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Introducción
Durante la estancia hospitalaria el paciente se encuentra en riesgo de desnutrición por diferentes causas, entre las que pueden mencionarse la gravedad de la enfermedad, el estrés metabólico que la misma produce, los trastornos deglutorios, y los ayunos prolongados (sin pretender agotar esta lista).(1,2) Por ello, la implementación de un programa especificado de terapia nutricional (TN) es fundamental para satisfacer de forma continua en el tiempo los requerimientos nutrimentales (energía y nitrógeno proteico incluidos, pero no limitados a ellos) del paciente, y ajustado siempre a los estados alterados del fisiologismo celular y orgánico del mismo, con énfasis en la existencia del hipercatabolismo y el hipermetabolismo.(3,4) Se hace notar que el hipercatabolismo asociado a la enfermedad puede causar una depleción de más de 20 % de la proteína corporal en ciertas situaciones clínico-quirúrgicas.(5,6)
La implementación de un programa de cuidado nutricional que sea útil y seguro requiere la existencia de un equipo multidisciplinario de terapia nutricional (EMTN) que acompañe, supervise y guíe los distintos pasos del proceso del apoyo nutricional (PAN), a saber: la identificación precoz del paciente en riesgo de desnutrición, el diseño y la planificación del plan nutricional, la implementación, ejecución y seguimiento de dicho plan; y la educación permanente del paciente y los familiares, y los equipos médicos de trabajo.(7,8) Cada uno de los profesionales que integran tales EMTN debe tener (y ejercer) roles que le son asignados según las competencias disciplinares y definidas en los estándares establecidos por los propios ETMN, los que, a su vez, siguen (y adaptan) las guías de sociedades científicas internacionales, y en concordancia con el direccionamiento estratégico establecido por cada institución de salud, a fin de lograr los objetivos propuestos con el PAN.(9,10)
Dentro de los EMTN el profesional en Enfermería asume y ejerce importantes funciones tales como el tamizaje nutricional de los pacientes confiados a su cuidado, la colocación (junto con los cuidados que les son implícitos para asegurar la patencia prolongada) de los accesos enterales y vasculares que sean necesarios para la infusión de nutrientes durante cortos períodos de tiempo, el registro diario de la ingesta de alimentos y la infusión de nutrientes, el cálculo de los balances hídrico y nitrogenado, el control y la evaluación de los exámenes de laboratorio, el registro y evaluación de los signos vitales y el peso corporal, la supervisión constante del proceso de administración de productos enterales y parentales, y la tolerancia a la TN; la identificación de interacciones nutriente-nutriente y medicamentonutriente; así como la prevención de la ocurrencia de infecciones durante la administración de la TN.(11,12) Dicho lo anterior, resulta evidente mencionar lo importante que es que el profesional en Enfermería posea formación en TN que le permita mejorar las actividades antes mencionadas, y de esta manera, brindar cuidados nutricionales óptimos y seguros a los pacientes que así lo necesiten.(13,14)
La formación en Enfermería puede ser heterogénea de país a país, o incluso dentro de los centros formativos existentes dentro de un mismo país.(15) Esta heterogeneidad podría convertirse en un obstáculo en la búsqueda de consenso sobre los contenidos curriculares en TN a ser contemplados dentro de la formación en Enfermería.(15) Asimismo, la heterogeneidad mencionada previamente puede comprometer la calidad y la seguridad del paciente durante la atención hospitalaria.(15)
La Federación Latinoamericana de Terapia Nutricional, Nutrición Clínica y Metabolismo (FELANPE) ha impulsado la armonización y homogenización de las actividades del profesional en Enfermería durante la conducción de los programas de TN. A tal efecto, el Comité de Enfermería de la FELANPE ha emitido estándares para el desempeño del profesional de Enfermería en la prestación de la TN.(16) Estos estándares cubren 13 dominios en las áreas respectivas de la práctica clínica y el desempeño profesional de la Enfermería.(16)
En el tiempo transcurrido, no se ha conducido investigación alguna que documente las prácticas actuales de Enfermería en la TN que se administra en los hospitales de los países de América Latina (AL). Tampoco se han encontrado, durante la búsqueda bibliográfica hecha como parte de la preparación del proyecto de investigación, estudios que sirvan para conocer las características de la práctica de Enfermería en la TN en los países del área de influencia de la FELANPE. Las razones expuestas impulsaron la conducción de esta iniciativa que previó el relevamiento de las prácticas de Enfermería en la administración de la TN en varios países AL mediante un estudio multicéntrico piloto. Fue también el propósito de la iniciativa presente la visibilización del escenario de la Enfermería en el apoyo nutricional en Latinoamérica.
Material y Método
Diseño del estudio: Prospectivo, transversal, descriptivo. El estudio se condujo como una encuesta anónima difundida a través de la plataforma SurveyMonkey™ (SurveyMonkey LLC, Palo Alto, California, Estados Unidos) en el mes de Noviembre del 2019 entre los profesionales en Enfermería de los hospitales de varios de los países de AL.
Serie de estudio: Fueron elegibles para participar en el estudio los profesionales de Enfermería que desarrollan actividades asistenciales, docentes, de investigación y de gestión administrativa en TN en instituciones de salud con una dotación de 400 (o más) camas hospitalarias. Debido al carácter piloto del estudio (conducido a título de “Prueba de Concepto” en espera de una investigación más amplia) fueron convocados los profesionales de Enfermería de Argentina, Brasil, Colombia, Costa Rica, México, Panamá, Perú y Uruguay.
Los encuestados respondieron un instrumento contenido en la plataforma sobre la existencia en la institución de pertenencia de un EMTN (u otra forma de organización hospitalaria) dedicada a la administración de la TN, la dedicación exclusiva de los integrantes del mismo a la provisión de la TN, la existencia de legislaciones sobre la provisión de TN, las actividades que realiza el profesional de Enfermería dentro del EMTN, la existencia de protocolos propios para la evaluación nutricional del enfermo, la administración de la TN, y la educación nutricional del enfermo y los familiares al alta hospitalaria; el monitoreo de los indicadores de calidad de la TN, el gerenciamiento del riesgo relacionado con la TN; y la formación local en temas de TN. El Anexo 1 muestra el diseño del instrumento administrado.
Procesamiento de los datos y análisis estadístico-matemático de los resultados: Los resultados de las encuestas fueron traspasados a un contenedor digital, revisados y enmendados, y preparados para el procesamiento y análisis de datos. Los datos se redujeron hasta estadígrafos de locación (mediana), dispersión (rango intercuartil) y agregación (frecuencias absolutas | relativas, porcentajes) según el tipo de la variable.
Los resultados se agruparon según la inclusión dentro de los estratos de las diferentes categorías del instrumento, y se expresaron como porcentajes respecto del efectivo propio de la categoría de inclusión. En virtud de la naturaleza descriptiva del estudio, no se examinó el significado de los hallazgos revelados.
Consideraciones éticas: Los participantes en el presente estudio fueron informados de los objetivos y propósitos a lograr al responder a las preguntas contenidas en la encuesta. La participación fue voluntaria, y la identidad del profesional de Enfermería que respondió fue protegida. No se requirió la autorización de un Comité institucional de Ética e Investigación en virtud de la naturaleza piloto del presente estudio.
Resultados
La Tabla 1 muestra las características de los hospitales participantes en el estudio. Se invitaron 50 hospitales a participar en el presente estudio de entre los existentes en los 8 países de AL seleccionados para la conducción del estudio. Cuarenta (80 %) hospitales convocados respondieron a la invitación hecha. Participaron tanto hospitales públicos como privados: Públicos: 57.5 % vs. Privados: 42.5 % (∆ = + 15.0 %). Los hospitales participantes se concentraron en Brasil (32.5 %) y Perú (32.5 %). En el 95.0 % de los hospitales existe un servicio dedicado a la administración de la TN.
Tabla 1. Características socio-demográficas y profesionales de los profesionales en Enfermería encuestados. Se presentan el número y [entre corchetes] el porcentaje de sujetos en cada estrato de la característica correspondiente.
| Característica | Hallazgos |
|---|---|
| País de pertenencia | Argentina: 3 [ 7.5] |
| Brasil: 13 [32.5] | |
| Colombia: 2 [ 5.0] | |
| Costa Rica: 2 [ 5.0] | |
| México: 3 [ 7.5] | |
| Panamá: 3 [ 7.5] | |
| Perú: 13 [32.5] | |
| Uruguay: 1 [ 2.5] | |
| Afiliación del hospital | Público: 23 [57.5] |
| Privado: 17 [42.5] | |
| Servicio hospitalario dedicado a la terapia nutricional | Sí: 38 [95.0] |
| No: 2 [ 5.0] | |
| Sexo del especialista | Hombres: 4 [10.0] |
| Mujeres: 35 [87.0] | |
| No se recoge: 1 [ 2.5] | |
| Años de servicio profesional | Mediana: 11 años |
| Rango: 5 – 15 años | |
| Título académico | Licenciado en Enfermería: 11 [27.5] |
| Especialista: 20 [50.0] | |
| Magister en Ciencias: 6 [15.0] | |
| Doctor en Ciencias: 3 [ 7.5] | |
| Posgrado en Terapia nutricional | Sí: 16 [40.0] |
| No: 23 [57.5] | |
| No se recoge: 1 [ 2.5] | |
| Participación en las actividades asociativas de las sociedades locales | Sí: 20 [50.0] |
| No: 20 [50.0] | |
| Área primaria de dedicación | Terapia nutricional: 26 [65.0] |
| Cuidados intensivos: 8 [20.0] | |
| Medicina Interna y otras especialidades no quirúrgicas: 3 [7.5] | |
| Cirugía general y otras especialidades quirúrgicas: 2 [ 5.0] | |
| No contesta: 1 [ 2.5] | |
| Área secundaria de dedicación | Terapia nutricional: 11 [27.5] |
| Cuidados intensivos: 1 [ 2.5] | |
| Docencia: 8 [20.0] | |
| Otras actividades: 8 [20.0] | |
| No contestan: 12 [30.0] | |
| Dedicación a la terapia nutricional | Exclusiva: 22 [55.0] |
| Como actividad compartida: 17 [42.5] | |
| No responde/No se recoge: 1 [ 2.5] | |
| Conocimientos sobre las legislaciones en Terapia nutricional existentes nacionalmente | Sí: 20 [50.0] |
| No: 14 [35.0] | |
| No sabe/No contesta: 6 [15.0] | |
| Participación en actividades de capacitación continuada en Terapia nutricional en los 6 meses previos a la encuesta | Sí: 28 [70.0] |
| No: 11 [27.5] | |
| No sabe/No contesta: 1 [ 2.5] |
Fuente: Registros del estudio
Tamaño de la serie de estudio: 40
Los encuestados acumulaban 11 años de ejercicio profesional (mediana de las observaciones; rango intercuartil: 5 – 15 años). Las mujeres fueron mayoría entre los profesionales de Enfermería que respondieron la encuesta distribuida. El 50.0 % de los respondedores son especialistas. El 22.5 % de ellos tiene un título de posgrado: Magister / Máster en Ciencias: 15.0 %; y Doctor en Ciencias: 7.5 %. Asimismo, el 40.0 % de los profesionales encuestados posee un posgrado en soporte nutricional. El 50.0 % de los encuestados participa en las actividades asociativas que realizan las sociedades científicas vinculadas con la especialidad.
El 70.0 % de los profesionales de Enfermería participantes en la encuesta había participado en actividades de educación continuada sobre TN en los 6 meses previos a la entrevista.
El 65.0 % de los participantes se dedica primariamente a la administración de esquemas de TN. Otro 27.5 % lo hace solo como una actividad secundaria después de cumplir obligaciones laborales en las diferentes áreas hospitalarias. No obstante estos hallazgos, el 55.0 % de los encuestados se dedica de forma exclusiva a la provisión de TN.
La Tabla 2 muestra las características de la prestación de la TN en las instituciones donde se desempeñan los encuestados. En el 90.0 % de los hospitales se realiza el tamizaje nutricional entre los enfermos atendidos. El NRS 2002 es el instrumento más empleado en el tamizaje nutricional hospitalario.(17) El tamizaje nutricional es administrado por los nutricionistas del hospital en el 45.0 % de las instancias. El EMTN se encarga del tamizaje nutricional en otro 35.0 % de las veces.
Tabla 2. Características de la prestación de la terapia nutricional. Se presentan el número y [entre corchetes] el porcentaje de sujetos en cada estrato de la característica correspondiente.
| Característica | Hallazgos |
|---|---|
| Se realiza tamizaje nutricional en el hospital | Sí: 36 [90.0] |
| No: 3 [ 7.5] | |
| No sabe/No contesta: 1 [ 2.5] | |
| Instrumento empleado para el tamizaje nutricional | NRS 2002:¶ 13 [32.5] |
| MUST:¥ 3 [ 7.5] | |
| Ferguson et al.:φ 2 [ 5.0] | |
| CONUT:β 1 [ 2.5] | |
| Otros: 15 [37.5] | |
| No sabe/No contesta: 6 [15.0] | |
| Responsable del tamizaje nutricional | Nutricionista: 18 [45.0] |
| Médico: 3 [ 7.5] | |
| Personal de Enfermería: 2 [ 5.0] | |
| EMTN: 14 [35.0] | |
| No sabe/No contesta: 3 [ 7.5] | |
| Protocolos de las acciones de Enfermería relacionadas con la terapia nutricional | Sí: 31 [77.5] |
| No: 7 [17.5] | |
| No sabe/No contesta: 2 [ 5.0] | |
| Protocolos para la educación del paciente y familiares al alta hospitalaria | Sí: 25 [62.5] |
| No: 13 [32.5] | |
| No contesta/ No sabe: 2 [ 5.0] | |
| Monitoreo de indicadores de la calidad de la terapia nutricional | Sí: 21 [52.5] |
| No: 17 [42.5] | |
| No contesta/ No sabe: 2 [ 5.0] | |
| Protocolos de gerenciamiento de riesgos asociados/secundarios a la terapia nutricional | Sí: 18 [45.0] |
| No: 20 [50.0] | |
| No contesta/ No sabe: 2 [ 5.0] | |
| Formación en Terapia nutricional en el hospital | Sí: 23 [57.5] |
| No: 15 [37.5] | |
| No contesta/ No sabe: 2 [ 5.0] |
Fuente: Registros del estudio
¶Referencia [17].
¥Referencia [18]
φReferencia [19]
βReferencia [20]
Tamaño de la serie de estudio: 40
El 77.0 % del profesional de Enfermería encuestado conduce los esquemas hospitalarios de TN de acuerdo con los protocolos vigentes localmente. Igualmente, el 62.0 % de los participantes cuenta con protocolos para la educación del paciente y sus familiares al egreso hospitalario. Sin embargo, en el 45.0 % de los hospitales participantes existen protocolos para el gerenciamiento de los riesgos asociados / secundarios a la TN. Asimismo, el 52.0 % de los encuestados utiliza indicadores reconocidos para medir la calidad de la TN administrada.
Poco más de la mitad de los hospitales participantes ofrece actividades de formación en TN. La mitad de los encuestados conocía de las legislaciones existentes nacionalmente para la prestación de la TN.
Discusión
Este trabajo es el primero de su tipo que es conducido por el Comité de Enfermería de la Felanpe para mostrar los roles y las actividades del personal de Enfermería en la prestación de la TN en los hospitales de AL. En virtud de tal, el trabajo fue completado según el principio de “Prueba de concepto” para obtener una aproximación inicial al estado de las actividades de Enfermería como parte de la terapia nutricional.
La encuesta conducida ha sido una oportunidad única para documentar la dinámica y la forma en que la TN se organiza y se conduce en algunos países de AL, y cómo la Enfermería se inserta dentro de las mismas. El profesional en Enfermería se destaca por la preparación técnico-profesional y académica que exhibe, la experiencia acumulada en la prestación de la TN, y la actualización permanente en los temas de Nutrición clínica y hospitalaria y Nutrición artificial. De cara a ello, apenas la mitad de los encuestados se dedican exclusivamente a la TN en los centros donde laboran, mientras que una pequeña parte incluye en su práctica profesional actividades de tamizaje nutricional dentro del hospital. Es muy probable entonces que, en el momento actual, el profesional en Enfermería se ocupe de la administración de los esquemas de TN en los pacientes que así lo requieren, y siguiendo los protocolos establecidos por los especialistas del EMTN.
Lo antes dicho explicaría en parte también la razón por la cual en muchos hospitales no existen protocolos para el gerenciamiento de los riesgos asociados a la TN, no se utilizan (al menos por el profesional en Enfermería) los indicadores reconocidos internacionalmente para evaluar la calidad de la TN, y no se conocen las legislaciones nacionales existentes sobre estas prácticas.
La encuesta concluida también reveló que el profesional en Enfermería se involucra en actividades de educación continuada que organizan otros actores diferentes del hospital de pertenencia o de las sociedades locales existentes de la especialidad de Enfermería (como podrían ser las de Nutrición, Medicina y Farmacia); y en lo que podría ser el resultado más destacado del trabajo terminado, que pocos profesionales en Enfermería poseen estudios de posgrado en TN.
Las causas del presente estado de cosas pueden ser múltiples y solaparse en su influencia y alcance, y el estudio de las mismas debería justificar futuras investigaciones. En este instante, parece ser que los EMTN no incorporan (y si lo hacen solo de manera parcial) al profesional de Enfermería en su diseño y composición, lo que podría llevar a discutir sobre la forma en que tales equipos se organizan, integran y funcionan.(21) Por otro lado, y en atención a las competencias disciplinares propias de la especialidad, el profesional en Enfermería sería percibido como un ejecutor de las acciones terapéuticas prescritas por médicos, incluido el proceso del cuidado nutricional.(22,23)
La situación descrita diferiría cuando el profesional en Enfermería participa como un integrante más, y en todo derecho y funcionalidad, del EMTN.(24) La actuación de la Enfermería dentro de los EMTN es protagónica, reconocida profesionalmente, altamente valorada, y reveladora de las potencialidades que encierra en aras de un mejor cuidado nutricional del enfermo.
Ha ido un reclamo permanente de los profesionales en Enfermería mayores oportunidades de posgrado en TN, y un mejor acceso a las mismas.(25) Se ha de destacar que en años recientes se han abierto posgrados interdisciplinarios de TN donde se reúnen las especialidades involucradas en el cuidado nutricional del enfermo, la Enfermería entre ellas, para el aprendizaje de la actuación en equipo.(26,27,28) Pero descontando estos espacios, el profesional en Enfermería se involucra en actividades educativas que organizan entidades diferentes de las hospitalarias y las gremiales, y que serían limitadas en su naturaleza. Se ha de tener en cuenta que estas actividades educativas tal vez no tengan en cuenta las necesidades de la profesión de Enfermería, y por lo tanto, no estén dirigidas a esta disciplina.(25) Por la misma razón, es probable que no sean atractivas para los profesionales encuestados. En tal sentido, varios de los encuestados alegaron no disponer de tiempo para dedicarlo a la educación continuada, algunos de ellos porque tienen más de un empleo.
La ausencia de una legislación en los países de AL sobre la práctica de la TN podría ser otra de las causas que expliquen la forma como el profesional de Enfermería asume el cuidado nutricional hospitalario.(13,29) La ausencia de legislaciones específicas compondría también la inexistencia de equipos multidisciplinarios de terapia nutricional donde el profesional en Enfermería pueda insertarse y desempeñarse, sobre lo cual se superpondrían interpretaciones (fallidas y desechadas por las evidencias acumuladas) de los supuestamente elevados costos de operación de tales organizaciones.(30) Asimismo, la ausencia de legislaciones que pauten la participación del profesional en Enfermería en los procesos hospitalarios de cuidados nutricionales resultaría en ausencia de oportunidades para la capacitación y la educación de posgrado en temas de Nutrición clínica y hospitalaria y apoyo nutricional del mismo.(31)
Se debe recordar que la desnutrición hospitalaria afecta en Latinoamérica a la mitad de los enfermos hospitalizados,(32) y que las tasas de uso de la TN todavía son bajas en comparación con el número de pacientes que pudieran requerir de las mismas.(33) Los costos de la desnutrición para la gestión hospitalaria y el funcionamiento de los sistemas locales de salud deben justificar nuevos paradigmas de actuación que, entre otras propuestas, impliquen una mayor participación del profesional en Enfermería en el tamizaje nutricional y la identificación de enfermos necesitados de TN. El profesional en Enfermería debe ser parte de los EMTN hospitalarios, y asumir nuevos encargos no solo en la conducción de la TN, sino también en la supervisión de las mismas y la verificación continua en el tiempo de las metas nutricionales propuestas.(34)
Es necesario que las administraciones hospitalarias revisaran la forma en que el profesional en Enfermería se inserta y desempeña en la institución de salud a fin de asumir mayor tiempo y responsabilidades en el diseño, conducción y supervisión de la TN.(35) En tal sentido, los paradigmas de la “dedicación exclusiva”(36) y el “tiempo protegido”(37) serían útiles para lograr un impacto duradero de la actuación del profesional en Enfermería en la identificación temprana, tratamiento oportuno y prevención en última instancia de la desnutrición hospitalaria.
A medida que el profesional en Enfermería asume nuevos encargos y responsabilidades, así se deben abrir los espacios para la educación y la capacitación continuadas, tanto en temas de interés general de estos profesionales, como también aquellos relacionados con los cuidados nutricionales, y entre ellos, la TN.(38,39) El otorgamiento de títulos de especialistas en Nutrición clínica a profesionales de la Enfermería puede resultar tanto en beneficios para la vida profesional como el reconocimiento por pares, a la vez que para la mejoría de la actividad profesional y la atención al paciente, y una mayor visibilidad de la práctica de la TN y el papel que en ella debe jugar la Enfermería.(40)
Conclusiones
El relevamiento piloto, cuyos resultados se han expuesto en este trabajo, aun cuando no es representativo del contexto latinoamericano, ha revelado que no todas las instituciones hospitalarias en AL cuentan con un EMTN, y que la participación del profesional en Enfermería en ellos no es exclusiva. El estudio también reveló la necesidad de programas de formación en terapia nutricional en las instituciones de salud, así como del desarrollo e implementación de protocolos contentivos de las mejores prácticas en esta disciplina, junto con el seguimiento de las actividades de Enfermería mediante indicadores reconocidos que hagan posible la evaluación en el tiempo de las metas nutrimentales propuestas.
Fuente: Construcción de los propios autores.
Figura 1. Países participantes en el relevamiento piloto de las prácticas de Enfermería en terapia nutricional en América Latina. Los porcentajes representan el número de profesionales en Enfermería que respondieron a la encuesta distribuida. Para más detalles: Consulte el texto del presente artículo.
Limitaciones del estudio
Aunque el ítem “Acreditación” no se incluyó en esta investigación, se sabe que varios hospitales en América Latina están certificados. Sin embargo, según los informes obtenidos de los propios participantes, parece que la acreditación relativa a la prestación de la TN todavía está poco explorada. Ello sería motivo de preocupación, por cuanto la prestación de cuidados nutricionales, y la TN dentro y como parte de ellos, también se integra dentro de los estándares de acreditación de la institución de salud.(41,42,43)
Futuras extensiones
El equipo de trabajo tiene como meta ampliar ese relevamiento piloto, a través de un estudio de investigación de corte transversal, en una muestra representativa de hospitales y profesionales de cada país, para luego progresar hacia un estudio que represente el contexto latinoamericano. Por lo tanto, la principal meta del grupo de trabajo y del Comité de Enfermería de FELANPE es desarrollar líneas de investigación relacionado con la Enfermería en soporte nutricional y las buenas prácticas asistenciales, así como también la promoción de cursos de formación para profesionales que desarrollen su actividad asistencial y al enfermero que integra los EMTN.
Para un estudio de mayor envergadura se deben prever versiones del instrumento administrado en otros idiomas distintos del castellano, como el portugués, lo que haría posible una mayor participación de los enfermeros y enfermeras radicados en Brasil.
