Sr. Editor:

La trombosis muy tardía del stent (aquella que aparece al menos 1 año después del implante) es una complicación poco frecuente, pero de enorme relevancia clínica, cuyos mecanismos fisiopatológicos han sido ampliamente estudiados gracias a la utilización de técnicas de diagnóstico intracoronarias, especialmente la tomografía de coherencia óptica. Los dos mecanismos principales encontrados han sido, en primer lugar, la neoaterosclerosis, y en segundo lugar los struts no endotelizados¹. A pesar de ello, su abordaje continúa siendo objeto de debate y se intenta enfocar hacia la resolución o la minimización de los factores que condujeron a su aparición.

Por otro lado, el balón farmacoactivo (BFA) lleva años en el arsenal terapéutico del cardiólogo intervencionista, siendo sus principales indicaciones el tratamiento de la reestenosis en el interior del stent y el tratamiento de las lesiones coronarias de novo en vaso pequeño. Están surgiendo con fuerza nuevas indicaciones, como son las bifurcaciones (en especial el tratamiento de la rama lateral) y las lesiones de novo en vaso grande. Sin embargo, existe un escenario clínico en el cual su utilización presentaba serias dudas: el síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (SCACEST). Al ser su principal mecanismo patogénico la rotura de placa acompañada de trombosis, y ser este diferente de la diana terapéutica del BFA, que consiste en inhibir la proliferación neointimal, se ha considerado inapropiado para el tratamiento del SCACEST. Así lo han mostrado los estudios realizados al respecto², aunque algunos estudios aislados y bien diseñados han conseguido buenos resultados, como el REVELATION³.

Por el contrario, en la trombosis muy tardía del stent asociada al fenómeno fundamental de la trombosis existen otros procesos patogénicos, como son la lesión reestenótica y la neoaterosclerosis, que sí podrían responder al tratamiento con BFA, incluso con menor riesgo de complicaciones que el del implante de un nuevo stent, al tratarse de un abordaje menos agresivo que este último que evita múltiples capas superpuestas de stent en el vaso culpable.

Se presenta la primera serie comunicada hasta la fecha de pacientes con trombosis muy tardía del stent que fueron tratados con BFA. Todos ellos firmaron el consentimiento informado y se recibió la aprobación del comité ético del hospital.

La tabla 1 muestra las características clínicas, anatómicas y del procedimiento de los 6 pacientes incluidos. Destaca la aparición muy tardía de trombosis del stent, que en uno de los casos llega a los 19 años después del primer procedimiento. Cuatro pacientes presentaron trombosis total del vaso y en todos ellos se realizó trombectomía percutánea, no así en los otros 2 que presentaron trombosis parcial con TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) 3 basal. Cabe destacar que en 2 de los 6 pacientes se produjeron cambios significativos en la medicación en los días inmediatamente anteriores a la aparición del SCACEST. En el primero se suspendió la antiagregación en monoterapia por una intervención dental programada, y en el segundo se cambió la antiagregación de doble a monoterapia más anticoagulación oral por el desarrollo de una trombosis venosa profunda. En el único paciente al que se realizó una tomografía de coherencia óptica se identificó la neoaterosclerosis como mecanismo patogénico asociado a la trombosis (figura 1 y figura 2). Todas las lesiones recibieron la adecuada preparación con distintos dispositivos de predilatación y modificación de la placa antes de la utilización del BFA, que en todos los casos fue el SeQuent Please Neo (B. Braun, Alemania) recubierto de paclitaxel. Tras un seguimiento clínico medio de 6 meses, no se registró ningún evento adverso.

Figura 1. Angiografía del paciente al que se realizó estudio con tomografía de coherencia óptica. Imágenes de la coronariografía basal que muestran oclusión trombótica de la arteria circunfleja (A), tras la predilatación con balones modificadores de la placa (B) y resultado final con el uso de balón farmacoactivo (C). 

Figura 2. Imagen de tomografía de coherencia óptica con corregistro angiográfico obtenida tras conseguir flujo. Las flechas amarillas señalan el proceso de neoaterosclerosis (placa heterogénea reestenótica), la flecha roja indica el trombo rojo y las estrellas blancas marcan los struts del stent. 

Existe muy escasa evidencia científica acerca de la utilidad del BFA en el SCACEST secundario a trombosis muy tardía del stent (solo la publicación de casos clínicos aislados)⁴. Dado lo conceptualmente atractivo que parece el BFA como arma terapéutica de primer orden en este escenario clínico, consideramos necesaria la realización de estudios con un adecuado tamaño muestral y seguimiento clínico y angiográfico para confirmar o rebatir dicha hipótesis. Se recalcan la necesidad de una correcta preparación de la lesión antes de la utilización del BFA y la conveniencia, o casi debería decirse exigencia, de realizar técnicas de imagen intracoronaria (en especial tomografía de coherencia óptica, por su mayor poder de resolución) para identificar de manera precisa los mecanismos patogénicos implicados. Por ello, la escasa utilización de dichas técnicas en nuestra serie constituye la principal limitación del estudio.