INTRODUCCCIÓN

Los tumores pulmonares localmente avanzados con infiltración de gran vaso son un reto terapéutico que requieren resecciones completas y revascularización con injertos. Existe experiencia en tumores pulmonares, no de célula pequeña, donde se reseca en bloque el sistema de vena cava superior con reparación total o parcial. La selección de pacientes debe ser precisa, pero es una opción técnicamente factible y con resultados razonablemente buenos en términos de morbimortalidad (¹). El clampaje de vena cava superior en paciente sin oclusión previa supone una dificultad añadida, que se puede solucionar con una técnica sencilla de derivación extracorpórea

CASO CLÍNICO

Varón de 37 años, fumador, con trastorno psicótico y retraso mental leve, tuberculosis pulmonar en la infancia, fontanero de oficio. Es diagnosticado de adenocarcinoma de pulmón cT4N2M0 en estadio IIIB. En la TAC destaca tumoración de 86 mm a LSD con amplio contacto con la pleura mediastínica derecha y con compresión de la vena cava superior que no está envuelta circunferencialmente por el tumor y con la cara lateral derecha de la carina. Tras realizar tratamiento coadyuvante con quimioterapia y radioterapia, se considera tributario de tratamiento quirúrgico y nos contactan al servicio de cirugía vascular para la reconstrucción parcial o total de vena cava superior.

Previo a la toracotomía, se realiza punción ecoguiada de la vena yugular interna derecha y femoral derecha y colocación de introductores de 7F de 13 cm y se conectan con alargadera y llave de tres pasos (Fig. 1). Se realiza toracotomía posterolateral derecha en el cuarto espacio intercostal. Se observa una tumoración en el ápex pulmonar y la cara mediastínica del lóbulo superior derecho, fusionada con el mediastino. No se observa plano de cribaje entre la cara mediastínica del LSD y el mediastino. No se objetiva el trayecto de la VCS a nivel intrapleural. A nivel intrapericárdico se objetivan 3 cm de VCS libre. No se objetivan lesiones sospechosas de M1. Después de la identificación del tronco braquiocefálico venoso derecho e izquierdo, que contiene tejido fibrótico perivascular, se disecan y controlan con dificultad. Después de la lobectomía superior derecha, se decide bypass único a TBC izquierdo desde la vena cava superior en el límite con la aurícula con prótesis de Gore-tex® de 14 mm con suturas termino terminales realizadas con hilo de Gore-Tex® de 5.0, tiempo de clampaje total de 45 minutos (10 minutos entre el clampaje y extracción de la pieza, y 35 minutos para el bypass) (Fig. 2). Shunt yugulofemoral funcionante durante el clampaje. Se comprueba correcto flujo y estanqueidad de las anastomosis. Se realiza colgajo de músculo serrato anterior para cubrir el muñón bronquial y el defecto pericárdico. Se mantuvo pauta de descoagulación con heparina de bajo peso molecular (HBPM) 1 mes posoperatorio.

Figura 1. Esquema de shunt yugulo femoral con introductores y sonda de conexión larga descrita por Perentes y cols. (³). 

Figura 2. Fotografía durante la operación que muestra el margen de resección pulmonar en primer plano, bypass de vena cava superior a subclavia izquierda y detrás, arteria aorta. 

La TAC de control al mes con bypass permeable y ausencia de clínica de edema en la cabeza o en las extremidades superiores.

DISCUSIÓN

La colaboración con otros servicios quirúrgicos es intrínseca a cualquier servicio de Angiología y Cirugía Vascular. El hábito quirúrgico en cirugía arterial directa nos permite a los cirujanos vasculares aportar soluciones en diferentes escenarios. En este caso, se requiere reconstrucción de la cava superior en un paciente joven. Técnicamente ofrece ciertas dificultades; en primer lugar, el clampaje de la VCS en pacientes sin obstrucción previa de esta produce un aumento de la presión intracraneal, edema cerebral, con posibles efectos irreversibles y alteraciones hemodinámicas (²). Aplicamos en este caso un shunt venoso yugulofemoral como el descrito por Perentes y cols. (³). Se trata de una técnica y materiales muy familiares para un cirujano vascular.

La prótesis de PTFE es la más frecuente con diámetro medio de 14 mm y con longitudes variables en función de la reconstrucción realizada. También se ha descrito material biológico (pericardio bovino) en series cortas (⁴), para evitar el riesgo de infección, pero requirió fabricar un tubo a partir de un parche de PTFE. Es muy habitual también elegir un único tronco a revascularizar y evitar el bypass bifurcado. En nuestro caso, el tronco derecho se resecó justo a la salida del tórax, por lo que técnicamente fue difícil la anastomosis en buenas condiciones.

En la seria de Spaggiari (¹), con 28 pacientes, edad media de 60 años y una mortalidad posoperatoria del 12 %, La toracotomía posterolateral fue el abordaje más utilizado. La prótesis más utilizada fue el PTFE, no bifurcado en el 93 %, anillado en el 68 %. En el 50 % de los casos anastomosis proximal en la cava superior, el resto en la aurícula. En ningún caso se requirió circulación extracorpórea. En cuanto a la anastomosis distal, se realizó en el tronco de la VCS conservando la bifurcación de los troncos innominados. Cuando la afectación no lo permitió, la anastomosis fue más frecuente en el tronco innominado izquierdo. La mayor parte de las complicaciones posoperatorias fueron pulmonares, pero se observó un 11 % de trombosis precoz del bypass y un 7 % de infección en este.

En conclusión, el shunt externo yugulofemoral es una alternativa sencilla y rápida, a considerar en aquellos pacientes que requieren de clampaje prolongado de la VCS. La reconstrucción completa de la cava en tumores localmente avanzados es factible, y es necesaria la colaboración conjunta entre especialidades para obtener los mejores resultados.