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INTRODUCCIÓN
Las varices, definidas como venas dilatadas y tortuosas con un grosor mínimo de 3 mm en bipedestación, son una de las manifestaciones más comunes de la enfermedad venosa crónica (EVC). Están presentes en los estadios C2-C6 de la clasificación CEAP (“Clase clínica”, “Etiología”, “Distribución anatómica” y “Fisiopatología subyacente”).
Se comportan como una enfermedad crónica, que afecta directamente a la calidad de vida de las personas, y pueden producir complicaciones graves, como trombosis venosas superficiales (TVS), varicorragias y úlceras (1). Las varices representan un problema significativo de salud pública. Figuran entre las diez enfermedades más prevalentes de la humanidad. Su intervención quirúrgica es la que realiza con más frecuencia el cirujano vascular (CV); además, es la tercera causa de inclusión en las listas de espera quirúrgica en nuestro país (2,3). Su impacto socioeconómico es considerable: tiene una incidencia global del 18,2 % para el estadio C2 y una prevalencia de entre el 20 y el 30 % en la población occidental (4); ambas están en constante aumento.
En España, aunque los procedimientos endovasculares han aumentado en los últimos años, la safenectomía continúa siendo la Técnica más realizada, seguida por la estrategia de cura hemodinámica de la insuficiencia venosa crónica ambulatoria (CHIVA), la esclerosis con espuma y las Técnicas ablativas endoluminales, con un total de 21 008 procedimientos quirúrgicos realizados en 2018 (5).
El objetivo de la cirugía tradicional (safenectomía o stripping) tiene como misión fundamental eliminar las varices y corregir la hipertensión venosa. Sin embargo, el desarrollo de Técnicas endovasculares menos invasivas durante los últimos años, junto con el uso generalizado de la ecografía, han llevado a un cambio en el paradigma del tratamiento y a perseguir nuevos objetivos, como disminuir las complicaciones, reducir los tiempos en situaciones de incapacidad temporal (IT) y obtener un mejor resultado esTético (6).
Estas Técnicas endovasculares, que podemos dividir en endoablación Térmica (endoláser, radiofrecuencia y vapor de agua) y química/mixta (escleroterapia ecoguiada, ablación mecánico-química [MOCA] y sellado con adhesivo de cianoacrilato), han ganado relevancia debido a que son menos agresivas, se realizan de forma ambulatoria con anestesia local, tienen menos complicaciones, ocasionan escasas molestias posoperatorias y presentan una recuperación más rápida (7).
La adopción de estas Técnicas mínimamente invasivas ha transformado los cuidados posoperatorios que, hasta la fecha, venían realizándose en los pacientes intervenidos mediante cirugía abierta. La actividad física, el uso de medias elásticas, la duración del tratamiento tromboprofiláctico y el periodo de IT se han optimizado considerablemente, lo que representa un gran avance frente a la cirugía convencional.
La adecuada comprensión de las diferentes Técnicas entre médicos de familia (MF) y CV y la homogeneización de las recomendaciones posoperatorias son esenciales para proporcionar una atención integral a los pacientes que se someten a este tipo de intervenciones, ya que mejoran los resultados clínicos y su calidad de vida.
TÉCNICAS ACTUALES PARA EL TRATAMIENTO DE LAS VARICES
Introducción
El tratamiento quirúrgico de la insuficiencia venosa superficial abarca desde la cirugía tradicional convencional hasta las Técnicas mínimamente invasivas actuales. Es importante individualizar la decisión de la Técnica más indicada para cada paciente teniendo en cuenta el riesgo quirúrgico, los factores clínicos y las consideraciones anatómicas y hemodinámicas (8,9). Estos procedimientos pueden realizarse mediante anestesia general, regional o local en función del tipo de procedimiento, de su duración, de las expectativas del paciente y de la experiencia del cirujano (Fig. 1).
Figura 1. Procedimientos de cirugía clásica, flebectomía y percutánea. A. Ligadura alta o crosectomía de vena safena mayor. B. Flebectomía o extracción de paquetes varicosos. C. CaTéter de radiofrecuencia. D. Termoablación. USF: Unión safeno-femoral. Elaboración propia. Permiso concedido por los pacientes para la difusión de imágenes.
Cirugía clásica (10)
La ligadura alta de la vena safena mayor (HL) o crosectomía con o sin stripping (S) ha sido el tratamiento de referencia de la insuficiencia venosa superficial en pacientes con EVC, ya que se consideraba que presentaba unos resultados superiores a los del tratamiento conservador. En un estudio de cohorte realizado dos años después de haber aplicado la Técnica (compresión sola en varices no complicadas, cirugía tradicional y ablación de varices con anestesia local [ASVAL]), se registró una mejora en la calidad de vida (11), y aunque el dolor posquirúrgico era mayor en la cirugía convencional, la eficiencia entre las distintas Técnicas no era significativamente diferente (12). Por otro lado, la cirugía no era inferior si comparamos los resultados a medio Término.
Flebectomía ambulatoria
Descrita por Müller en 1966, consiste en una extracción o una avulsión de las venas varicosas mediante la práctica de unos pequeños agujeros realizados con ganchillos y la posterior extracción de la vena con unas pinzas (11). Considerada por muchos autores como una Técnica segura y efectiva, puede llevarse a cabo con anestesia local. Puede complementar un S, una HL o cualquier Técnica percutánea de venas troncales con reflujo o puede realizarse como una única Técnica. Su recurrencia es inferior si se asocia a una escleroterapia, cuando está indicada (13).
La ASVAL
Consiste en una flebectomía simple con preservación del tronco safeno. Se basa en el concepto del ascenso o de la evolución multifocal de las venas varicosas.
La flebectomía fue útil para solucionar el 50 % de los reflujos de la vena safena mayor: disminuyó de forma importante su diámetro y mejoró de forma considerable la calidad de vida medida con el cuestionario de Aberdeen (10).
CHIVA
Fue descrita por Franceschi en 1988. Su finalidad es mejorar la hemodinámica de la red venosa superficial desdoblando la columna de presión hidrostática y desconectando el shunt venoso, interrumpiendo el flujo en zonas de troncos incompetentes en niveles estraTégicos (10).
Técnicas de ablación Térmica
Las dos Técnicas de ablación Térmica que se llevan a cabo en la actualidad son: la radiofrecuencia (RFA) y el láser endovenoso (EVLT). Son Técnicas mínimamente invasivas que se realizan mediante control ecográfico y la administración de anestesia local tumescente a nivel perivenoso (solución de Klein: lidocaína, adrenalina, bicarbonato y suero salino fisiológico), lo que permite tener un efecto analgésico, colapsar la vena para que el tratamiento sea más efectivo y proteger los tejidos circundantes del calor emitido por el caTéter (14).
Desde hace años se recomiendan como primera opción para el tratamiento de la incompetencia de los ejes safenos, ya que presentan elevadas tasas de oclusión, bajas tasas de complicación y permiten una reincorporación precoz a las actividades habituales (10,15).
La RFA es el método más utilizado. Su mecanismo de acción se produce mediante la emisión de energía electromagnética que, al entrar en contacto con el tejido, provoca la vibración y la fricción de los átomos, que liberan energía Térmica e inducen la oclusión fibrótica de la vena (16).
Por otro lado, el mecanismo de acción del EVLT se produce por daño directo debido a la energía Térmica que se libera a través de la fibra óptica situada en la punta del caTéter y por daño indirecto debido a la formación de burbujas de vapor, que llevará a una oclusión de la vena y a una posterior fibrosis (17).
Técnicas de ablación mecánico-química
La MOCA es una Técnica no Térmica y sin anestesia tumescente con un mecanismo de acción dual: la disrupción mecánica de la íntima combinada con la ablación química endovenosa del esclerosante administrado, polidocanol (POL) o tetradecilsulfato de sodio (STS). Es una Técnica segura y eficaz, aunque las tasas de oclusión a 3 años son inferiores a las de las Técnicas de ablación Térmica (10,18).
Técnicas de ablación química
Escleroterapia
Se trata de una Técnica no Térmica y sin anestesia tumescente que provoca un daño endotelial mediante la inyección de esclerosante (POL o STS) y una fibrosis venosa (10). Puede usarse en forma de espuma o líquido, aunque es más efectiva en forma de espuma (19). El tratamiento de venas insuficientes no visibles requiere el uso de un ecógrafo para aumentar la seguridad y la eficacia (10).
Ablación mediante cianocrilato
Técnica no Térmica y sin tumescencia que provoca la oclusión venosa mediante la inyección endovenosa de cianocrilato, que se polimeriza y se solidifica rápidamente y produce una reacción inflamatoria en la vena. Presenta tasas de oclusión comparables a las Técnicas de ablación Térmica a corto y a medio plazo, menos dolor durante la operación y un tiempo de recuperación precoz (10,20,21).
INDICACIONES DE PROFILAXIS ANTITROMBÓTICA CON HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR, TERAPIA COMPRESIVA, ANALGESIA, EJERCICIOS Y MEDIDAS GENERALES
Los cuidados posoperatorios son esenciales para que el paciente tenga una buena calidad de vida en los siguientes días a la intervención y para evitar complicaciones, especialmente trombosis venosa profunda (TVP) y hematomas. Dichos cuidados persiguen un triple objetivo:
Contribuir a la rápida recuperación con las mínimas molestias.
Ayudar al resultado de la Técnica.
Prevenir las recurrencias.
Estas pautas posoperatorias deben individualizarse según las Técnicas realizadas, la extensión de los paquetes varicosos extraídos, las características morfológicas de las piernas y el estilo de vida del paciente, entre otros factores. Es por ello por lo que la responsabilidad de un buen cuidado posoperatorio la comparten cirugía vascular, el MF y el propio paciente.
Profilaxis antitrombótica
La prescripción de profilaxis con heparina de bajo peso molecular (HBPM) en el posoperatorio inmediato es una práctica habitual, pero según la guía de la Sociedad Europea de Cirugía Vascular (ESVS) 2022 (10) deberían establecerse estrategias de tromboprofilaxis de forma individualizada (recomendación n.º 26, clase IIa, nivel B). El tratamiento profiláctico de rutina con HBPM incrementa el riesgo de efectos adversos potencialmente innecesarios (10). De acuerdo con las recomendaciones de la ESVS (10) (recomendación n.º 25, clase I, nivel C) debería de valorarse de forma individual el riesgo de enfermedad tromboembólica venosa (ETEV). Los pacientes con alto riesgo de ETEV (TVP previa, trombofilia conocida, obesidad, neoplasia activa, cirugías concomitantes o marcadores inflamatorios elevados preoperatoriamente: proteína C reactiva y el dímero D) podrían beneficiarse de tromboprofilaxis durante 7-10 días en el posoperatorio inmediato (10,22,23).
Actualmente está por definir el papel de los nuevos anticoagulantes orales directos en la tromboprofilaxis. Las publicaciones actuales muestran una amplia heterogeneidad en cuanto a la pauta posológica y a la duración del tratamiento con dichos fármacos, y aunque los resultados preliminares muestran su eficacia y su seguridad, la evidencia publicada es insuficiente para confirmar su superioridad en comparación con la HBPM (10,24).
Terapia compresiva
La terapia compresiva adecuada posoperatoria inmediata, implantada en el quirófano, contribuye al buen resultado de la Técnica, ya que minimiza la inflamación, el dolor y la aparición de hematomas y de TVS/TVP (25).
De acuerdo con la ESVS (2022 [10]), actualmente se recomienda el uso posoperatorio de terapia compresiva en los pacientes intervenidos por insuficiencia venosa superficial mediante las siguientes Técnicas:
– a) Espuma o endoablación del tronco safeno (recomendación n.º 22, clase IIa, nivel A).
– b) Stripping (fleboextracción) o flebectomías extensas (recomendación n.º 23, clase I, nivel A).
Aunque la duración de la terapia compresiva para minimizar las complicaciones locales debe decidirse de forma individual (recomendación n.º 24, clase I, nivel A) (10), pueden establecerse unas recomendaciones generales (25,26):
– En la cirugía tradicional, después de la intervención, suele colocarse un vendaje elástico, que se sustituye por una media elástica de compresión fuerte. Generalmente se aconseja usar esta media de forma continua (día y noche) hasta la retirada de los puntos y, posteriormente, solo durante el día durante un mes, aproximadamente.
– En el caso de las Técnicas percutáneas, la media suele colocarse al salir del quirófano, con una duración de la terapia compresiva de aproximadamente una semana.
De forma general para todos los pacientes, la deambulación precoz y el uso de las medias elásticas de compresión podrían reducir el riesgo trombótico (10) (Fig. 2).
Figura 2. Indicaciones de profilaxis antitrombótica con heparina de bajo peso molecular, terapia compresiva y medidas generales tras procedimientos en cirugía vascular. Elaboración propia. Fuente: De Maeseneer MG, Kakkos SK, Aherne T, et al. European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2022 Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease of the Lower Limbs. Eur J Vasc Endovasc Surg 2022;63(2):184-267.
Analgesia, ejercicio y medidas generales en el posoperatorio inmediato
La analgesia posoperatoria es importante para la comodidad del paciente y las molestias leves de los primeros días, que, junto con tratamientos analgésicos de primer escalón pautados los 2-3 primeros días, suelen ser suficientes.
La evidencia actual sobre el uso de fármacos venoactivos en el tratamiento quirúrgico o endovenoso es deficiente y la mayoría de los estudios se ha llevado a cabo solo con la fracción flavonoide purificada y micronizada (MPFF). En estos estudios, el tratamiento con MPFF se ha asociado con menos dolor, sangrado y hematomas durante el posoperatorio, así como con una mejora de los síntomas específicos de la EVC. Estos beneficios parecen ser mayores cuando el tratamiento comienza dos semanas antes del procedimiento. Se necesitan estudios controlados con placebo de alta calidad para demostrar inequívocamente sus beneficios con todas las terapias farmacológicas (27,28).
Tras una cirugía clásica o una ablación de safena con flebectomías extensas es importante que el paciente descanse, aunque la deambulación y el ejercicio precoz favorecen la recuperación quirúrgica. Se recomienda evitar actividades físicas intensas durante las primeras semanas y mantener las piernas elevadas (con el talón más alto que la cadera) cuando el paciente esTé sentado o acostado para reducir los hematomas y edemas que pueden desarrollarse después de la cirugía. El paciente sale caminando del hospital, acompañado. Se desaconseja conducir. Al día siguiente de la intervención, el paciente debe salir a caminar de forma gradual, con paseos cortos de aproximadamente una hora y periodos de descanso con la pierna elevada. En los días siguientes, la duración de los paseos puede aumentar progresivamente.
Las heridas quirúrgicas deben vigilarse para prevenir infecciones. Es importante mantenerlas limpias y secas. Los apósitos deben cambiarse periódicamente, según las pautas marcadas por el CV, curando las heridas con un antiséptico local y vigilando especialmente la herida inguinal, si la hubiese. Después de las primeras 48 horas, el paciente puede ducharse retirando los apósitos y curando las heridas posteriormente. Las suturas se retirarán entre 8 y 10 días después de la cirugía.
En el caso de una cirugía mínimamente invasiva o de una ablación de safena sin flebectomías, al tratarse de procedimientos sin heridas quirúrgicas y con mínimas molestias posoperatorias, el paciente sale por su propio pie del hospital y, si no se ha realizado una anestesia general, no tiene ninguna contraindicación para realizar sus actividades de forma normal. En la mayor parte de los casos el paciente saldrá del hospital con la media de compresión elástica ya colocada. Dado que habitualmente no presenta heridas quirúrgicas, no requiere una cura específica de los puntos de punción. En caso de presentar hematomas en las zonas de abordaje, el manejo es idéntico al de las recomendaciones anteriores. Puede reiniciar sus actividades habituales en función de las molestias que presente y después de 24-48 horas prácticamente la totalidad de los pacientes retoma de forma paulatina su vida habitual.
El empleo de anestesia tumescente en la endoablación Térmica (recomendación n.º 19, clase I, nivel C) (10) ha aportado una serie de beneficios: reduce el dolor perioperatorio, ayuda a la efectividad del tratamiento (comprime la vena), protege del calor a los tejidos circundantes y permite una deambulación precoz, con la reducción del riesgo de complicaciones tromboembólicas y una rápida recuperación de la vida normal, con mejoras significativas en la calidad de vida del paciente (29). El regreso a las actividades normales no difiere de forma sustancial entre procedimientos de ablación (29,30) del eje safeno.
Durante las primeras semanas es normal que se experimente un aumento de la temperatura local de la extremidad tratada, así como alteración de la sensibilidad y sensación de tirantez. Aproximadamente a partir de la tercera semana después de la intervención los síntomas suelen mejorar de forma considerable. También pueden aparecer hematomas organizados, que pueden tratarse masajeándolos con geles tópicos adecuados. Estos hematomas suelen resolverse en un plazo de 2-6 semanas. Es importante mantener la hidratación de la extremidad y evitar la exposición al sol durante los primeros meses para prevenir la hiperpigmentación de las cicatrices. En caso de exposición, debe aplicarse en las piernas una crema de protección solar con un factor superior a 50.
SEGUIMIENTO POR EL MÉDICO DE FAMILIA
Es fundamental la realización de controles periódicos por el MF para evaluar el progreso de la recuperación y realizar ajustes en el tratamiento si fuera necesario.
Duración de la incapacidad laboral
La duración de la IT después de la cirugía de varices depende fundamentalmente de dos elementos (31):
El tipo de intervención, distinguiendo entre un abordaje abierto (mayor duración de la IT) o un abordaje percutáneo (menor duración de la IT).
La localización del procedimiento, bien sea en territorio de la safena mayor (más duración de la IT) o de la safena menor (menor duración de la IT).
Otros aspectos que hay que valorar serían la necesidad de bipedestación prolongada, la realización de ejercicios de alta intensidad o el levantamiento de objetos pesados durante la actividad laboral. En estos casos es conveniente solicitar al empleador una adaptación temporal del puesto de trabajo o, si es necesario, prolongar la duración de la IT.
De forma general, los tiempos estándares óptimos de IT en los procedimientos de extirpación o de extracción (31) son los siguientes (Fig. 3):
Figura 3. Procedimientos en cirugía vascular, tiempos estándar óptimos de incapacidad temporal y continuidad asistencial del médico de familia/cirujano vascular. Elaboración propia. Fuente: Sánchez Galán L, Carbajo Sotillo MD, Caballero González C, et al. Instituto Nacional de la Seguridad Social. Manual de Tiempos Óptimos de Incapacidad Temporal. 4.ª edición. Madrid: Instituto Nacional de la Seguridad Social; 2017. Disponible en https://www.seg-social.es/wps/portal/wss/internet/Conocenos/Publicaciones/28156/47075/62e20eb4-bd64-47cb-a4ac-b55b39428d9f MF: médico de familia; CV: cirugía vascular.
Extirpación/extracción en vena safena mayor mediante abordaje abierto (cirugía clásica): 20 días.
Extirpación/extracción en vena safena menor mediante abordaje abierto (cirugía clásica): 15 días.
Extirpación/extracción en vena safena mayor o menor, o vena inferior, mediante abordaje percutáneo (ablación): 10 días.
Valoración de las complicaciones y de los criterios de remisión a cirugía vascular según Técnicas
En función de la Técnica utilizada las complicaciones pueden ser distintas, pero en general tienen una baja incidencia y suelen resolverse en un corto espacio de tiempo. La safenectomía completa por strippinges la que muestra más relación con las complicaciones. Las lesiones del nervio safeno después del uso de esta Técnica han sido una de las complicaciones con mayor trascendencia para el paciente a medio-largo plazo (32).
Las nuevas Técnicas de tratamiento quirúrgico de la insuficiencia venosa superficial se toleran bien y cada vez se realizan más a menudo en el ámbito ambulatorio por su seguridad y escasos efectos secundarios, pero no por ello se encuentran exentas de complicaciones (10).
Complicaciones tras cirugía tradicional, CHIVA o stripping del eje safeno
– Complicaciones frecuentes: hematoma (15,2-25,8 %), TVS (7,1-11,6 %) y parestesias (2,9-9,1 %) (33).
– Menos frecuentes: hiperpigmentación (4,6 %), matting (3,6 %, fenómeno de neovascularización con la aparición de una red de capilares o de neocapilares), linfocele (0,2 %) (33) e infección (3 %) (34). En caso de sospecha clínica de TVP, ha de remitirse a urgencia hospitalaria / CV para su evaluación mediante la realización de ecografía Doppler.
Complicaciones tras endoablación Térmica (radiofrecuencia y endoláser) del eje safeno
– Complicaciones frecuentes: inflamación posoperatoria local e hiperpigmentación, TVS (17,9 %), parestesias (6,7 %) y hematomas (4,8 %) (35).
– Complicaciones infrecuentes: infección de la zona de punción (0,3 %), TVP (0,3 %) y tromboembolismo pulmonar (TEP) (0,1 %) (35). La presencia y la relevancia clínica de EHIT (endothermal heat induced thrombosis) siguen siendo inciertas (1,4 %) (36). Existe controversia sobre la indicación de anticoagulación en EHIT de tipo 3 (trombo que ocupa > 50 % de la luz de la vena femoral común) (37) o solo en EHIT IV (ocupación completa) (10). Dado que cursa con clínica de TVP, el paciente debe ser remitido a urgencia hospitalaria / CV para su evaluación mediante la realización de una ecografía Doppler.
Complicaciones tras la ablación química del eje safeno con cianoacrilato (Glue)
– Complicaciones frecuentes: reacción local de la piel subyacente, descrita como flebitis en muchos estudios (0,5-20,0 %) (38). Otras complicaciones transitorias, benignas y autolimitadas son las hiperpigmentaciones (1,6-3,0 %), los hematomas (1,4-1,6 %) y las parestesias (0-2,0 %) (10).
– Se ha descrito como infrecuente la aparición de una reacción granulomatosa local. Se requieren más estudios para conocer su alcance, su relevancia clínica y su incidencia real. Otras complicaciones infrecuentes son: TVP (0,5-3,5 %) y la protrusión del cianoacrilato en el sistema venoso profundo o EGIT (endovenous glue induced thrombosis) (1,4-5,8 %) (10,39). En caso de sospecha clínica de TVP, ha de remitirse a urgencia hospitalaria / CV para su evaluación mediante la realización de ecografía Doppler.
Complicaciones tras la ablación química del eje safeno con espuma (FOAM)
– Complicaciones frecuentes: hiperpigmentación (10,0-15,0 %), matting (< 10 %) y TVS (5,9- 13,7 %) (10,40).
– Complicación infrecuente: TVP (< 0,6 %) (10). Otras complicaciones severas, pero autolimitadas, son los eventos neurológicos descritos de tipo migrañas, alteraciones visuales, disestesias o cefaleas (10). En caso de sospecha clínica de TVP, ha de remitirse a urgencia hospitalaria / CV para su evaluación mediante la realización de ecografía Doppler.
Complicaciones tras la ablación mecánico- química del eje safeno (MOCA) (18)
– Complicaciones frecuentes: induraciones locales (12-28 %), hematomas (1-11 %) e hiperpigmentación (5 %).
– Complicaciones infrecuentes: TVS (2-13 %) y TVP (0-1 %).
En caso de sospecha clínica de TVP, ha de remitirse a urgencia hospitalaria / CV para su evaluación mediante la realización de ecografía Doppler.
Seguimiento a largo plazo
La recurrencia de las venas varicosas es frecuente y supone un impacto negativo en la calidad de vida del paciente (10). Las venas recurrentes tras la cirugía (REVAS, en sus siglas en inglés) (41) se han definido como varices clínicamente visibles y de nueva aparición tras la cirugía de varices. Este Término ha sido reemplazado por PREVAIT (presencia de varices tras el tratamiento intervencionista) para incluir venas persistentes o venas de nueva aparición, independientemente de su causa.
La recurrencia de venas varicosas suele acompañarse de signos y síntomas evidentes, pero requiere de una valoración mediante ecografía Doppler para confirmar la sospecha clínica y, por tanto, ha de derivarse al CV.
El reflujo recurrente suele hacerse clínicamente relevante a partir de los 3-5 años (42) y requiere de estudios complementarios para ver la naturaleza y la fuente de la recurrencia (persistencia de venas varicosas, reaparición de venas varicosas por recanalización tras Técnicas ablativas, neovascularización tras CHIVA o stripping o progresión de la enfermedad en nuevos sitios).
Existe una serie de factores de riesgo de venas recurrentes (43) como: edad avanzada, sexo femenino, bipedestación prolongada, índice de masa corporal elevado, varices previas recurrentes, insuficiencia venosa pélvica (común en mujeres multíparas) y la insuficiencia venosa profunda.
Desde el inicio de los síntomas de insuficiencia venosa superficial, el paciente ha de ser el principal implicado en adquirir una serie de hábitos de vida saludables. El tratamiento quirúrgico de la insuficiencia venosa superficial es menos efectivo si no se tiene en cuenta un enfoque global de la EVC. Hay que asesorar al paciente sobre la importancia de las modificaciones a realizar en el estilo de vida (44) (deambulación diaria, evitar la bipedestación prolongada, reposo con piernas elevadas, evitar exposición al calor, control del peso y autocuidado de la piel de las extremidades inferiores) como parte del seguimiento de la EVC.
Resulta necesario un seguimiento periódico por parte del MF con el fin de detectar las posibles complicaciones (varicorragias, úlceras, procesos trombóticos, recurrencia de varices, etc.) que necesiten tratamiento o derivación a CV (45).
RECOMENDACIONES FINALES
– La decisión de la Técnica quirúrgica más indicada debe ser individualizada, basada en un estudio hemodinámico previo mediante una ecografía Doppler.
– Es importante realizar una valoración individual para la tromboprofilaxis.
– Los pacientes con alto riesgo de ETEV (TVP previa, trombofilia conocida, obesidad, neoplasia activa, cirugías concomitantes o marcadores inflamatorios elevados preoperatoriamente) podrían beneficiarse de la tromboprofilaxis durante 7-10 días en el posoperatorio inmediato.
– Se recomienda el uso de la terapia compresiva en pacientes intervenidos por insuficiencia venosa superficial del eje safeno (mediante espuma, endoablación del tronco safeno, Técnica de stripping o flebectomías extensas).
– Se recomienda que la duración de la terapia compresiva se decida de forma individual.
– La deambulación y el ejercicio precoz de manera progresiva, facilitados por las nuevas Técnicas ambulatorias, permiten la recuperación más temprana sin necesidad de pautas analgésicas complejas.
– La duración de la incapacidad temporal tras una intervención de varices depende del tipo de intervención (abordaje abierto o percutáneo) y de la localización del procedimiento (safena mayor o menor).
– La mayoría de las complicaciones tras el tratamiento quirúrgico son benignas y autolimitadas y necesitan exclusivamente tratamiento sintomático.
– En caso de sospecha clínica de TVP, debe remitirse a urgencia hospitalaria / cirugía vascular para la realización de una ecografía Doppler.
– La recurrencia de venas varicosas después de una cirugía requiere de una valoración mediante ecografía Doppler.
– Tras un tratamiento quirúrgico de varices es fundamental insistir en las modificaciones del estilo de vida y realizar un seguimiento periódico por el MF con el fin de detectar posibles complicaciones.
