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INTRODUCCIÓN
La trombosis de la vena porta (TVP) se define como una oclusión parcial o completa del lumen de la vena porta o de sus tributarias por la formación de un trombo (1). Es una causa poco común de hipertensión portal presinusoidal y, aunque se sabe que existen varias patologías predisponentes, todavía queda una proporción de pacientes en los que la etiología se desconoce y la patogénesis no está clara (2). El sistema venoso porta drena la sangre desde el tracto gastrointestinal, el bazo, el páncreas y la vesícula biliar hacia el hígado (3). La vena porta es el vaso principal del sistema venoso portal y resulta de la confluencia de las venas esplénica y mesentérica superior e inferior, que drena directamente al hígado, contribuyendo aproximadamente al 75 % de su flujo sanguíneo (4).
La TVP se define como una oclusión parcial o completa del lumen de la vena porta o de sus tributarias por la formación de un trombo (1). La TVP forma parte de una situación clínica que compromete el sistema venoso esplácnico, conocido como trombosis venosa esplácnica, que además de la trombosis de la vena porta también hace referencia a la trombosis de la vena esplénica, trombosis de las venas mesentéricas y el síndrome de Budd-Chiari; este último se refiere a cualquier obstrucción del flujo venoso hepático situado entre las pequeñas vénulas hepáticas y la confluencia de la vena cava inferior hacia la aurícula derecha (5,6).
La American Association for the Study of Liver Diseases (ASSLD) en el año 2020 estableció en la guía sobre desordenes vasculares del hígado, una terminología y una clasificación para los pacientes que cursan con trombosis de la vena porta. En cuanto al tiempo de la presentación de la trombosis, prefieren la utilización del término “reciente” en vez de “agudo”, debido a que este último implica tanto la presencia de síntomas como el desarrollo agudo del trombo y no siempre los pacientes serán sintomáticos. Por otro lado, el término “crónico” debería ser aplicado a los casos de una obstrucción de la vena porta que se manifieste durante más de 6 meses desde cuando se presume su presentación (7). Sin embargo, este tiempo establecido para definir que un paciente presenta una trombosis crónica de la porta no es arbitrario, parte de un estudio prospectivo con 102 pacientes que presentaban una trombosis aguda de la porta, con una media de seguimiento de 234 días. En este estudio, cuando la recanalización no se presentó después de 6 meses, tampoco se presentó entre los meses 6 a 12 y la transformación cavernomatosa se desarrolló en la mayoría de estos pacientes pese a estar en tratamiento con anticoagulación (8). La clasificación de Yerdel se ha utilizado tradicionalmente para establecer el grado de trombosis de la vena porta y la extensión a la vena mesentérica superior (Tabla I); asimismo, tiene implicaciones pronósticas, por ejemplo, los pacientes con trombosis de la porta de grado 1 tienen una sobrevida a 5 años del 86 %, mientras que aquellos clasificados como de grado 2-4 tienen una disminución de la sobrevida (9).
EPIDEMIOLOGÍA
Los datos epidemiológicos de los pacientes que se presentan con TVP son variables, y esto se debe a las dificultades que se tiene por la falta de un sistema de clasificación universal de esta manifestación clínica, que adicionalmente dificulta la heterogeneidad de los factores de riesgo que se presentan en esta población. La incidencia general de la TVP por géneros es de 1,73 y 3,78 por 100 000 personas por año en mujeres y hombres, respectivamente (10).
En un estudio realizado en Suecia entre 1970 y 1982, se analizaron 23 796 autopsias y se determinó una prevalencia del 1 % de TVP. La principal causa fue la cirrosis, en un 28 % de los casos, seguida de cáncer hepatobiliar secundario en un 44 % y el primario en un 23 %, la infección abdominal o enfermedad inflamatoria en el 10 % y los trastornos mieloproliferativos en un 3 % de los casos, además no se encontró un factor predisponente en el 14 % de las autopsias con TVP (11).
En los pacientes sin cirrosis la trombosis de la vena porta es una enfermedad rara. Cuando se presenta en el contexto de hipertensión portal se encuentra entre el 5 y el 10 % en la población de países desarrollados y en la población de países en vías de desarrollo la hipertensión portal debido a trombosis de la porta se encuentra en mayor proporción, hasta un tercio de los casos, principalmente explicado por complicaciones derivadas de procesos infecciones (12,13).
En los pacientes con cirrosis, la prevalencia de TVP se ha reportado en alrededor del 1 % en pacientes con cirrosis compensada y en un 20 % en pacientes en lista de espera de trasplante hepático (14). Un estudio realizado en Japón reveló una prevalencia de trombosis de la vena porta en el 0,05 % de los pacientes sin cirrosis y del 6,59 % en los pacientes con cirrosis (15). En otro estudio prospectivo llevado a cabo en pacientes con cirrosis compensada, la TVP se presentó en el 4,6 % de esos pacientes durante el primer año de seguimiento y en un 10,7 % a los 5 años de seguimiento (16).
Respecto a los casos descritos de TVP asociados a trombosis de la vena mesentérica (TVM), ya que la mayoría de los estudios en muchas ocasiones no discriminan entre los casos de trombosis de las ramas más pequeñas de la vena mesentérica superior (“casos aislados de TVM”) de los asociados a TVP, no se cuenta con muchos datos sobre esta presentación. Kumar y cols., en un estudio retrospectivo de 69 pacientes con TVM, describen que 39 presentaron compromiso concomitante de la vena porta o esplénica; hay que destacar que en aquellos con afectación aislada de la vena mesentérica superior como etiología los trastornos de hipercoagulabilidad hereditaria se encontraron con mayor frecuencia, fue más difícil llegar al diagnóstico por imágenes, presentaron mayor probabilidades de progresar a necrosis intestinal y, por ende, requirieron intervención quirúrgica con mayor frecuencia, elementos importantes a la hora de definir el manejo y pronóstico de este grupo de pacientes (17).
ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO
Como se mencionó previamente, el mayor porcentaje de las trombosis portales son generadas por cirrosis (28 %) y el cáncer hepatobiliar ya sea primario (23 %) o metastásico (44 %), luego se encuentran las infecciones, enfermedades inflamatorias y cirugías abdominales (10 %) y, por último, están las enfermedades protrombóticas hereditarias o adquiridas, entre las que destaca el síndrome antifosfolípido (11,18-25). La tabla II resume las principales causas de trombosis de la vena porta diferentes a la cirrosis.
FISIOPATOLOGÍA
Cuando se presenta una obstrucción del flujo sanguíneo portal, esto equivale a una pérdida de hasta 2/3 del flujo sanguíneo hepático y, aunque por lo general puede ser bien tolerado y los pacientes pueden ser asintomáticos, debido probablemente a dos mecanismos compensatorios, el primero es un reflejo vascular de vasodilatación de la arteria hepática, que es capaz de preservar la función hepática en el estado “agudo” de la trombosis de la vena porta. El segundo es la formación de colaterales, cercanas al sitio de la obstrucción; este proceso puede comenzar en días y tardar semanas hasta su completo desarrollo y en los casos de la no recanalización de la vena porta se forma una red de vasos colaterales que reemplazan a la vena porta, conocido como cavernoma o degeneración cavernomatosa de la vena porta (32,34-36).
En los pacientes con disfunción hepática se presenta una alteración en la síntesis de diversas proteínas hemostáticas; por un lado, proteínas procoagulantes como la protrombina, el factor V y el X; por otro, factores anticoagulantes como la proteína C, la proteína S y la antitrombina; esto puede llevar entonces a un rebalanceo en el equilibro hemostático que se vuelve un reto clínico dado que los pacientes tienen alto riesgo de sangrado debido a la hipertensión portal, pero a su vez también tienen un alto riesgo trombótico (37-39).
Por otro lado, los cambios hemodinámicos en la vena portan también desempeñan un papel importante en el desarrollo de TVP en los pacientes con cirrosis. Durante la acumulación de fibrina, se produce un aumento de la resistencia vascular intrahepática, que llevará al desarrollo de hipertensión portal. El aumento de la presión debido a la hipertensión portal contribuye entonces a un aumento gradual en el tamaño de la vena porta, a la formación de colaterales venosos y, finalmente, al incremento del riesgo de desarrollar trombosis de la vena porta (40-43).
La disfunción endotelial también desempeña un papel importante en el desarrollo de trombosis portal en los pacientes cirróticos. La hipertensión portal y la translocación bacteriana contribuyen a la activación del endotelio; una vez el endotelio es dañado, los factores de la coagulación entran en contacto con los componentes subendoteliales protrombóticos de la matriz extracelular y esto lleva a la formación del coagulo y al reparo de este daño del endotelio; sin embargo, esto puede presentarse de manera crónica y llevar a la formación de un trombo (37,44). Driever y cols. realizaron un estudio fisiopatológico en el que recolectaron segmentos de la vena porta de pacientes cirróticos, 16 muestras de manera prospectiva y 64 de manera retrospectiva. En dicho estudio analizaron por histología tanto el vaso como el trombo, y concluyeron que, en todos los especímenes, no solo había una trombosis de la vena porta, sino que también la oclusión era debida en la mayoría de los casos a un engrosamiento de la túnica íntima del vaso; y por otro lado, en un tercio de los casos encontraron que el trombo era rico en fibrinógeno, muy distinto a trombos descritos en trombosis venosa profunda o en los arteriales (45, 46).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La presentación clínica de los pacientes con TVP puede ser diversa. Los pacientes pueden ser asintomáticos y llegar a ser diagnosticados de forma incidental en un estudio imagenológico indicado por otra razón.
Dentro de los síntomas descritos en la literatura, se reporta la presencia de hematemesis como manifestación de la rotura de várices esofágicas como la presentación más frecuente. El dolor abdominal se describe comúnmente cuando la trombosis también afecta a los vasos mesentéricos superiores y produce isquemia intestinal. Otros síntomas comunes incluyen náuseas, vómitos, anorexia, pérdida de peso, diarrea y distensión abdominal (2).
Llamativamente, del 1 al 2 % de los pacientes pueden debutar con un abdomen agudo quirúrgico por necrosis intestinal asociado a trombosis masiva del eje venoso esplácnico, diagnóstico al que casi siempre se llega luego de llevar al paciente a laparotomía (47).
En los casos de degeneración cavernomatosa, los pacientes pueden ser asintomáticos y diagnosticarse solo en forma incidental, o pueden debutar con síntomas y signos de hipertensión portal como esplenomegalia, trombocitopenia, varices gastroesofágicas, colangiopatía portal y encefalopatía hepática (48,49).
DIAGNÓSTICO
Para el diagnóstico de la TVP se requiere una imagen abdominal donde se evidencien los hallazgos de oclusión venosa portal. La evaluación inicial se realizará entonces con una ecografía Doppler, que tiene una sensibilidad del 89-93 % y una especificidad del 92-99 %, sin olvidar que es un estudio operador dependiente (6,50). En la ecografía Doppler se puede evidenciar una disminución del flujo en la vena porta, así como una imagen hiperecogénica que corresponde a un trombo dentro del lumen o es la evidencia de circulación colateral. En los casos de TVP crónica, la ecografía Doppler mostrará la presencia de una transformación cavernomatosa (51,52).
Una vez identificada la trombosis de la vena porta, es necesaria la realización de otras imágenes abdominales, con el fin de evaluar la extensión y ampliar los estudios en búsqueda de la etiología. En el caso de la tomografía, tiene mejor precisión para el diagnóstico de la extensión de la TVP a las venas mesentéricas o el lecho vascular esplénico. Por su parte, la resonancia magnética ofrece como ventaja la ausencia de exposición a la radiación (53). A continuación, se presenta una comparación entre las diferentes imágenes diagnósticas utilizadas (Tabla III).
TRATAMIENTO
Como en otros ámbitos, el pilar del tratamiento de la TVP es la anticoagulación; el principal objetivo del tratamiento es prevenir la extensión del trombo, la isquemia intestinal e idealmente lograr una recanalización para evitar el desarrollo o empeoramiento de hipertensión portal (57). Para lograrlo, el principal tratamiento médico será la anticoagulación, que inicialmente se realizará con infusión de heparina no fraccionada o heparinas de bajo peso molecular de forma subcutánea, si no existe una contraindicación para su administración. Para el mantenimiento de la anticoagulación, se puede realizar con anticoagulantes orales o con heparinas de bajo peso molecular (58).
Trombosis de la vena porta en pacientes no cirróticos
En este tipo de pacientes lo primero que se debe dilucidar es si existe o no un factor de riesgo que provoque la trombosis, y en caso de que se identifique, si es modificable o no. En casos de factores transitorios como la cirugía o la infección intrabdominal, el tratamiento se mantendrá durante 3 a 6 meses, preferentemente con anticoagulantes orales directos. En caso de que se identifique un factor de riesgo no modificable (por ejemplo, cáncer, síndrome mieloproliferativo), o que no se logre identificar un factor de riesgo, la anticoagulación se instaurará de forma indefinida (6,7).
Se prefieren los anticoagulantes orales directos debido a la menor tasa de sangrado comparado con la warfarina, su facilidad de uso y el menor número de interacciones asociadas a su empleo; además, estos medicamentos han demostrado mejor tasa de recanalización (59).
Trombosis de la vena porta en pacientes cirróticos
Todos los pacientes con TVP y cirrosis deben ser anticoagulados; sin embargo, es importante corregir todas las fuentes potenciales de sangrado que se presentan en el paciente cirrótico antes de empezar la anticoagulación, como las varices esofágicas, la gastropatía hipertensiva y las infecciones, entre otras patologías que pueden llevar a esta complicación (60-63).
La warfarina no se considera una buena opción en este grupo de pacientes, que presentan rebalanceo de la coagulación, donde además hay prolongación del tiempo de protrombina, que hace difícil la monitorización de este medicamento. En el paciente compensado y clasificado como Child-Pugh A, se pueden usar todos los anticoagulantes directos; en el paciente Child-Pugh B, el único agente que está autorizado es el apixabán, y en el paciente descompensado o Child-Pugh C, no se debe usar ninguno de estos medicamentos y se prefieren las heparinas de bajo peso molecular (60-63).
El uso de anticoagulantes directos se ha convertido en una alternativa importante diferente al uso de los anticoagulantes tradicionales. En un estudio multicéntrico de 36 paciente con cirrosis (Child-Pugh A y B), la mayoría de ellos con trombosis venosa esplénica, fueron tratados con anticoagulantes directos, en su mayoría con rivaroxabán, seguido de dabigatrán y apixabán. Todos los anticoagulantes directos mostraron un perfil de seguridad y eficacia favorables, con una mediana de seguimiento de 15 meses (64). Otro estudio de 80 pacientes con cirrosis con diagnóstico de TVP de etiología no neoplásica comparó rivaroxabán frente a warfarina y mostró que el rivaroxabán fue efectivo y seguro en mejorar la tasa de supervivencia de estos pacientes (65), y respecto a los pacientes con cirrosis hepática Child-Pugh C, por ahora queda claro que se debe evitar el uso de anticoagulantes directos (66).
