INTRODUCCIÓN

Algunos autores refieren que la etiología ateroesclerótica de los aneurismas de subclavia solo llega al 15 % de los casos. Su causa más frecuente es el síndrome del opérculo torácico, que puede alcanzar hasta el 74 % de los casos (¹). Existe además una incidencia reportada entre varios autores que oscila entre el 0,01 y el 3,5 % (²,³). A esta dificultad en el diagnóstico temprano se le su-ma la variabilidad anatómica del arco aórtico (⁴,⁵). Dentro de esta localización específica es más frecuente en la primera porción (39 %), seguida por la segunda y la tercera (⁶). De acuerdo a esto, dependiendo de su localización, puede suponerse la causa, asumiendo que los aneurismas subclavios intratorácicos pueden deberse a arterioesclerosis, enfermedad sifilítica o degenerativa. En el 50 % de los casos pueden asociarse con aneurismas tanto aórticos como periféricos, mientras que el resto puede deberse a efectos compresivos o posestenóticos (¹,⁴,⁶,⁷).

DESCRIPCIÓN

Se presenta el caso de un paciente varón de 47 años que consulta en el servicio de guardia por dolor torácico inespecífico y tos de 1 semana de evolución. El médico clínico de guardia le solicita una radiografía de tórax simple en la que se observa aumento de la trama pulmonar en el ápice derecho, por lo que decide solicitar una tomografía sin contraste de tórax, en la que se constata tumoración de 40 × 30 mm en la proximidad a la bifurcación de la arteria carótida primitiva, por lo que se deriva al servicio de cirugía vascular con orden de angiotomografía. Se realiza y se observa aneurisma subclavio de gran tamaño (más de 46 mm). En arteriografía digital, realizada posteriormente, se observa un escaso cuello proximal de 5 mm de longitud, con un diámetro proximal de 5 mm, asociado a una variante anatómica de arco aórtico bovino (Fig. 1). Esta asociación determinó una hostilidad inusual para realizar las maniobras técnicas de navegabilidad en el cuello del aneurisma, ya que debía maniobrarse dentro del tronco común a la subclavia y a ambas carótidas. Después de obtener imágenes en múltiples incidencias se concluyó que la salida de la carótida derecha junto a la subclavia homolateral era algo distal respecto de la salida de la carótida izquierda, lo que otorgaba una leve ventaja de seguridad respecto al aterrizaje y al implante del stent en la proximidad ostial. Después de un minucioso análisis basado en la multiplicidad de imágenes recabadas, se decidió optar por la vía endovascular para su resolución. Para ello se prepararon de modo aséptico ambas regiones inguinales y la región braquial derecha.

Figura 1. Aneurisma subclavio derecho en arco o aórtico bovino con cuello proximal hostil por presentar longitud y diámetro de 5 × 5 mm. 

Se comenzó por realizar punciones retrogradas de ambas arterias femorales comunes con introductores de 7 Fr. Por la arteria femoral izquierda se introdujo una cuerda hidrofílica de 0,035” × 260 cm y un catéter JR hasta el cayado aórtico, intercambiando con catéter Simmons 1, comenzando de este modo la navegación en el tronco arterial común para así lograr canular de modo selectivo la arteria carótida común derecha. Se intercambia por un pig tail marcado para realizar mediciones más precisas durante el procedimiento. Esta maniobra permitió tener el control de la potencial invasión que podría haber sufrido la carótida derecha con un implante quizás inadecuado. Se realizó angiograma de varias incidencias, en el que se constató aneurisma subclavio de gran tamaño y cuello casi nulo en el arco aórtico bovino. Pudo observarse el origen de la carótida izquierda del mismo tronco común, pero mucho más bajo, lo que aportaba cierta seguridad. Por la arteria femoral derecha se introdujo una cuerda hidrofílica de 0,035” × 260 cm sobre catéter de mamaria para poder maniobrar mediante rotaciones y navegar en el cuello del aneurisma. La maniobra no fue satisfactoria, ya que, a pesar de llegar al saco, la cuerda no lograba progresar a la luz distal de la subclavia. Se decidió intentar una punción retrógrada de la arteria humeral derecha colocando un introductor de 7 Fr y progresando una cuerda hidrofílica de 0,035” × 260 cm sobre catéter Simmons 2 por introductor de 7 Fr, con lo que pudo atravesarse la zona de conflicto del cuello aneurismático. Se intercambió por cuerda extrasoporte sobre el mismo catéter. Se decidió realizar implante de stent de 7 Fr × 39 mm VBX-GORE. Se realizó un nuevo control angiográfico en el que se evidenció un pequeño endoleak 1A que se trató con implante de un segundo stent de 6 × 29 mm VBX-GORE, que se dilata a 7 mm obteniendo un overlaping adecuado (Fig. 2). El control angiográfico posterior fue sin endoleak, por lo que se retiraron las cuerdas y los catéteres. En este paso se realizó el angiograma final de control, ya que la aparente fibrosis hallada en la zona de conflicto para navegar con cuerdas y la falta de rectificación vascular que ocurrió al extraer las cuerdas permitieron que se observara una reconformación espacial de la estructura vascular, lo que requirió de dicho control para certificar la ausencia de fugas. El mencionado control no mostró signos de fuga, a la vez que se constató cómo los stents mencionados copiaron exactamente la anatomía vascular.

Figura 2. Reparación endovascular observando el entrecruzamiento de las cuerdas por abordaje combinado braquial y bifemoral. Cobertura y sellamiento completo sin signos de endoleak con dos VBX de 7 x 39 y 6 x 29. 

El paciente fue controlado en la UCI durante 24 horas y fue dado de alta a las 48 horas, con antiagregación con esquema de monodroga de clopidogrel 75 mg/día. Actualmente se encuentra en en seguimiento clínico y por control de eco Doppler, sin sintomatología alguna y pendiente de una angiotomografía de control, que se programa a los 90 días del procedimiento.