Introducción

En los últimos años, el número de pacientes con insuficiencia renal crónica ha aumentado y aproximadamente el 89% de éstos inician el tratamiento sustitutivo renal mediante hemodiálisis¹. El acceso vascular de elección en hemodiálisis es la fístula arteriovenosa (FAV), a pesar de que un importante porcentaje de pacientes, entre el 15-50%, son portadores de catéteres venosos centrales de acceso central y tunelizado, principalmente yugular^2-4. El uso del catéter venoso central (CVC) está orientado a la espera del acceso vascular tipo FAV, aunque ante dificultades en el estudio vascular puede ser de carácter definitivo^4,5. Sin embargo, el uso de catéteres venosos centrales requiere medidas de esterilidad, asepsia e higiene, sin estar exento de riesgos, siendo las complicaciones asociadas más frecuentes la infección, la obstrucción y el bajo flujo intradiálisis por permeabilidad reducida del catéter⁴. De hecho, en la actualidad las recomendaciones norteamericanas y europeas indican limitar el uso de los catéteres para evitar el aumento de la morbimortalidad de los pacientes en hemodiálisis^2,3,5.

En este sentido, dichas complicaciones suponen un incremento de los costes sanitarios, por ingreso hospitalario, recolocación del catéter o recambio del catéter entre otros, siendo la infección asociada al catéter (IA-CVC), bien por colonización del catéter o por bacteriemia, el evento más importante y la segunda causa de mortalidad tras la enfermedad cardiovascular^2,6-8. El origen de la infección más frecuente en los CVC es la colonización endoluminal producida por manipulación a través de las conexiones externas, siendo otras causas la colonización extraluminal producida por migración de la flora cutánea a través del trayecto cutáneo de fibrina, la vía hematógena desde otro punto de infección o la contaminación de los líquidos de infusión². El 75% de las muertes en pacientes en hemodiálisis son causadas por bacteriemia, y es el acceso vascular la principal vía de entrada de ésta, con un riesgo relativo de mortalidad 1,5 veces mayor y un riesgo relativo de infección 7,6 veces mayor en el uso de CVC respecto a los pacientes con FAV^2,6-8.

Es por ello, que en el manejo de los catéteres venosos centrales en la práctica clínica cobran especial importancia los anticoagulantes utilizados en la permeabilización o el sellado del catéter⁴. En relación a ello, el fármaco de elección y de uso habitual en los servicios de hemodiálisis ha sido la heparina⁷, a pesar de que la literatura científica indica la existencia de una falta de consenso científico basado en la evidencia sobre el procedimiento de sellado y los volúmenes y las concentraciones de heparina^9-11. A ello se suma que el uso de este anticoagulante se asocia a una mayor incidencia de eventos adversos de trombocitopenia y hemorragia^10,11.

En los últimos años, el uso del citrato se está presentando como una alternativa para el sellado de los catéteres venosos centrales, dado que tiene propiedades tanto anticoagulantes locales como antibmicrobianas, que a priori apuntan a una asunción de menores riesgos respecto al uso de la heparina^3,9,11,12. De este modo, podría tratarse de una solución que además de cumplir con los requisitos de biocompatibilidad, baja toxicidad, actividad anticoagulante y acción antimicrobiana, puede garantizar menores riesgos para la seguridad del paciente. Por todo ello, a continuación se presenta una revisión y síntesis de la evidencia más actual y disponible existente en la literatura científica, realizada con el fin de responder de forma comparada qué anticoagulante, la heparina o el citrato, presenta menos complicaciones de infección asociada al catéter venoso central en hemodiálisis.

Material y Método

El objetivo general de esta revisión bibliográfica es comparar qué anticoagulante, la heparina o el citrato, presenta menos complicaciones de infección asociada al catéter venoso central en hemodiálisis. Para responder a ello, se plantearon dos objetivos específicos: (1) identificar qué anticoagulante de uso en el sellado del catéter venoso central presenta menos complicaciones de bacteriemia asociada al catéter, y (2) identificar qué anticoagulante de uso en el sellado del catéter venoso central presenta menos complicaciones de colonización del catéter.

De este modo, se diseñó la estrategia de búsqueda bibliográfica siguiendo el principio de entropía, para acceder al mayor número de literatura científica disponible. A partir de las palabras clave "Catéter venoso central", "Infección asociada al catéter", "Heparina", "Citrato" y "Hemodiálisis" se identificaron los descriptores correspondientes en los tesauros DeCS y MeSH ("Catéteres Venosos Centrales"/"Central Venous Catheters", "Heparina"/"Heparin", "Citratos"/"Citrates", "Infecciones Relacionadas con Catéteres"/ "Catheter-Related Infections" y "Diálisis Renal"/"Renal Dialysis"). A continuación, se formularon dos operaciones booleanas, "Central Venous Catheters" AND ("Heparin" OR "Citrates") y "Central Venous Catheters" AND ("Heparin" OR "Citrates") AND ("Catheter-Related Infections" OR "Renal Dialysis"), y se consultaron el metabuscador EBSCOhost (Academic Search Premier, CINAHL) y las bases de datos PubMed, IME, Ibecs, LILACS, CUIDEN, Scopus y Cochrane Library. Entre los límites de búsqueda bibliográfica, se establecieron (1) publicación en los últimos 10 años (2005-2016), (2) idiomas castellano, inglés, portugués y francés, (3) estudios primarios cuantitativos y (4) estudios secundarios de revisión. Los resultados obtenidos fueron 276 artículos científicos de los que se seleccionaron finalmente 15 documentos para realizar la revisión bibliográfica, tras la eliminación de duplicados y la aplicación de criterios de inclusión y exclusión. Entre los criterios de inclusión se establecieron aquellos estudios con (1) uso de citrato o heparina, (2) determinación de la concentración de anticoagulante y (3) datos sobre IA-CVC, BA-CVC o colonización del catéter, mientras que entre los criterios de exclusión se establecieron aquellos estudios con (1) uso de anticoagulante en catéteres no definitivos, (2) pacientes con insuficiencia renal aguda, (3) muestra desadaptada al tamaño muestral y (4) déficit de calidad metodológica. (Tabla 1).

Tabla 1 Estrategia de búsqueda bibliográfica 

La mayoría de los resultados fueron estudios primarios realizados en Estados Unidos o Reino Unido, concretamente 5 ensayos clínicos y 5 cohortes. Los documentos restantes fueron estudios secundarios, 2 revisiones sistemáticas, 1 revisión sistemática con meta-análisis y 2 revisiones bibliográficas. En cuanto a los resultados objetivo, estos artículos científicos aportaron datos sobre IA-CVC, principalmente sobre bacteriemia evidenciada analítica y clínicamente, mientras que los resultados sobre colonización del catéter, o infección del punto de entrada, tuvieron menor disponibilidad en la literatura científica. También, se aportaron datos sobre trombosis, uso de terapia trombolítica, obstrucción, funcionalidad del catéter, flujo intradiálisis, KTV, ingreso hospitalario, recolocación del catéter o recambio del catéter, entre otros. Asimismo, las soluciones anticoagulantes utilizadas en estos estudios presentaron cierta variabilidad tanto en tipología como en concentración: heparina 5%, heparina-gentamicina, citrato a baja concentración o 4%, citrato a moderada concentración o 30% y citrato a alta concentración o 46,7%, citrato-gentamicina, citrato-taurolidina y citrato-azul metileno-metilparabeno-propilparabeno. (Tabla 2).

Tabla 2 Resultados y datos de la búsqueda bibliográfica. 

Resultados y Discusión

Los resultados más relevantes y actuales disponibles en la literatura científica presentaron cierta variabilidad, tanto en las concentraciones de anticoagulante como en la incidencia de infección, que dificulta concluir recomendaciones para la práctica clínica en el sellado de los catéteres venosos centrales en hemodiálisis. En líneas generales, por una parte se aporta numerosa evidencia sobre la BA-CVC, en relación con la concentración o combinación del anticoagulante de sellado, mientras que por otra parte los datos sobre colonización del catéter comparados entre el uso de citrato y heparina son más escasos.

Bacteriemia asociada al catéter (BA-CVC)

La bacteriemia relacionada con el catéter se define como el cuadro clínico de sepsis con foco aparente de infección en el dispositivo y aislamiento significativo del microorganismo (especie y antibiograma) tanto en hemocultivo extraído de vena periférica como en cultivo cuantitativo o semicuantitativo de la punta del catéter².

Entre los estudios revisados, uno de ellos un ensayo clínico aleatorizado que presenta resultados con significación estadística, se evidencia que la incidencia de BA-CVC es menor en el uso de citrato a concentraciones moderadas (30%) y/o altas (46,7%) respecto al uso de heparina al 5%^3,4,6. En este sentido, el uso de citrato 30% puede reducir el riesgo de BA-CVC en un 87% en catéteres tunelizados (P < 0,001) y un 64% en catéteres no tunelizados (P = 0,05)³. El ensayo clínico de Boersma et al.¹³, aunque realizado con pacientes que presentan además alteraciones hematológicas, añade que el citrato a altas concentraciones presenta una reducción estadísticamente significativa de la incidencia de infección asociada al catéter por bacterias gramnegativas, siendo 7 veces superior la tasa de BA-CVC en los casos de sellado con heparina y sin presentar diferencias en infecciones por grampositivas.

Sin embargo, estos resultados no coinciden con los expuestos en la revisión sistemática de Zhao et al.⁵ y el ensayo clínico de Yon et al.¹² en los que se indica que la incidencia de BA-CVC es menor en el uso de citrato a concentraciones bajas (4%) y/o moderadas (30%). En esta revisión sistemática, se concluye que el citrato a bajas (1-4 %) o moderadas (5-7%) concentraciones se asocia a una disminución de la BA-CVC (RR 0,38, IC 95%, 0,25-0,58, P < 0,00001; y RR 0,27, IC 95%, 0,12-0,64, P = 0,003, respectivamente), siendo similar la incidencia de infección entre el citrato a altas concentraciones (30-47%) y la heparina (RR 0,50, IC 95%, 0,14-1,83, P = 0,3)⁵. En el caso del citrato 4%, se asocia con significación estadística a una menor incidencia de BA-CVC, presentándose como un anticoagulante eficiente que reduce además los costes sanitarios por ingreso hospitalario, recolocación del catéter y recambio del catéter¹². Por otra parte, en dos ensayos clínicos y dos revisiones sistemáticas, se evidencia que la incidencia BA-CVC es similar en el uso de heparina respecto al uso de citrato tanto a altas^11,14como a bajas⁹ concentraciones.

En cuanto a la combinación del anticoagulante, la literatura científica aporta cada vez más resultados sobre la asociación de heparina o citrato con antibióticos. El uso comparado de citrato y heparina gentamicina no muestra resultados coincidentes entre los estudios revisados, puesto que mientras que el estudio de Baltrons et al.⁴ afirma que la incidencia de IA-CVC es del 13,64% en el sellado con citrato 31,82% respecto al 55% en el sellado con heparina-gentamicina, los resultados de Venditto et al.¹⁴ concluyen que la heparina-gentamicina reduce la incidencia de IA-CVC (0,4/1.000 días de catéter, respecto a 2,9 en el grupo heparina y 3,4 en el grupo citrato; P = 0,06). Por otra parte, la revisión sistemática con meta-análisis de Zhao et al.⁵ concluye en el análisis de subgrupos que el citrato asociado a antimicrobianos es más efectivo en la prevención de la BA-CVC respecto a la heparina sódica o el citrato exclusivo (citrato-gentamicina, RR 0,25, IC 95%, 0,13-0,47, P < 0,001; citrato-taurolidina, RR 0,45, IC 95%, 0,27-0,77, P = 0,003; y citrato-azul metileno-metilparabeno-propilparabeno, RR 0,25, IC 95%, 0,13-0,47, P < 0,001).

Colonización del catéter (infección del punto de entrada)

La colonización del catéter se define como el resultado de aislamiento significativo del microorganismo en punta de catéter o en puntos de conexión a partir de cultivo cuantitativo o semicuantitativo, pudiendo ser clínicamente documentada con signos locales de infección (dolor, rubor, calor, enduración, pus) y sin bacteriemia².

A pesar de que la evidencia existente sobre la infección del punto de entrada en CVC es menor y poco concluyente, además de la menor relevancia respecto a la BA-CVC, la revisión sistemática de Zhao et al.⁵ y el ensayo clínico de Power et al.¹¹ añaden que tampoco existen diferencias significativas en la incidencia de formación de biofilm y colonización del catéter. De hecho, existe una falta de evidencia sobre las concentraciones y volúmenes en el sellado de heparina⁷ que permita comparar resultados y establecer indicaciones claras. Sin embargo, mientras que en un estudio de cohortes comparativo se indica que la heparina estimula la formación de biofilm y se asocia a una mayor incidencia de colonización del catéter en relación con el sellado de citrato⁸, una revisión bibliográfica de diversos ensayos clínicos sobre el uso de heparina en la permeabilización de los catéteres venosos centrales concluye que el uso de concentraciones de heparina inferiores al 5% o 500 UI/mL no se asocia a un incremento de la incidencia de infección del punto de entrada¹⁵.

Por tanto, existe una contrariedad en los resultados sobre las complicaciones de infección asociada al catéter, tanto de BA-CVC como de colonización del catéter. Aun así, se puede describir que la literatura científica se centra cada vez más en la combinación de estos anticoagulantes con antibióticos tipo gentamicina, a pesar de que la resistencia antibiótica es un problema a estudio^8,14. También, es necesario tener en cuenta otros factores relacionados como los casos de hemorragia, trombocitopenia, trombosis u obstrucción^7,10,16,17, además de la relación coste-efectividad⁹, por lo que a las recomendaciones sistemáticas debe sumarse la individualización del uso de un anticoagulante u otro, en función de los parámetros hidroelectrolíticos y hematológicos y los antecedentes de funcionalidad e infección del catéter.

Conclusiones

La heparina ha sido aceptada como el anticoagulante estándar para el sellado de los catéteres venosos centrales, estando el citrato reservado a aquellos pacientes que presentan alergia a la heparina o trombocitopenia, entre otras causas. La alta variabilidad en los resultados, tanto en la IA-CVC, la BA-CVC y la colonización del catéter como en la aplicación de concentraciones y volúmenes, a priori no establece indicaciones concluyentes sobre el uso prioritario del citrato o la heparina de forma sistemática en la práctica clínica en hemodiálisis.

Sin restar importancia al sellado del catéter venoso central en hemodiálisis, propósito de este estudio, el uso de un anticoagulante u otro podría tener menor importancia, requiriéndose fundamentalmente para la prevención de la IA-CVC unas medidas de esterilidad en la cura del punto de entrada del catéter y de asepsia en el manejo de las luces y los orificios de éste. Sin embargo, esta revisión de la literatura permite apuntar que aunque el uso de citrato sódico exclusivo no presenta claras ventajas en las complicaciones de IA-CVC respecto a la heparina sódica, sí parecen demostrados sus beneficios a bajas (4%) o moderadas (30%) concentraciones, y especialmente, al combinarlo con antibióticos. Aún así, la asociación del citrato con antibióticos debe ser estudiada con profundidad, especialmente por la comorbilidad del paciente en hemodiálisis, la reincidencia de IA-CVC y la resistencia antibiótica. En este sentido, son necesarios más estudios tipo ensayo clínico o cohorte en los que el uso de concentraciones y volúmenes de anticoagulante sean comparables para poder discutir y concluir qué recomendaciones deben ser transferidas en la práctica clínica en hemodiálisis.