentes. Uno de los cofacilitadores de las sesiones era un neurólogo con formación en docencia clínica, simulación y debriefing, y el otro era un instructor de simulación con certificación avanzada por la Society for Simulation in Healthcare. La sesión comenzó con la aplicación de un cuestionario estandarizado de 27 preguntas sobre la usabilidad para la autoeficacia en el proceso de razonamiento del estudiante (ítems 1-8), la aceptabilidad de la intervención pedagógica (ítems 9-15) y la aceptabilidad del software de simulación virtual (ítems 16-27) medida en una escala tipo Likert de 1 a 7, siendo 7 el nivel de mayor acuerdo (Tabla I).
Cuestionario precurso | Cuestionario poscurso | Prueba de Wilcoxon para muestras relacionadas | |||
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n | Promedio ± DE (mediana) | n | Promedio ± DE (mediana) | ||
1. Soy capaz de organizar mi razonamiento | 15 | 5,33 ± 1,113 (5) | 15 | 5,6 ± 0,737 (6) | 0,206 |
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2. Mis estudios se centran principalmente en la teoría | 15 | 5,33 ± 0,976 (5) | 15 | 5,07 ± 1,438 (5) | 0,372 |
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3. Mis estudios equilibran los estudios teóricos con la aplicación práctica de los conocimientos | 15 | 5,07 ± 1,624 (5) | 15 | 5,4 ± 1,183 (5) | 0,236 |
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4. Mi proceso de aprendizaje permite un desarrollo adecuado de mis habilidades de comunicación | 15 | 5,4 ± 1,454 (5) | 15 | 5,73 ± 0,884 (6) | 0,427 |
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5. Mi proceso de aprendizaje me permite aumentar mi confianza (en mis conocimientos y en el proceso de toma de decisiones) | 15 | 5,33 ± 1,447 (5) | 15 | 5,47 ± 0,834 (6) | 0,763 |
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6. Mi proceso de aprendizaje me permite desarrollar mis habilidades en la gestión de grupos y de conflictos | 15 | 5,2 ± 1,781 (5) | 15 | 5,6 ± 0,828 (6) | 0,459 |
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7. Mi experiencia clínica es adecuada para mi nivel de conocimientos | 15 | 4,73 ± 1,28 (5) | |||
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8. Mi experiencia en simulación es adecuada para mi nivel de conocimientos | 15 | 4,33 ± 1,839 (4) | |||
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9. En mi curso, los contenidos están bien integrados y conectados entre sí | 15 | 5,2 ± 0,676 (5) | 15 | 5,53 ± 0,743 (6) | 0,19 |
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10. En mi curso hay oportunidades para aplicar los nuevos aprendizajes a casos clínicos prácticos | 15 | 5 ± 1,604 (5) | 15 | 5,67 ± 0,9 (6) | 0,04 a |
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11. En mi curso tenemos la oportunidad de participar en simulaciones clínicas | 15 | 5,33 ± 1,447 (5) | 15 | 5,47 ± 0,834 (6) | 0,589 |
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12. En mi curso hay una formación adecuada en técnicas de comunicación | 15 | 4,87 ± 1,642 (5) | 15 | 5,6 ± 0,91 (6) | 0,034 a |
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13. En mi curso hay discusión/debate de decisiones clínicas en un entorno de aprendizaje controlado | 15 | 5,47 ± 1,356 (6) | 15 | 5,6 ± 1,121 (6) | 0,755 |
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14. Mi curso me ayuda a adquirir la confianza personal necesaria para desenvolverme como futuro profesional | 15 | 5,13 ± 1,407 (5) | 15 | 5,47 ± 0,915 (5) | 0,417 |
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15. Considero que los métodos de enseñanza de mi curso son adecuados | 15 | 5,47 ± 0,834 (6) | 15 | 5,6 ± 0,986 (6) | 0,317 |
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16. Expectativas (pre) o satisfacción (post) sobre el uso de Body Interact© como nueva herramienta de aprendizaje | 15 | 5,93 ± 0,594 (6) | 15 | 6,47 ± 0,99 (7) | 0,052 |
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17. Expectativas (pre) o satisfacción (post) sobre el uso de Body Interact© como recurso tecnológico para el aprendizaje | 15 | 6,13 ± 0,64 (6) | 15 | 6,53 ± 0,915 (7) | 0,083 |
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18. Expectativas (pre) o satisfacción (post) sobre el uso de Body Interact© como simulador | 15 | 6,13 ± 0,64 (6) | 15 | 6,47 ± 0,834 (7) | 0,132 |
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19. Espero que Body Interact© ayude a llenar las lagunas de aprendizaje en el proceso de enseñanza (corresponde al ítem ‘considero que me ayudó…’ en el post) | 15 | 5,93 ± 0,704 (6) | 15 | 6,27 ± 0,961 (7) | 0,374 |
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20. Espero que Body Interact© me ayude a llenar las lagunas individuales de mi aprendizaje actual (corresponde al ítem ‘considero que me ayudó…’ en el post) | 15 | 6,07 ± 0,799 (6) | 15 | 6,33 ± 1,047 (7) | 0,409 |
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21. Espero que Body Interact© me proporcione información real sobre mi aprendizaje (corresponde al ítem ‘considero que me ayudó…’ en el post) | 15 | 6,2 ± 0,941 (6) | 15 | 6 ± 1,356 (6) | 0,732 |
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22. Espero que Body Interact© me ayude a identificar los puntos débiles de mis competencias (corresponde al ítem ‘considero que me ayudó…’ en el post) | 15 | 6,33 ± 0,724 (6) | 15 | 6,2 ± 1,265 (7) | 0,889 |
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23. Espero que Body Interact© me proporcione experiencia clínica (a través de la simulación) (corresponde al ítem ‘considero que me ayudó…’ en el post) | 15 | 6,13 ± 0,834 (6) | 15 | 6,20 ± 0,941 (6) | 0,792 |
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24. Espero que Body Interact© valide las competencias que ya he adquirido (a través de la simulación) (corresponde al ítem ‘considero que me ayudó…’ en el post) | 15 | 5,93 ± 0,884 (6) | 15 | 6,07 ± 0,961 (6) | 0,527 |
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25. Espero que Body Interact© me ayude a practicar estrategias de toma de decisiones (corresponde al ítem ‘considero que me ayudó…’ en el post) | 15 | 6,27 ± 0,704 (6) | 15 | 6,4 ± 0,91 (7) | 0,48 |
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26. Espero que Body Interact© me ayude a transformar los errores en la toma de decisiones clínicas en un proceso de aprendizaje constructivo (corresponde al ítem ‘considero que me ayudó…’ en el post) | 15 | 6,07 ± 0,961 (6) | 15 | 6,40 ± 0,91 (7) | 0,357 |
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27. Espero que Body Interact© se convierta en una importante herramienta de aprendizaje (corresponde al ítem ‘considero que me ayudó…’ en el post) | 15 | 6,2 ± 0,941 (6) | 15 | 6,47 ± 0,915 (7) | 0,279 |
DE: desviación estándar.
ap < 0,05 (cambio significativo).
Posteriormente, cada grupo realizó tres casos simulados, Body Interact©, con registro de la retroalimentación automática del software respecto de la evaluación primaria ABCDE, la actividad diagnóstica (diálogos y exámenes), el tratamiento (medicamentos, intervenciones y derivación) y la puntuación global sin y con descuentos, y el codebriefing guiado por un neurólogo y acompañado por el instructor de simulación.
Se ajustaron los objetivos para orientar el debriefing guiado por el instructor y se adecuaron al contexto de práctica clínica de los estudiantes y la norma de atención sanitaria chilena que se aplica en el Hospital Padre Hurtado (Tabla II). Los objetivos de los tres escenarios eran progresivamente más complejos.
Objetivos declarados en el software Body Interact© | Objetivos ajustados a la enseñanza de neurología | |
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Caso 1 | Diagnóstico y tratamiento inicial de un ACV | Sospecha de ACV Activación de la clave de ACV Valoración clínica con la NIHSS Estudio imagenológico (TAC y angio-TAC) Estudio de laboratorio Indicación de trombólisis (bolo e infusión) Indicación de trombectomía |
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Caso 2 | Discusión del papel del médico de urgencia, del neurólogo y del cardiólogo en el ACV, independientemente de las decisiones antitrombóticas para la prevención secundaria del ACV Terapia antitrombótica adecuada para este caso (estudio CRYSTAL-AF) |
Sospecha de ACV Activación de la clave de ACV Valoración clínica con la NIHSS Estudio imagenológico (TAC y angio-TAC) Estudio de laboratorio Indicación de trombólisis (bolo e infusión) Indicación de trombectomía |
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Caso 3 | Discutir las decisiones antitrombóticas en la prevención secundaria del ACV Discutir que la warfarina es difícil de manejar y que muchos pacientes suelen estar fuera del rango terapéutico y en riesgo de un ACV y/o hemorragia Discutir cómo tratar a los pacientes que presentan un ACV y están usando un antagonista de la vitamina K |
Sospecha de ACV Activación de la clave de ACV Valoración clínica con la NIHSS Valoración del estado de anticoagulación previo al amiento del ACV Estudio imagenológico (TAC y angio-TAC) Indicación de trombólisis (bolo e infusión) Indicación de trombectomía |
ACV: accidente cerebrovascular; NIHSS: National Institute of Health Stroke Score Scale; TAC: tomografía axial computarizada.
Todos los participantes realizaron los casos de manera independiente en el software soportado en la web para dejar registro de sus desempeños, e inmediatamente uno de ellos resolvía nuevamente el caso compartiendo su pantalla de ordenador mediante la plataforma Zoom©. Los debriefing se realizaron con todo el grupo a partir de lo demostrado por el estudiante que compartía su pantalla durante la sesión y se centraron en los objetivos adecuados para la práctica de tratamiento de ACV, según la norma chilena. Después de finalizar los casos, se repitió el cuestionario estandarizado de 27 ítems y se aplicó una escala de satisfacción con la actividad de siete ítems.
Los instructores fueron ciegos a la recolección y el análisis de datos de los cuestionarios.
El plan de análisis contempló la medición de la consistencia interna del instrumento previa y posterior a la intervención mediante el α de Cronbach, y la comparación de ambos resultados mediante la prueba de Wilcoxon para muestras relacionadas, con p < 0,05 como estadísticamente significativa.
Entre los resguardos éticos destacan la participación voluntaria, la ausencia de implicaciones curriculares y la realización del procedimiento de consentimiento informado. Se obtuvo la aprobación del comité de ética institucional mediante una extensión, de mayo de 2020, para el uso de la simulación virtual remota en el reemplazo de simulaciones presenciales, al protocolo de investigación sobre el impacto de simulaciones en el razonamiento clínico en estudiantes de medicina (46/2018).
Resultados
Los resultados promedio por escenario, registrados en el sistema de retroalimentación automática, muestran una progresión positiva de los logros en diagnóstico (diálogos y exámenes) y tratamiento específico (indicación de dosis de bolo y mantención de trombolítico) del ACV entre el primer y el tercer casos (Tabla III).
Evaluación ABCDE | Actividad diagnóstica | Tratamientos | Puntuación global | |||||||||
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A (%) | B (%) | C (%) | D (%) | E (%) | Diálogos (%) | Exámenes (%) | Medicamentos (%) | Intervenciones (%) | Derivación (%) | Sin descuentos (%) | Con descuentos (%) | |
Caso 1 | 66,7 | 83,5 | 66,7 | 99,7 | 100 | 60,7 | 65,5 | 91,3 | 99,5 | 77,8 | 70,7 | 78 |
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Caso 2 | 75 | 100 | 60 | 99 | 100 | 69,5 | 49,8 | 97,5 | 97,8 | 66,5 | 74,8 | 75,8 |
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Caso 3 | 100 | 99,5 | 75 | 99,5 | 0 | 76,8 | 74,5 | 99,8 | 100 | 74,8 | 80 | 81 |
Los valores de confiabilidad de los cuestionarios fueron 0,928 (preintervención) y 0,958 (postintervención). Si bien en la mayor parte de los descriptores del cuestionario se observó un aumento en la mediana de la respuesta en el cuestionario poscurso, estas diferencias no fueron diferencias significativas en las mediciones de la usabilidad para la autoeficacia en el proceso de razonamiento del estudiante ni en la aceptabilidad del software de simulación virtual. En el caso de la aceptabilidad de la intervención pedagógica, después del curso los participantes declararon que la experiencia con el simulador creó oportunidades para la práctica clínica simulada y promovió el desarrollo de la formación en técnicas de comunicación (p < 0,005) (Tabla I.
En cuanto a la satisfacción con el programa medida tras la finalización del curso, los participantes calificaron con una nota de 6,6 el entrenamiento en simulación, la retroalimentación constructiva y la capacidad de repetir casos clínicos; con una nota de 6,53 la organización del razonamiento y el pensamiento crítico; con una nota de 6,47 el desarrollo de las habilidades de toma de decisiones; con una nota de 6,4 la complejidad de los casos clínicos fueron; y con una nota de 6,33 el aprendizaje independiente (en una escala de 1 a 7).
Discusión
En este estudio encontramos una mejoría en el desempeño en habilidades de diagnóstico, tanto en la indagación (diálogos y exámenes) como en el tratamiento específico (indicación de dosis de bolo y mantención de trombolítico) del ACV entre el primer y el tercer casos de Body Interact©. Atribuimos estos resultados a los atributos del software y a tres elementos que se relacionan con las teorías de aprendizaje que fundamentan la simulación:
– En primer lugar, la experiencia práctica con diversos medios de simulación, que ha demostrado generar aprendizajes en relación con el enfrentamiento de los pacientes con ACV [9-13], al permitir la práctica y la reflexión, seguida de la aplicación práctica en la siguiente simulación, como recomienda el ciclo de aprendizaje experiencial de Kolb, que se aplicó al realizar simulaciones seguidas de debriefing guiado por un instructor.
– Por otro lado, el diseño de la intervención curricular en una serie de casos, que, aunque no eran idénticos, atendían a objetivos similares y, por ende, permitieron que en cada debriefing se entregara retroalimentación específica sobre puntos que era necesario desplegar en la siguiente simulación, pero aplicada a un contexto clínico diferente, dada la diferencia de los casos entre sí. La secuencia de casos funcionó como un entrenamiento experiencial con retroalimentación y oportunidad de práctica inmediata que fue permitiendo aumentar el conocimiento de los participantes, al aplicar los conceptos y las recomendaciones adquiridos, como se ha descrito para la simulación virtual aplicada a estudiantes de enfermería [9-13,18].
– Adicionalmente, la adecuación de los objetivos a la práctica del hospital y al contexto chileno, que hizo que los debriefing se dedicaran de manera repetitiva a la retroalimentación específica de las conductas asociadas a la sospecha de ACV, la activación de la clave de ACV, la valoración clínica con la National Institute of Health Stroke Score Scale, las indicaciones de estudio imagenológico (tomografía axial computarizada y angiotomografía axial computarizada) y su interpretación, las indicaciones de estudio de laboratorio y su interpretación, la indicación de trombólisis (bolo e infusión) y la indicación de trombectomía, objetivos específicos que se reforzaron en los tres debriefing. Los entrenamientos de baja dosis y alta frecuencia orientados a objetivos específicos acotados y contextualizados a la práctica real, combinados con retroalimentación, siguen los principios de la práctica deliberada y han demostrado ser eficientes para el entrenamiento de equipos que deben manejar otro tipo de situaciones de urgencia y con otros medios de simulación [19], pero podrían ser extrapolables al diseño curricular de simulaciones virtuales remotas para el entrenamiento del tratamiento del ACV.
En la bibliografía se ha descrito que los programas de práctica deliberada, en sus diversas modalidades de aplicación, incluida la simulación virtual, tienen efectos positivos en la percepción de autoeficacia de los participantes [20]. En este estudio, los participantes declaran su autoeficacia en relación con el aprendizaje del razonamiento clínico para estos casos, aunque la diferencia no resultó significativa.
A partir de los α de Cronbach medidos, se concluye que la magnitud de la calidad de la estructura y la formulación de los ítems mostró una alta calidad, lo cual permite interpretar que la medida comparativa es, también, adecuada [21].
En nuestro estudio, los participantes manifestaron un alto grado de acuerdo con la metodología utilizada en el curso. Esto es concordante con lo descrito previamente en la bibliografía para la enseñanza del tratamiento de pacientes con ACV [16,17].
Uno de los resultados más significativos de este estudio se refiere a la valoración positiva de los participantes en relación con que la experiencia con el simulador creó oportunidades para la práctica clínica simulada. Al analizar este hecho en relación con el contexto de la educación del ACV en nuestra institución, donde la actividad práctica que desarrollan los estudiantes los expone a pacientes que ya se encuentran estables después de las trombólisis, resulta razonable considerar que esta intervención educativa ofrece una oportunidad complementaria al currículo clínico y atiende a una competencia obligatoria para el médico general [7] respecto de la cual no existen instancias de formación práctica real para los internos en la actualidad. En la bibliografía se ha descrito que la formación clínica tradicional determina que los egresados demuestran un bajo nivel de logro en el tratamiento específico de la trombólisis [8], que es una de las áreas donde en nuestro estudio los participantes demostraron una mejoría progresiva.
Una de las limitaciones de este estudio es la voluntariedad de la participación, pues puede implicar que los resultados no sean extrapolables a cohortes completas en cursos obligatorios.
En la implementación de este piloto se utilizó una relación de dos instructores para tres estudiantes. Reconocemos que los recursos humanos para guiar la facilitación pueden constituir una limitación si se pensara en implementarlo en una cohorte completa de pregrado. Es necesario analizar la efectividad de este programa con un menor número de instructores, un mayor número de estudiantes o con la guía de instructores pares de niveles superiores de la carrera, identificando la modalidad que pueda hacerlo aplicable de manera regular en el pregrado.
Conclusiones
Mejorar la enseñanza respecto de la patología que constituye la primera causa de muerte en Chile [4] es relevante para los educadores médicos. La simulación virtual aplicada con un diseño instruccional basado en principios de aprendizaje experiencial y práctica deliberada, con una planificación de baja dosis y alta frecuencia y debriefing guiado por un instructor, mejoró las competencias para el tratamiento inicial del ACV en estudiantes de grado de medicina y fue muy bien valorada por los estudiantes. Esta forma de utilizar la simulación virtual puede contribuir a fortalecer la enseñanza de competencias necesarias para abordar este problema clínico [5,6] y con ello contribuir a fortalecer la capacidad de resolución del sistema sanitario en el nivel de intervención primaria [4], aunque se debe tener en cuenta la necesidad de optimizar la relación docente-alumno para recomendar su integración a los currículos de grado.