INTRODUCCIÓN

El aneurisma de la aorta abdominal (AAA), cuya etiología se desconoce, consiste en la dilatación de la aorta cuyo diámetro mayor es ≥ 3,0 cm. Su prevalencia varía con la edad, el sexo y otras características (tabaquismo, antecedentes personales y familiares, etc.). Se sitúa en una media del 5,7 % (¹).

La historia natural de los AAA es hacia el crecimiento progresivo (y silente). Su principal complicación, y en muchas ocasiones su primer síntoma, es la rotura, asociada a una elevada mortalidad. Está establecido de forma unánime que: 1) el tamaño del AAA se relaciona directamente con el riesgo de rotura; 2) que la cirugía es el único tratamiento actualmente disponible, indicada a partir de alcanzar un diámetro específico del AAA, y 3) la gran diferencia de mortalidad que existe entre la cirugía urgente y la programada de los AAA (²).

Una estrategia para reducir la mortalidad de los AAA es diagnosticarlos en fase asintomática. Así, podremos clasificarlos en: a) indicación de cirugía programada, o b) seguimiento periódico (ecografías), según criterios bien establecidos (³,⁴).

Desde hace años existen programas de cribado de AAA implantados en muchos países de nuestro entorno (⁵). No así en España, donde, salvo casos aislados de cribados esporádicos, la mayoría de AAA se diagnostica incidentalmente mediante pruebas de imagen solicitadas por otros motivos de salud (⁶).

En este contexto, el objetivo del presente estudio es conocer la eficacia, la seguridad y la aceptabilidad por parte de la población de un programa piloto de cribado de AAA mediante una ecografía abdominal en una población de riesgo. La finalidad última es valorar la posibilidad de extender el cribado al resto de nuestra población de referencia.

MATERIAL Y MÉTODO

Durante el 30 de noviembre y el 1 de diciembre de 2022 (dos sesiones cada día) se realizaron, en dos carpas portátiles montadas en una céntrica plaza de Salamanca ciudad, un estudio de cribado poblacional de AAA ejecutado por ocho facultativos especialistas en angiología y cirugía vascular: dos residentes de la especialidad y cuatro enfermeros, pertenecientes al servicio de angiología, cirugía vascular y endovascular del Hospital Universitario de Salamanca (Figs. 1 y 2).

Figura 1. Cartel anunciador del programa de cribado. 

Figura 2. Folleto informativo a los ciudadanos. 

Fases del estudio (Fig. 3)

Figura 3. Secuencia del estudio. 

• – Preparación:

  • - Informar al paciente de la prueba a realizar para transmitir confianza y seguridad.

    - Solicitar el consentimiento informado (firmado).

    - Rellenar el registro de datos epidemiológicos.

• – Ejecución:

  • - Paciente en decúbito supino sobre la camilla.

  • - Poner gel conductor en el abdomen del paciente.

  • - Colocar la sonda perpendicular a la línea media del abdomen y realizar un barrido desde la apófisis xifoides hasta visualizar la bifurcación de la aorta.

  • - Capturar dos imágenes en las que hayamos observado el mayor diámetro de la aorta y tomar dos medidas (anteroposterior y laterolateral).

  • - Registrar el diámetro más grande.

• – Control:

  • - Comprobar que la exploración está completa.

  • - Comprobar que la exploración está registrada.

  • - Informar al paciente del resultado. Fijar seguimiento si es preciso.

Análisis estadístico: se confeccionó una hoja Excel para recoger los datos. Se realizó un estudio descriptivo (porcentajes, medias, desviación típica, etc.).

RESULTADOS

Se incluyeron 295 individuos (298 ecografías). El diámetro transversal medio de la aorta abdominal de la población estudiada fue de 1,81 ± 0,36 cm (Fig. 4). Se detectaron 2 AAA (diámetro mayor, ≥ 3,0 cm; concretamente, 3,1 y 4,7 cm) y 3 ectasias aórticas (diámetro mayor, ≥ 2,5 cm, pero < 3,0 cm). Es decir, un 0,7 % y un 1,0 % (global 1,7 %) presentan AAA o ectasias.

Figura 4. Distribución de los diámetros mayores de la aorta abdominal en la población analizada (n = 295). 

De manera complementaria, 290 ciudadanos (98,3 %) no presentaron ectasias ni aneurismas (aorta < 2,5 cm). En tres individuos, uno por obesidad y dos por mucho aire intraabdominal, no pudo concretarse el diámetro de su aorta y fueron reevaluados posteriormente (en el hospital). Su resultado fue negativo.

Los factores de riesgo, los antecedentes personales y familiares de la población cribada se detallan en la tabla I. En la tabla II se describen las características de los 5 casos positivos (AAA o ectasia). Las incidencias según las características de los pacientes se representan en la tabla III.

Tabla I. Características de la población (n = 295). 

Tabla II. Características de la población con aneurismas (AAA) o ectasias. 

FRCV: factores de riesgo cardiovascular; AP: antecedentes personales; AF: antecedentes familiares de AAA; IAM: infarto agudo de miocardio; HTA: hipertensión arterial; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Tabla III. Incidencia de aneurismas (AAA) / ectasia aórtica, según criterios. 

IAM: infarto agudo de miocardio; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

La encuesta de satisfacción fue rellenada libre y anónimamente por 180 participantes en el cribado (61,0 %). Los resultados se presentan en la tabla IV.

Tabla IV. Resultados de la encuesta de satisfacción (n = 180). 

Al año de seguimiento, ningún AAA precisó intervención quirúrgica (diámetro < 5,5 cm); permanecen incluidos en el programa de seguimiento. Los pacientes con ectasias aórticas están citados para un control en cuatro años.

DISCUSIÓN

El objetivo del cribado de AAA es identificar casos asintomáticos antes de su rotura. La mortalidad asociada con la rotura puede superar el 80 %, mientras que la mortalidad de una reparación electiva se sitúa entre el 0,5 y el 4 % en los estudios contemporáneos (²).

Los AAA cumplen con las características (prevalencia, gravedad, prevención, etc.), que los hacen buenos candidatos a programas de cribado, sobre todo en poblaciones seleccionadas (factores de riesgo), en la que se espera una mayor rentabilidad. A esto se añade que la prueba diagnóstica empleada (eco Doppler) presenta alta sensibilidad y especificidad, es económica, inocua y aceptada por la población (³,⁷-⁹). Estas consideraciones también se han comprobado en nuestro estudio piloto.

La eficacia y la seguridad del cribado de AAA y de sus recomendaciones provienen de cuatro instituciones: US Preventive Service Task Force, de EE. UU. (⁷,⁸), National Abdominal Aortic Aneurysm Screening Programme, del Reino Unido (⁹), guía NICE (¹⁰) y guía de la Sociedad Europea de Cirugía Vascular (³). Todas refieren que la mejor población candidata a cribado AAA son los hombres ≥ 65 años. No obstante, algunas incluyen, aunque con un menor grado de recomendación, otras poblaciones.

En concreto, la última declaración americana (⁷) recomienda una prueba única de detección de AAA, con ecografía, para hombres de 65 a 75 años que hayan fumado alguna vez (recomendación B) y una prueba selectiva para hombres de 65 a 75 años que nunca hayan fumado (recomendación C). Para mujeres de 65 a 75 años, incluso fumadoras o con antecedentes familiares de AAA, la actual evidencia es insuficiente y recomiendan no realizar pruebas de detección de rutina. Tampoco la guía europea (³) recomienda el cribado en mujeres. Un reciente cribado realizado en Gran Bretaña a 5200 mujeres de alto riesgo (fumadoras, con antecedentes cardiovasculares, etc.) refiere una baja prevalencia de AAA y concluye que el cribado en esta población no es beneficioso (¹¹). Esta insuficiente evidencia puede deberse en parte a la menor prevalencia de AAA entre las mujeres, si bien las mujeres tienden a sufrir la rotura de aneurismas de menor diámetro y también tienen una mayor mortalidad con la reparación electiva. Por tanto, persisten las discrepancias en las indicaciones para su detección, pues es bien cierto que existen AAA rotos entre mujeres y entre no fumadores de cualquier sexo (¹²).

Con respecto a realizar cribados solo a hombres de 65-75 años, hay que señalar que la reparación del AAA se ha vuelto común en > 80 años gracias a los avances en las técnicas endovasculares, que han permitido reparación en pacientes que no eran candidatos para procedimientos quirúrgicos abiertos o reparación endovascular con tecnología antigua. Por tanto, puede ser beneficioso realizar pruebas de detección a estos pacientes si su salud los hace aptos para la reparación.

Las recomendaciones digamos “clásicas” para incluir pacientes en los cribados están basadas en los programas nacionales referidos (⁷-⁹), pero también en los ensayos clínicos de cribado para AAA realizados en Gran Bretaña (Chichester; MASS) (¹³,¹⁴), Dinamarca (VIBORG; VIVA) (¹⁵,¹⁶) y Australia (Wes- tern Australia) (¹⁷). Estos cribados, realizados mediante ecografía en decenas de miles de hombres ≥ 65 años, mostró una prevalencia de AAA del 3,3-7,6 %. Únicamente Chichester (¹³) incluyó mujeres en su estudio, en el que la prevalencia fue del 1,3 %. Estos ensayos presentan seguimientos, según el estudio, de entre 4 y 13 años.

Un metaanálisis de los referidos ensayos concluyó que deben ampliarse los programas de detección a la población de hombres de edad avanzada, ya que demuestra una reducción significativa y rentable en la mortalidad por todas las causas y la relacionada con AAA. Estos desafíos llevan a recomendar un uso más liberal de la detección (¹⁸).

Como existen buenos precedentes sobre la rentabilidad de las campañas poblacionales de cribado de los AAA (fundamentalmente en hombres ≥ 65 años), muchos países, como EE. UU., Gran Bretaña, Suecia o Italia, han puesto en marcha programas de cribado. De igual forma, muchos países nórdicos o Nueva Zelanda están implicados en otros estudios (coste-efectividad, ensayos aleatorizados, poblaciones de muy alto riesgo, etc.). También nuestro vecino Portugal está interesado en este tipo de investigaciones (¹⁹).

La Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular y la Sociedad Española de Arteriosclerosis publicaron en 2016 su guía sobre los AAA (²⁰), en la que el punto 7 trata los programas de cribado. Aunque no existe programa nacional de cribado, sí disponemos de estudios de cribados puntuales (Tabla V) (²¹-²³). En ellos, los porcentajes de detección son inferiores a los referidos en los estudios internacionales (¹³-¹⁷), realizados en poblaciones muchos más amplias, pero hace décadas (alrededor del 2000). En este sentido, una reciente publicación refiere cómo la prevalencia de AAA detectada mediante cribado ha disminuido durante el periodo 1997-2017 (²⁴).

Tabla V. Estudios españoles sobre cribados de aneurisma de la aorta abdominal (AAA). 

Ectasia aórtica = diámetro máximo de la aorta de 2,5-2,9 cm; AAA: diámetro mayor ≥ 3,0 cm; FRCV: presencia de algún factor de riesgo cardiovascular (tabaquismo, hipertensión, etc.) o antecedente cardiovascular.

^*Atención Primaria.

^†Solo 11 casos confirmaron posteriormente la existencia de AAA.

A pesar de los numerosos estudios y guías, la detección del AAA sigue estando infrautilizada, incluso en pacientes que cumplen con los criterios establecidos (²⁵). Las barreras para la detección pueden incluir problemas en la educación de los pacientes o médicos, acceso deficiente a las pruebas o falta de voluntad de los pacientes para someterse a las pruebas una vez ofrecidas.

Un reciente informe realizado en nuestro país (⁵) resume todo lo referido en cuanto a que el cribado de AAA aumenta su detección y podría disminuir la mortalidad global y la específica por AAA en hombres ≥ 65 años. Por el contrario, la evidencia es incierta para mujeres ≥ 65 años. El informe, en su amplia revisión de la literatura, detectó factores que aumentan el riesgo de desarrollar AAA y que podrían utilizarse para priorizar sujetos a incluir en los cribados: hombre, edad, antecedente familiar de AAA, presencia de factores de riesgo (tabaquismo, hipertensión arterial o dislipemia), antecedentes personales (enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular, enfermedad respiratoria o enfermedad vascular periférica e insuficiencia renal).

Por otro lado, los programas de cribado deben ser eficientes (coste-efectividad y coste-utilidad). Se ha estimado que una detección adecuada gana una media de 131 años de vida por cada 1000 per- sonas sometidas a detección de AAA; ventaja que se compara favorablemente con alguna recomendación para la detección del cáncer de mama, que arroja entre 95 y 128 años de vida por cada 1000 mujeres examinadas (²⁶). Finalmente, una revisión sistemática sobre 88 estudios confirma la eficiencia del cribado de AAA en hombres ≥ de 65 años (²⁷).

En nuestro medio, el número de AAA ha aumentado en la última década, bien por aumento real (envejecimiento poblacional) o aparente (mayor diagnóstico incidental). Los casos intervenidos al año se encuentran cerca del centenar; de forma complementaria, ha disminuido el número de cirugías urgentes (²). En cualquier caso, aunque la prevalencia de AAA haya disminuido en algunos países occidentales (⁷), la perspectiva individual de tener un AAA para una persona en riesgo sigue siendo la misma. Estos riesgos incluyen el sexo masculino, antecedentes de tabaquismo, carga acumulativa de tabaquismo y los antecedentes familiares de AAA.

Actualmente, ningún AAA/ectasia detectada precisa tratamiento y todos permanecen en el programa de seguimiento. El resto de escrutados pueden estar tranquilos los próximos 5-10 años. El éxito del cribado ha sido valorado por la población salmantina, a tenor de los resultados de las encuestas. Otra importante aportación del estudio fue el mensaje trasmitido a la población: “No fumar y controlar la presión arterial previene la aparición y el crecimiento de los aneurismas aórticos”.

Nuestro estudio piloto aporta datos positivos, como la fiabilidad y la seguridad de la prueba, así co- mo su aceptabilidad por parte del equipo investigador y de los ciudadanos. Por el contrario, dado que la rentabilidad del cribado (porcentaje de AAA detectados) no ha sido la esperada, estamos diseñando un segundo estudio en el que los sujetos a incluir tengan un “teórico” perfil de riesgo más elevado (hombres ≥ 65 años, con presencia de algún factor de riesgo cardiovascular, antecedentes personales cardiovasculares o antecedentes familiares de AAA en primer grado). Esto es así porque la finalidad última será valorar la posibilidad de extender el cribado al resto de nuestra población de referencia. Otra debilidad de nuestro trabajo que debemos controlar para futuros estudios, y que ha podido influir en una menor detección de AAA, es que la muestra no está aleatorizada, ya que los individuos incluidos fueron por propia voluntad a la carpa de exploración. Únicamente un tercio de la muestra se enteraron por prensa y radio (la información más abierta a toda la población).

CONCLUSIÓN

El diagnóstico de AAA en fase asintomática que permite un aumento de cirugías electivas o seguimiento periódico es la forma más eficaz de prevenir la muerte por rotura de un AAA. Se necesitan más investigaciones para optimizar la difusión de las recomendaciones actuales de cribado y para identificar cohortes de pacientes con una alta probabilidad de AAA antes de la prueba y que se beneficiarán de la detección.