INTRODUCCIÓN

Las amputaciones mayores son aquellas realizadas por encima del tobillo. Su nombre viene definido por el nivel quirúrgico en el que se realicen: por debajo de la rodilla (APDR), por encima de la rodilla (APER) y desarticulación de la cadera. En los pacientes con enfermedad arterial periférica crónica (EAPC), este tipo de amputaciones han disminuido en los últimos años dadas las mejoras en las técnicas de revascularización, pero siguen siendo necesarias en aproximadamente el 7 % de los pacientes con EAPC (¹).

La amputación mayor se ha relacionado con un aumento de la mortalidad en estos pacientes: es del 40-82 % a 5 años tras APDR y del 40-90 % a 5 años tras APER, con una importante comorbilidad asociada (²).

El seguimiento de estos pacientes después de la amputación mayor tiene distintos objetivos. Uno de estos es la protetización y la independencia del paciente. Muchos de ellos van a necesitar dispositivos de transporte, como sillas de ruedas o muletas. Además, van a requerir ayuda tanto de sus familiares como del personal sanitario de diferentes ámbitos: curas, cuidados domiciliarios, psicología, rehabilitación, etc., lo que hace todo este proceso largo y complejo (³) y produce un impacto directo en la calidad de vida de los pacientes y de los cuidadores.

Existen pocos estudios, y con datos variables, sobre la protetización y la funcionalidad posterior a una amputación mayor (⁴).

OBJETIVO

Describir la evolución de los pacientes sometidos a una amputación mayor por EAPC en nuestro centro y su protetización en relación a su estado basal.

MÉTODO

Realizamos un estudio descriptivo, retrospectivo y unicéntrico.

Recogimos las amputaciones mayores realizadas por nuestro servicio entre el año 2013 y el 2019. Realizamos una búsqueda del registro de pacientes protetizados.

Se recogieron las variables sociodemográficas, clínicas, de la intervención, del posoperatorio y de la rehabilitación, detalladas en la tabla I.

Tabla I. Variables. 

Analizamos las variables cualitativas en forma de frecuencias absolutas y de porcentajes, los datos cuantitativos mediante la media, la mediana y el rango, la inferencia estadística con el χ² y la supervivencia con el análisis de Kaplan Meier.

Utilizamos la iniciativa MINCIR como lista de verificación de calidad en nuestro estudio para la redacción de los resultados (⁵).

RESULTADOS

De 2013 a 2019 se realizaron en nuestro centro 282 amputaciones mayores, 186 (65,95 %) en hombres y 96 (34,05 %) en mujeres. La edad media de los pacientes cuando se sometieron a esta intervención fue de 71,23 años (± 8,51 DS; rango de edad: 41-101 años).

La distribución de los factores de riesgo cardiovascular y de las comorbilidades principales asociadas a los pacientes se recogen en la tabla II.

Tabla II. Distribución de variables demográficas y factores principales de riesgo cardiovascular. 

Del total de las amputaciones mayores realizadas en miembros inferiores, el 82,68 % fueron APER y el 17,32 % fueron APDR. De las APER, el 10,28 % tuvieron previamente una APDR que requirió una segunda intervención quirúrgica por mala evolución del muñón de amputación. Como antecedentes vasculares de interés, 87 pacientes (30,85 %) tuvieron una amputación menor previa y 144 (51,06 %) habían sido revascularizados.

De las 49 APDR, 29 casos (59,18 %) fueron revascularizados previamente. En cuanto a las 233 APER, 114 (48,92 % casos también fueron revascularizados previamente). En la tabla III se detallan las intervenciones realizadas según el tipo de amputación mayor a la que se sometieron los pacientes.

Tabla III. Tipo de revascularización realizada estratificada por nivel de amputación. 

A lo largo de nuestro seguimiento las intervenciones que se realizaron en aquellos pacientes que finalmente fueron amputados fueron muy variables. La más frecuente fue la angioplastia percutánea femoropoplítea distal seguida de la angioplastia de troncos distales. Al realizar un análisis de inferencia estadística, este es significativo.

El estado basal de los pacientes previo a la amputación mayor fue variable entre ellos. Solo 144 (50,88 %) de los pacientes eran independientes para todas las actividades básicas de la vida diaria, 73 (26,24 %) eran parcialmente dependientes y 65 (22,97 %) eran completamente dependientes.

En cuanto a su estado de marcha basal, el 29,32 % de los pacientes tenían una marcha independiente, el 23,67 % deambulaban en el exterior con ayuda, el 20,49 % deambulaban en el interior de su domicilio, el 5,3 % solo hacían transferencias y el 21,22 % no deambulaban.

Solo 107 pacientes (37,9 %) contaban con una red social adecuada de apoyo.

Tras la amputación mayor, el tiempo medio de hospitalización fue de 16,5 días. La mortalidad perioperatoria fue de 27 pacientes (9,57 %).

Durante el seguimiento ambulatorio, 158 pacientes (56,03 %) fueron valorados por un rehabilitador, 68 pacientes (24,11 %) precisaron una amputación mayor contralateral y 57 pacientes (20,21 %) presentaron dolor de miembro fantasma, que se resolvió en todos los casos durante los 3 primeros meses posteriores a la operación.

La mortalidad de los pacientes amputados al año fue del 35 % y la mediana de supervivencia fue de 24 meses.

El 28 % (79) de los pacientes fue protetizado, con un uso medio de la prótesis de 15,34 horas al día. De ellos, el 46,84 % (37) fueron APDR y el 53,16 % (42), APER. El tiempo medio desde la amputación mayor a la protetización fue de 155,46 días.

En 24 casos (32,88 %) hubo problemas asociados a la prótesis como heridas, ampollas o problemas con el encaje, este último el problema más común. Durante el seguimiento la protetización fue muy variable a lo largo de los años, como puede observarse en la figura 1.

Figura 1. Protetización a lo largo del tiempo. 

En relación al uso de instrumentos de ayuda en el desplazamiento, 201 pacientes (71,28 %) requirieron una silla de ruedas después de su amputación, de los que 11 pacientes estaban protetizados.

De los 79 (28 %) pacientes que fueron protetizados solo 55 de ellos usaron la prótesis.

Estos 24 pacientes que inicialmente fueron protetizados, pero abandonaron el proceso de uso de la prótesis, lo hicieron por tres razones principales: en 10 casos, por problemas asociados al encaje de la prótesis, por 13 lesiones en el muñón y por 1 caso de edema que imposibilitaba el uso de la prótesis.

El estado de marcha previa se relacionó de manera significativa con la protetización, que consiguió el 49,9 % de los que tenían una marcha independiente frente al 1,69 % de los que no deambulaban (p < 0,001).

Del resto de factores analizados se observó que tenían una relación estadísticamente significativa con la protetización los siguientes: sexo masculino (75,74 % hombres y 24,26 % mujeres, p < 0,028), menores de 70 años (menores de 70 años [58,70 %] y mayores de 70 años [42,3 %], p < 0,001), red social adecuada de apoyo (con soporte social [75,64 %] y sin soporte social [24,36 %], p < 0,001), antecedente de revascularización previa (revascularización previa [89,74 %] y sin revascularización [10,26 %], p < 0,001) y nivel de amputación por debajo de la rodilla (47,43 % y 52,26 %, respectivamente, p < 0,001).

DISCUSIÓN

En nuestra serie hemos encontrado una diferencia entre género: 186 hombres (65,95 %) y 96 mujeres (34,05 %). Esta diferencia coincide con otras series, como la de Davie-Smith y cols., en la que se sugiere que la presencia de estrógenos mejora la cicatrización de las heridas, lo que previene las amputaciones mayores (⁶-¹³).

La edad media de nuestra serie de amputación mayor fue de 71,23 años. Una de las revisiones sistemáticas más grande recoge que la edad media oscila entre 58 y 85 años (¹⁴). Estos rangos de edad tan variables se explican por los pacientes recogidos en cada estudio: más bajos en series más centradas en pacientes diabéticos y más altos en aquellos que incluyen pacientes con EAPC (¹⁵).

En cuanto a las comorbilidades que presentaban nuestros pacientes, destacan por su frecuencia la hipertensión arterial y la diabetes mellitus, factores de riesgo reconocidos en la EAPC y en el riesgo de pérdida de la extremidad (¹,¹⁶-¹⁹).

Uno de los factores de riesgo más relacionado con la amputación mayor es la diabetes mellitus. Por esta razón se han creado las unidades de pie diabético, constituidas por equipos multidisciplinares conformados por diferentes departamentos, como cirugía vascular, rehabilitación, endocrinología, salud mental, podología, enfermería, etc. Estas unidades han conseguido disminuir el número de amputaciones mayores (²⁰-²²).

En nuestra serie, el 82,68 % de las amputaciones mayores fueron APER y el 17,32 % fueron APDR. A la hora de elegir el nivel de amputación se tienen en cuenta muchos factores, como la edad del paciente, su comorbilidad, su potencial de rehabilitación, etc. Con todo, una cantidad considerable de pacientes que se someten a una APDR necesitan una APER en un segundo tiempo, en nuestra serie, el 10,28 %. La serie inglesa dirigida por Smith y cols. incluye a 83 pacientes con APER y a 52 con APDR. 29 pacientes requirieron una APER posterior a la APDR por mala evolución del muñón (²³).

Aunque las técnicas de revascularización de los pacientes han mejorado con el tiempo, el riesgo de amputación mayor sigue siendo elevado. En nuestra serie el 51,06 % de los pacientes tuvieron una intervención con intento de revascularización previa a la amputación.

El dolor del miembro fantasma es uno de los principales problemas después de una amputación mayor (²⁴). En la literatura se describe una afectación muy variable: desde un 32,4 % a un 90 % de los pacientes. En nuestra serie se sitúa en el 20,21 %, por debajo de lo recogido en la bibliografía. Un dato interesante es que aquellos pacientes que presentan dolor fantasma después del mes de la amputación mayor suelen tenerlo de por vida (²⁵). En nuestro centro el dolor de miembro fantasma es abordado por el servicio de rehabilitación física. Se explica a los pacientes la causa del dolor y se pautan analgésicos y coadyuvantes como pregabalina o gabapentina. Se realiza terapia espejo y se explica detalladamente como puede realizarse en domicilio. Se realiza una revisión al mes por vía telefónica y otra a los tres meses de manera presencial.

Conseguir la protetización y la deambulación del paciente tras una amputación mayor de miembros inferiores es esencial para mejorar su independencia funcional y su incorporación a las actividades de la vida diaria. En nuestro grupo, el 28 % consiguió protetizarse; de estos, 55 (70 %) lo hicieron de manera exitosa, considerando éxito terapéutico un uso de la prótesis mayor a 12 horas al día (15,34 horas al día en nuestra serie) (²⁶). En la serie descrita por Moreno Palacios y cols. se consiguió una protetización del 43,75 %; sin embargo, en su serie el 47,5 % eran pacientes con amputaciones infracondíleas y solo el 18,8 % tenían una situación social inadecuada (vivían solos) (²⁷). En nuestro caso, la principal complicación asociada a nuestros pacientes ya protetizados fueros los problemas asociados al encaje de la prótesis.

En este proceso influyeron de manera positiva el sexo masculino, la edad inferior a 70 años, el nivel por debajo de la rodilla, la red social de apoyo adecuada y el estado previo de marcha. Una revisión realiza por Saphin y cols. encuentra resultados similares a los nuestros e incluye el apoyo familiar como base del tratamiento rehabilitador de los pacientes (²⁸). En nuestra serie destaca el bajo apoyo familiar de nuestros pacientes, que fue del 37,9 %.

En nuestra serie, un equipo de rehabilitación valoró al 56,03 % de los pacientes. En nuestro centro se ha implementado desde hace 4 años un protocolo de valoración multidisciplinar (salud mental y rehabilitación) que se pone en marcha antes de la intervención quirúrgica en aquellos casos en los que es posible. En las amputaciones urgentes, los pacientes se valoran después de la intervención.

La amputación mayor conlleva un aumento de mortalidad en el paciente, tanto perioperatoria como posterior (²⁹). La mortalidad perioperatoria fue de 27 pacientes (9,57 %), similar a los datos reportados por otras series: 4,6-13,3 % (¹⁴,³⁰). A 5 años la mortalidad de nuestra serie fue de 145 pacientes (51,63 %), resultados también similares a los registrados por otras series: 52-80 % (¹⁴,³¹).

CONCLUSIONES

En nuestro medio, el porcentaje de protetización de los pacientes sometidos a una amputación mayor es bajo y está relacionado con el estado de deambulación previa, el género, la edad, la red social de apoyo y el nivel de amputación.