Introducción

La población que se encuentra en tratamiento renal sustitutivo con hemodiálisis (HD) sufre frecuentemente de cierto grado de desnutrición calórico-proteica debido a las restricciones dietéticas y la mala elección de alimentos a la hora de elaborar los menús. La bibliografía describe que tanto para los expertos en nutrición como para los pacientes la dieta en HD es una de las dietas más restrictivas y complejas¹.

La adherencia terapéutica o “cumplimiento”, se define con frecuencia como: “los grados en los que las conductas del paciente coinciden con las recomendaciones de los proveedores de atención médica” ⁽².

La menor adherencia terapéutica está relacionada con un mayor riesgo de malnutrición³. Esta desnutrición unida a la inflamación repercute en la calidad de vida de los pacientes, aumentando su mortalidad. Por todo ello resulta beneficioso conocer el estado nutricional de los pacientes en tratamiento con HD. Un buen marcador del deterioro nutricional en el paciente hemodializado es la albúmina sérica⁴, por lo que es un valor para tener en consideración en estos pacientes. Las enfermeras son los profesionales que más contacto tiene con los pacientes durante las sesiones de HD. Esta situación supone un momento muy favorable en el que educar al paciente, facilitando la información precisa sobre sus posibles restricciones alimentarias y métodos de cocinado más beneficiosos y recomendados, para lograr una buena alimentación, permitiendo un abordaje individualizado y siempre adaptado a las necesidades de cada paciente⁵. En la actualidad es bastante frecuente encontrarnos con pacientes de edad avanzada que manifiestan una pérdida de apetito y el no disfrutar de la comidas^4)-(6. Esta situación, unida a las importantes restricciones alimentarias necesarias provoca que los menús que siguen los pacientes sean poco apetitosos y monótonos, lo que facilita la desnutrición^{5), (6}.

La adherencia al tratamiento médico es un proceso complejo influenciado por muchos factores: sociales, individuales, culturales y ambientales6. El apoyo familiar y social son factores facilitadores de la adherencia terapéutica⁷, por eso es necesario involucrar a los cuidadores principales y valorar si un buen apoyo familiar influye en el estado nutricional de nuestros pacientes.

El objetivo principal fue determinar el estado nutricional del paciente de los pacientes en tratamiento con HD y su relación con quién elabora su comida. Como objetivo secundario nos planteamos comprobar la relación entre el grado de cumplimiento de las recomendaciones terapéuticas y su estado nutricional.

Material y Método

Se realizó un estudio descriptivo trasversal en pacientes en tratamiento con HD crónica en la Unidad de HD del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, desde agosto de 2019 a enero de 2020. Se incluyeron a aquellos pacientes que, tras recibir la información pertinente, otorgaron su consentimiento para participar en el estudio. Fueron criterios de exclusión presentar una situación clínica grave o un deterioro cognitivo que impidiese un buen nivel de comunicación o tener problemas para comprender el idioma.

Se recogieron datos de la historia clínica electrónica del paciente, incluyendo datos sociodemográficos (edad, sexo) y datos clínicos: nefropatía de base según código ERA/EDTA, grado de comorbilidad mediante el índice de Charlson, antecedentes personales de diabetes mellitus (DM), índice de masa corporal (IMC), tiempo en HD; así como parámetros de diálisis, incluyendo dosis de diálisis (mediante valores de Kt/V), ganancia de peso interdialítica (GPI) y parámetros séricos pre HD durante el periodo de estudio (potasio, albúmina, transferrina). Se estableció como indicador de una buena adherencia al régimen terapéutico, cifras de potasio sérico <5mEq/L y una GPI ≤2500ml. Se valoró el tipo de convivencia de cada participante, valorando si el paciente vivía solo, con la familia o estaba institucionalizado, así como quién se encargaba de elaborar su comida (si era el propio paciente o no).

El estado nutricional e hídrico del paciente se evaluó con bioimpedancia eléctrica multifrecuencia (determinada con frecuencia mensual pre-HD durante el periodo de estudio); y mediante la escala MIS (Malnutrition Inflamation Score) ⁽⁸, escala que valora globalmente la nutrición y la inflamación. Incluye 4 apartados que incluyen 10 parámetros, que se valoran en una escala tipo Likert de 0 a 3 puntos:

La suma de todas las puntuaciones determina el estado nutricional. Puntuaciones menores o iguales a 10 establecen que el paciente está bien nutrido.

Al final del periodo de estudio, y referido a los últimos 6 meses, se encuestó al paciente sobre el grado autopercibido de cumplimiento del régimen dietético mediante una pregunta cerrada con las opciones: si, no, en parte (más del 75% de las ocasiones).

A partir de las variables estudiadas, se elaboró una base de datos tipo Excel. Para el análisis de los datos se utilizó el paquete estadístico PSPP v1.2. Se realizó un análisis descriptivo utilizando medidas de tendencia central para las variables cuantitativas y frecuencias y porcentajes para las variables cualitativas. Para la inferencia estadística se utilizaron los test Chi cuadrado, T de Student, ANOVA de un factor y prueba de Kruskal Wallis, considerándose un valor p<0,05 como estadísticamente significativo.

El estudio se llevó a cabo cumpliendo la Ley orgánica 3/2018, de 5 de diciembre de protección de datos personales y garantía de los derechos digitales.

Resultados

Se estudiaron 34 pacientes, siendo hombres el 58,8% de la muestra. La edad media se situó en 69,5±15,1 años (mediana 72 años). El índice de comorbilidad medio fue 4,82±1,5 puntos (mediana 5 puntos) y el tiempo medio en tratamiento con HD de 59,82±77,29 meses (mediana 25,5 meses; rango 6-358 meses). El KT/V se mostró en valores adecuados con valores medios de 1,68±0,20. El resto de las características clínicas de la muestra se especifican en la Tabla 1.

Tabla 1.  Características clínicas de la muestra (n=34). 

MIS: Malnutrition Inflamation Score.

En la Tabla 2 se detallan los datos relativos al cumplimiento del régimen terapéutico durante los 6 meses del periodo de estudio. El 76,5% de los pacientes refirió seguir las recomendaciones dietéticas prescritas, pero tan sólo el 44% y el 34,7% de la muestra lograron mantener unos valores adecuados de potasio sérico y de ganancia interdialítica respectivamente en función de los valores límite establecidos como óptimos.

Tabla 2.  Cumplimiento terapéutico durante el periodo de estudio. 

DE: desviación estándar; GPI: ganancia de peso interdialítica.

De los pacientes incluidos en el estudio, 24 pacientes presentaron desnutrición, lo que supone el 70,6% del total de la muestra. No se halló significación estadística entre el estado de desnutrición y el nivel de convivencia del paciente. En la Tabla 3 se detallan las características clínicas de la muestra según el tipo de convivencia del paciente. No se encontró relación entre el cumplimiento del régimen terapéutico y la convivencia del paciente, lo que se detalla en la Tabla 4.

Tabla 3.  Características clínicas del paciente según el tipo de convivencia. 

MIS: Malnutrition Inflamation Score (puntuación de la escala).

Tabla 4.  Características clínicas y cumplimiento del régimen terapéutico en función de la convivencia del paciente. 

DE: Desviación Estándar; IMC: Índice de Masa Corporal; GPI: Ganancia de Peso Interdialítica; MIS: Malnutrition Inflamation Score.

No hubo diferencias estadísticamente significativas entre la puntuación media de la escala MIS y quien se encargaba de elaborar la comida (paciente 7 puntos, familiar 10 puntos, institución/empleado 11 puntos; p=0,623); y si era el paciente quien cocinaba (cocina el paciente 7,18 puntos vs no cocina paciente 9,91 puntos; p=0,063). Así mismo, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los clasificados como desnutridos por una puntuación mayor de 10 en la escala MIS y quien se encargaba de elaborar la comida (paciente: desnutridos 8/bien nutridos 2, familiar: desnutridos 17/bien nutridos 4, institución/ empleado: desnutridos 3/bien nutridos 0; p=0,925); y si era el paciente quien cocinaba (cocina el paciente: desnutridos 8/bien nutridos 2 vs no cocina paciente: desnutridos 20/bien nutridos 4; p=0,054).

Tampoco hubo diferencias estadísticamente significativas con respecto a la adherencia y quien preparaba la comida:

Discusión

Según nuestros datos, la desnutrición es un problema muy prevalente en los pacientes sometidos a HD, misma situación que refleja la bibliografía existente^8)-(12. Una valoración continuada del estado nutricional por parte de Enfermería, permitiría controlar el estado nutricional del paciente y así detectar las alteraciones y prevenir las complicaciones^{7), (13}. El tiempo que pasa la enfermera con el paciente en la sala de diálisis es un gran momento para la intervención educativa y reforzar las restricciones dietéticas que tan necesarias han demostrado ser para prevenir complicaciones y detectar y analizar comorbilidades que puedan requerir de nuestra ayuda o de formación extra al paciente como la diabetes, alteraciones de la deglución o la absorción de nutrientes. El paciente con diabetes y en tratamiento de HD presenta una mayor probabilidad de malnutrición siendo esta de tipo calórica. Sin embargo, en nuestro caso, la prevalencia de diabetes apenas alcanza el 30%.

La escala Malnutrition Inflamation Score (MIS) nos ha demostrado ser un buen instrumento de valoración del estado nutricional, que facilita el cuidado de los pacientes de HD. El tiempo en diálisis y la comorbilidad son los principales aspectos a la hora de controlar el estado nutricional8. La impresión visual de la complexión corporal de los pacientes estables en tratamiento con HD es engañosa y en un alto porcentaje camuflan alteraciones nutricionales¹⁴.

Uno de los objetivos de nuestro estudio era valorar la posible relación entre el cuidador principal del paciente y su estado nutricional y grado de cumplimiento de las recomendaciones dietéticas, ya que son dos factores que influyen sobre la morbimortalidad de los pacientes. Sin embargo, no hemos encontrado bibliografía que relacione estos dos aspectos.

En la mayoría de las familias, el cuidado de las personas dependientes es asumido por una única persona, actividad que recae con mayor frecuencia en la mujer. Andreu y cols. ⁽¹⁰ en su estudio identifican que 8 de cada 10 cuidadores son mujeres entre 45 y 65 años. La realidad de las salas de HD nos muestra pacientes cada vez más añosos y dependientes^11)-(14. El 82,4% de nuestra muestra vive con su pareja o con la familia y más del 60% refieren que cocina un familiar, es decir, depende de un cuidador principal. Aunque en nuestro estudio no se ha encontrado relación entre el estado nutricional del paciente y la figura del cuidador, lo que se puede deber al escaso tamaño de la muestra, es necesario incluir la figura del cuidador en la educación al paciente, debiendo tenerlos en cuenta a la hora de valorar, modificar y mejorar los hábitos dietéticos de los pacientes en HD.

Según nuestros datos, la desnutrición es un problema muy frecuente en los pacientes de nuestra muestra, probablemente debido a su edad avanzada y al alto índice de comorbilidad que presentan. Se deben tomar medidas para reducir esta desnutrición ya sea con acciones educacionales sobre alimentación o incluso valorar el uso de suplementos dietéticos.

En nuestra muestra, no se encontraron relaciones estadísticamente significativas entre el estado nutricional de los pacientes en tratamiento con HD y su relación con quién elabora su comida. Sin embargo, sí que existían diferencias clínicamente relevantes a favor de las personas que convivían con su pareja/familia y que éstos elaboraban su comida, con un mejor estado nutricional y cumplimiento terapéutico con respecto a la dieta.

Creemos en la necesidad de involucrar al cuidador principal en la educación nutricional, ya que son los encargados de la alimentación de la mayoría de nuestros pacientes.

Enfermería debe seguir reforzando las recomendaciones dietéticas para que el cumplimiento terapéutico que refieren los pacientes sea un dato objetivo y se refleje en sus resultados analíticos.