INTRODUCCIÓN

El síndrome de atrapamiento de la arteria poplítea (SAAP) es una enfermedad rara, secundaria a la relación anómala entre la arteria poplítea y las estructuras musculotendinosas de la fosa poplítea. Pasar por alto su diagnóstico puede comprometer el pronóstico de la extremidad afectada. El tratamiento quirúrgico es indispensable e implica la liberación de la arteria poplítea, que precisa a veces su revascularización.

CASO CLÍNICO

Paciente varón de 21 años sin antecedentes médicos. Acudió por dolor en la extremidad inferior izquierda durante el ejercicio, localizado a nivel gemelar y digital y que asociaba cambios en la coloración y frialdad. A la exploración física, presentaba pulsos a todos los niveles, sin embargo, a la dorsiflexión pasiva del pie presentaba una disminución en la amplitud de los pulsos distales. Se realizó una ecografía Doppler arterial donde se observó trombo parietal crónico que provocaba una estenosis inferior al 50 %. Por lo tanto, se realizó una angiorresonancia magnética (angio-RM) y se observó una inserción lateral aberrante de cabeza medial del músculo gastrocnemio a nivel femoral y la desviación medial de la arteria poplítea, que era compatible con un SAAP de tipo II (Fig. 1). El paciente presentaba la misma variante anatómica a nivel contralateral. Ante el diagnóstico de un SAAP de tipo II sintomático con lesión arterial, se decidió el tratamiento quirúrgico mediante la miotomía de la cabeza medial del gastrocnemio, asociando la revascularización de la arteria poplítea. El paciente se sometió al tratamiento quirúrgico de forma programada y bajo anestesia general. En posición de decúbito prono, se realizó un abordaje posterior en la fosa poplítea en S. Se disecó e identificó a la vena safena menor, nervio tibial, arteria poplítea y la cabeza medial del gastrocnemio. Se realizó la disección de la cabeza medial hasta su origen supracondíleo en el fémur (Fig. 2A) y se procedió a la sección a nivel de la inserción (Fig. 2B). Posteriormente, se realizó una endarterectomía de la arteria poplítea (Fig. 2C) y cierre con parche de la vena safena menor (Fig. 2D). El posoperatorio transcurrió sin incidencias, y se le dio el alta a los 5 días de estancia hospitalaria. Al alta se mantuvo con ácido acetilsalicílico de 100 mg y enoxaparina de 40 mg cada 24 horas durante 1 mes. La antiagregación simple se mantuvo de forma indefinida. Durante el seguimiento (actualmente, 1 año) el paciente se encuentra asintomático y pendiente de la intervención quirúrgica de la extremidad contralateral.

Figura 1. Angio RM. Vista anteroposterior de la rodilla. CM: cabeza medial del músculo gastrocnemio; CL: cabeza lateral del músculo gastrocnemio; F: fémur; T: tibia; P: peroné; AP: arteria poplítea. 

Figura 2. Abordaje posterior de la arteria poplítea. A. Flecha: inserción tendinosa. B. Miotomía de la cabeza medial del gastrocnemio. C. Arteriotomía de la arteria poplítea. D. Angioplastia con parche de la vena safena menor. CM: cabeza medial del gastrocnemio; CL: cabeza lateral del gastrocnemio; AP: arteria poplítea; NT: nervio tibial. 

DISCUSIÓN

El SAAP es una enfermedad rara con una incidencia, entre 0,17-3,5 % (¹). Es secundaria a la relación anómala entre la arteria poplítea y las estructuras musculotendinosas que la rodean en la fosa poplítea (¹-³). Su diagnóstico es difícil por el perfil atípico del paciente (joven, deportista y sano), con clínica de isquemia crónica con amenaza de la extremidad. El diagnóstico temprano es fundamental dado que la compresión puede provocar lesiones irreversibles en la arteria poplítea (³).

Se clasifican en 6 tipos según la clasificación de Whelan-Rich (³-⁵).

El SAAP es más común en varones (80 %), jóvenes (20-40 años), con un 30 % de asociación bilateral. La sintomatología varía según el grado de compresión del paquete neurovascular, lo más común es la claudicación intermitente (90 %), mientras solo un 5 % presenta dolor en reposo al diagnóstico (⁴,⁵). Las maniobras de dorsiflexión y flexión plantar que comprimen la arteria poplítea pueden ser útiles para el diagnóstico temprano (⁶). El hallazgo de una lesión (estenosis o trombosis) en la arteria poplítea en pacientes jóvenes implica la necesidad de considerar el diagnóstico de SAAP. Actualmente la angio-RM se considera la prueba de elección para valorar la relación entre la arteria poplítea y las estructuras musculotendinosas que la rodean (¹).

La intervención quirúrgica está indicada en casos sintomáticos, incluye la liberación de la arteria poplítea y, condicionalmente, su revascularización. Generalmente se realiza por un abordaje posterior, lo que permite el acceso a la arteria poplítea en toda su extensión (⁴,⁷). La incisión es en S, realizado el trazo superior medial y el trazo inferior lateral. La primera estructura a identificar es la vena safena menor, que puede ser utilizada como injerto venoso o debe ser ligada para evitar lesiones. La fascia profunda se abre de forma vertical para facilitar su posterior cierre. Posteriormente, se identifican los nervios tibial y peroneo. El nervio tibial es la estructura más superficial en la línea media de la fosa poplítea, seguido por el nervio peroneo que se encuentra más externo. La arteria y vena poplítea se encuentran mediales al nervio tibial. Una técnica útil para identificar los vasos poplíteos es seguir la vena safena menor hasta su drenaje en la vena poplítea. La arteria se localiza medial y más profunda que la vena poplítea. Para realizar la miotomía, se identifica la cabeza medial del gastrocnemio y se continua hasta su inserción a nivel supracondíleo del fémur. Durante la miotomía se deben proteger los vasos poplíteos, y realizarla con control proximal y distal de la arteria poplítea. En casos donde existe una lesión en la arteria poplítea, se valora su revascularización (¹,⁴,⁵,⁸). Si la arteria poplítea está permeable, se puede considerar la endarterectomía con la angioplastia con parche, mientras que, cuando existe la oclusión arterial, se debe valorar la realización de un bypass (¹,⁴,⁸). El SAAP es una enfermedad rara, pero conocerla es esencial para un diagnóstico y tratamiento precoz. Su omisión puede producir consecuencias irreversibles en la extremidad en un paciente joven.