1.Introducción

En la perspectiva ecosistémica de la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF), la discapacidad es comprendida como la interacción entre la persona con una condición de salud y sus factores contextuales, término genérico que incluye deficiencias en las funciones o estructuras corporales, limitaciones en la actividad y restricciones en la participación (^{Comín Comín et al., 2011}). Lo anterior, enmarcado desde el modelo biopsicosocial, donde a partir de este es posible establecer el perfil de funcionamiento y discapacidad de la persona.

La Organización Panamericana de la Salud (OPS) plantea como a finales del siglo XX más de 50 millones de personas con discapacidad viven en Latinoamérica y el Caribe (^{Organización Panamericana de la Salud, 2017}), región donde la incidencia y las consecuencias de la discapacidad se encuentran estrechamente relacionadas con factores sociales y se presentan con mayor frecuencia en zonas de bajos ingresos y bajo nivel educativo al tener mayor exposición a diversos factores de riesgo (^{Organización Panamericana de la Salud, 2017}).

Según ^{Marmot y Bell (2012)}, en una misma ciudad, la población está expuesta a diversas situaciones entre las cuales se encuentran las inequidades sociales, que son generadoras de contrastes como vida o muerte, salud o enfermedad y riqueza o pobreza entre otras, con sus respectivas consecuencias, y que se convierten en influencias negativas en el desarrollo humano (^{Organización Mundial de la Salud, 2009}).

Los determinantes sociales de la salud (DSS) son las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el sistema de salud; esas circunstancias son el resultado de la distribución del dinero, el poder y los recursos a nivel mundial, nacional y local, que depende a su vez de las políticas adoptadas (^{Organización Mundial de la Salud, 2009}; ^{Organización Panamericana de la Salud, 2017}), aspectos que por la situación de pandemia que hoy vive el mundo se han incrementado y donde países como el nuestro buscan herramientas y estrategias para mitigar dichas desigualdades, donde cada día se busca mejorar las condiciones de vida, la lucha contra la distribución desigual del poder y la evaluación y el seguimiento de las intervenciones que realizan los entes gubernamentales en pro de avanzar en disminuir dicha problemática, más aun que se incrementa con la situación de pandemia por COVID-19 (^{Organización Panamericana de la Salud, 2017}; ^{World Health Organization, 2024}).

Los aspectos sociales, económicos y culturales de la discapacidad no se enmarcan solamente en el individuo que la presenta, sino también en su contexto (^{Bacca et al., 2020}), y en este sentido los DSS juegan un papel importante ya que estos de una u otra forma se convierten en los limitantes de la situación de estas personas (malas condiciones de vida, dificultades en el acceso a los servicios de salud, bajo nivel educativo y limitadas posibilidades de empleo que agravan de manera sustancial la evolución del problema) (^{Ministerio de Salud y Protección Social, 2024}).

Por tanto, es necesario tener un mayor conocimiento sobre el análisis de las inequidades en salud y en este sentido establecer las relaciones posibles con el grado de discapacidad, donde se puedan tener mayor caridad y objetividad frente a dichas relaciones. Para ello se utilizó el Cuestionario para la evaluación de la Discapacidad de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (WHO DAS 2.0), el cual es un instrumento de evaluación genérico que permite brindar un método estandarizado de medición de la salud y la discapacidad entre las culturas (^{Servicio de Información sobre Discapacidad, 2006}).

Dados los planteamientos anteriores, el objetivo de este trabajo es establecer los DSS predictores del grado de discapacidad en personas con discapacidad mayores de 18 años de la región Caribe colombiana.

2.Material y métodos

Tipo de estudio: desde el enfoque empírico analítico, se realizó una investigación descriptiva transversal, con análisis correlacional y multivariado (^{Hernández Sampieri et al., 2014}).

Participantes: la población estuvo constituida por el total de personas con discapacidad mayores de 18 años de las ciudades de Barranquilla, Valledupar, Ciénaga, Corozal y Soledad de la región Caribe colombiana.

Cálculo de la muestra: la muestra fue calculada a partir del test bilateral para estimar correlaciones lineales, teniendo en cuenta un nivel de confianza del 95 %, un poder estadístico del 80 % y una correlación esperada de 0.30 (^{Mukaka, 2012}); la muestra estimada fue de 194 personas, se asumió como porcentaje de pérdida un 10 %, el total de la muestra fue de 216 personas por ciudad, participaron en total de 1.080 personas.

Tipo de muestreo: probabilístico; a partir de las bases de datos establecidas en instituciones de salud, centros de rehabilitación, fundaciones de las diferentes ciudades, se seleccionaron los participantes de manera aleatoria.

Criterios de inclusión: ser mayores de 18 años, sin limitación permanente para la realización de actividades de aprendizaje y aplicación del conocimiento, pudiendo responder a los cuestionarios aplicados, haber transcurrido más de 6 meses con limitación permanente de las actividades, acceder voluntariamente a participar en el estudio y diligenciar el consentimiento informado por parte de la persona y su representante legal o cuidador.

3.Resultados

Participaron en el estudio 1.080 personas con un promedio de edad de 56.25 años, desviación típica 19.84 años. Como determinantes sociales de la salud se destaca que el 51.4 % son de sexo femenino, de etnia mestiza, el 39 % viven en pareja o son casados, el 87 % viven en el área urbana, tienen nivel educativo de secundaria incompleta, se encuentran afiliados al sistema general de seguridad social de salud el 97 %, en mayor porcentaje pertenecen al régimen subsidiado en salud, no reciben pensión por discapacidad, con un ingreso mensual promedio a la mitad de un salario mínimo mensual legal vigente (SMLMV $828.211), en promedio llevan trabajando 35 años, laboran 40 horas semanales, viven en compañía promedio con 5 personas, utilizan órtesis y prótesis siendo el bastón, el caminador y las muletas las de mayor uso, no reciben servicios de rehabilitación por falta de dinero; el apoyo familiar y Dios son los factores a los que les atribuyen su rehabilitación.

En cuanto a la discapacidad, se reportó que el 3.2 % de las personas no presentaban ningún grado de discapacidad, una de cada tres tenía una discapacidad leve y aproximadamente seis de cada diez presentaban discapacidad entre moderada y extrema.

En las Figuras 1 y 2 se evidencia como a medida que aumenta la edad aumenta el grado de discapacidad; se observa que hay diferencias significativas en la mediana de las edades.

Figura 1. Grado de discapacidad según edad 

Figura 2. Mapa perceptual entre la edad y el grado de discapacidad 

La Tabla 1, muestra como al relacionar el grado de discapacidad con el sexo de los participantes en el estudio se evidencia que los grados leves y moderados se presentan en mayor porcentaje en los diferentes dominios; existe una relación estadísticamente significativa entre la distribución por grado de discapacidad en las diferentes dimensiones del WHODAS 2.0 según el sexo (p = 0.000, 0.001 respectivamente).

Los hallazgos sugieren una correlación ideal y estadísticamente significativa p < 0.05 entre la edad y los dominios 2 y grado de discapacidad; el ingreso mensual y el dominio 4; las horas de trabajo al mes y los dominios 4 y 6; los años sin rehabilitación y los dominios 5 y el grado de discapacidad (Tabla 2).

Se encontró asociación entre el grado de discapacidad y los determinantes estado civil, estrato social, nivel educativo, etnia y uso de órtesis y prótesis (ver Tabla 3).

Con relación al nivel educativo se puede observar cómo personas con nivel de formación técnica o universitaria mostraron un grado de discapacidad leve o ninguna discapacidad, en contraste con las personas con niveles de formación baja que presentan un grado de discapacidad entre severa o extrema (Figura 3).

Figura 3. Mapa perceptual entre nivel educativo y el grado de discapacidad 

Los hallazgos presentados en la Figura 4 dan cuenta de la asociación entre el grado de discapacidad y el nivel de ingresos; se observa que a más ingresos menos probabilidad de alto grado de discapacidad. En el mapa es posible analizar como personas sin ingresos tienen más discapacidad severa o extrema (Figura 4).

Figura 4. Mapa perceptual entre nivel de ingreso mensual y el grado de discapacidad 

En cuanto al análisis multivariado se llevó a cabo una regresión logística ordinal aplicada a la identificación de los factores predictivos de la discapacidad. Esta regresión ordinal permite dar forma a la dependencia de una respuesta ordinal politómica, en este caso, el grado de discapacidad sobre un conjunto de predictores, que pueden ser variables categóricas en escala nominal u ordinal o covariables variables numéricas o cuantitativas.

Se realizó inicialmente una exploración estadística de las posibles asociaciones de la discapacidad con variables predictoras, como se muestra en la Tabla 4, encontrándose que las variables edad, años sin rehabilitación con cuatro categorías (0 = en rehabilitación, 1 = entre 1 y 10 años, 2 = entre 11 y 60 años, 3 = más de 60 años), nivel de ingresos con tres categorías (0 = sin ingresos, 1 = menos de un salario mínimo, 2 = un salario mínimo o más), nivel educativo con cuatro categorías (0 = ninguno, 1 = primaria, 2 = secundaria, 3 = técnico o universitario) se pueden considerar como predictoras del grado de discapacidad, ya que todos los coeficientes son significativos como lo sugiere el test de Wald, indicando relación entre estas variables predictoras y el grado de discapacidad.

El modelo general tiene buen ajuste, según la razón de verosimilitud (X² = 2019.09, p = 0.000). Todos los coeficientes del modelo fueron significativamente diferentes de cero. Según los resultados, al aumentar la edad de la persona, aumenta la probabilidad de tener mayor grado de discapacidad, también se muestra que al aumentar el ingreso disminuye la probabilidad de tener mayores grados de discapacidad. Dada la bondad del modelo, se puede hacer la siguiente predicción: una persona de 40 años, con nivel de primaria, con ingresos de $300.000 mensuales y que no use órtesis o prótesis, tiene una probabilidad del 48 % de discapacidad leve, mientras una persona de la misma edad, sin ingresos, que usa órtesis o prótesis, tiene una probabilidad del 40 % de tener una discapacidad moderada.

El signo positivo del coeficiente de la edad (0.025) indica que a mayor edad mayor es la probabilidad de tener alto grado de discapacidad. Una de las variables predictoras son los años sin rehabilitación; según los resultados anteriores la probabilidad de tener mayor grado de discapacidad respecto a tener niveles bajos de discapacidad es 1.64 veces mayor en las personas que llevan más años sin rehabilitación, respecto a los que llevan menos años sin rehabilitación. La probabilidad de tener mayor grado de discapacidad al tener un nivel bajo de discapacidad es 2.62 veces mayor en las personas que no reciben ingresos comparado con los que reciben más de dos salarios mínimos.

Por último, la probabilidad de tener mayor grado de discapacidad versus a tener nivel bajo de discapacidad es 5.1 veces mayor en las personas con bajos niveles educativos respecto de los que tienen mayor nivel de formación educativa.

Dadas las bondades del modelo estimado, la probabilidad del grado de discapacidad de una persona de 40 años, con nivel de formación técnica o universitaria, con uno o más salarios mínimos y en proceso de rehabilitación, es del 54 % de tener un nivel leve de discapacidad. Una persona con 90 años, con nivel de formación primaria, sin salario, pero que está en rehabilitación, el modelo predice que tiene una probabilidad del 46 % de tener un grado de discapacidad moderada.

4.Discusión

El objetivo del presente estudio fue establecer los DSS predictores del grado de discapacidad en personas con discapacidad mayores de 18 años de la región del Caribe colombiano. En cuanto a los determinantes estructurales como edad, sexo, etnia, estado civil, área de vivienda, nivel educativo, ingresos salariales, uso de órtesis y prótesis, se encontró un comportamiento similar hombre-mujer. Esto concuerda con los resultados del Observatorio Nacional de Discapacidad (^{Ministerio de Salud y Protección Social, 2024}).

Con respecto a la edad, en el presente estudio la media fue de 56.25 años, datos que sugieren que la discapacidad se centraliza en el grupo de adultez media y la vejez, lo cual podría responder a la trasformación poblacional en términos del aumento paulatino que ha tenido este grupo etario en las últimas décadas. Este hallazgo también lo reportan ^{Henao-Lema y Arcos-Rodríguez (2020)}, quienes afirman que a mayor edad mayor grado de discapacidad. Contrario a estos resultados se encuentran estudios realizados por ^{Vélez Álvarez y Vidarte Claros (2014)} y ^{Gil Obando et al. (2018)}, que informaron un alto porcentaje de personas con discapacidad en rangos de edad en el grupo de 30 a 34 años y 20 a 29 años respectivamente; resultados similares fueron encontrados por ^{Gil Obando et al. (2016)} y ^{Fajardo Ramos et al. (2016)}. Sobre este aspecto Europa advierte que al parecer la discapacidad ha aumentado en las cohortes más jóvenes (^{Beller y Epping, 2021}), aspecto que no es menor si se analizan la potencia y la influencia de este DSS sobre la discapacidad.

Otro DSS estructural es la etnia, se encontró mayor participación de mestizos. Estos hallazgos se asemejan con lo reportado por ^{Gil Obando et al. (2019)}, quienes informaron una proporción del 77.6 % pertenecientes a esta raza; difieren de lo encontrado por ^{Vera et al. (2023)}, quienes informan como las etnias indígenas y palenqueros tienen mayor probabilidad de tener discapacidad, por tanto, como lo sugieren estos autores, esta variable es un predictor a ser tenido en cuenta en la salud y el bienestar de las personas con discapacidad.

Con relación al nivel educativo, las personas con discapacidad del presente estudio tienen en mayor porcentaje secundaria incompleta; este hallazgo es coherente con la situación en Latinoamérica, en la cual se reporta que más de la mitad de la población con discapacidad no ha completado la educación básica (^{Vélez Latorre y Manjarrés Carrizalez, 2020}), y contrastan con lo reportado por ^{Correa Montoya y Castro Martínez (2016)}, donde la mayoría de las personas con discapacidad solo terminó la básica primaria. Por tanto, como lo reportan ^{Tlapa Pale et al. (2024)}, el bajo nivel educativo de las personas con discapacidad es considerado un DSS que les genera una mayor exclusión y marginación social.

En cuanto a los DSS intermedios, las personas con discapacidad de las ciudades participantes, en un porcentaje considerable, están afiliadas al régimen subsidiado de salud; esto guarda relación con los hallazgos de estudios sobre la temática (^{Fajardo Ramos et al., 2016}; ^{Vélez Álvarez y Vidarte Claros, 2014}), siendo la tendencia general que las personas con discapacidad pertenezcan al régimen subsidiado. Estos hallazgos concuerdan con lo afirmado sobre como la atención en salud de las personas con discapacidad se asume en mayor medida por el servicio público, que en Colombia tiene altos tiempos para la asignación de citas, situación que puede afectar los procesos de rehabilitación integral (^{Valenzuela-Fuenagan y Mejía-Ortega, 2021}).

En el análisis de los ingresos económicos, se encontró que quienes trabajan perciben en promedio menos de un salario mínimo mensual legal vigente (SMMLV). Estos datos son similares a lo reportado por ^{Gómez Rúa et al. (2020)}, quienes señalan que las personas en situación de discapacidad viven con menos de un SMMLV. Esta situación ha sido descrita por ^{Olavide (2023)} como una limitación para el desarrollo de un proyecto de vida autónomo y en contextos de equidad.

Con respecto a las condiciones laborales, el 15 % de la población se encuentra laborando sin contrato, el 96.3 % no tiene pensión por discapacidad, el 46 % se encontraba laborando antes de la discapacidad y el 85.0 % no se desplaza a sus lugares de trabajo por no tener empleo. A pesar de que existen leyes nacionales que fomentan la inclusión laboral como la 361 de 1997, la 1346 del 2009, Ley estatutaria 1618 de 2013 (^{Ministerio de Salud y Protección Social, 2013}), entre otras que ofrecen beneficios para todas aquellas empresas que incluyan en su nómina a personas con discapacidad, sigue vulnerándose ese derecho (^{Araque y Suárez, 2017}).

Los hallazgos encontrados son similares a lo reportado por de ^{Gil Obando et al. (2016)}, quienes informaron que los participantes del estudio en su mayoría están desempleados, por motivo de salud, o realizan trabajos informales o de forma independiente que evidencian inestabilidad. Así mismo coinciden con lo presentado por ^{Araque y Suárez (2017)} y ^{Pupiales Rueda y Córdoba Andrade (2016)}.

En torno al uso de órtesis/o prótesis, en mayor porcentaje las usan. Lo anterior tiene similitud con los hallazgos de ^{Gil Obando et al. (2016)}, que reportan que más de la mitad de la población de su estudio usa ayudas externas, principalmente el bastón, y con el informe de ayudas técnicas de la Fundación Saldarriaga Concha (^{Fundación Saldarriaga Concha, s. f.}) y la Encuesta Nacional de Demografía y Salud, más del 7 % de los colombianos vive en situación de discapacidad y, en la mayoría de los casos, requieren el uso de ayudas técnicas, porque brindan la oportunidad de participar de manera autónoma en los diferentes escenarios de la vida diaria (^{Metts, 2000}).

En cuanto al grado de discapacidad se encontró que una de cada tres personas tiene una discapacidad leve y aproximadamente seis de cada diez presentan discapacidad entre moderada y extrema, datos similares a los reportados por ^{Díaz-Dumont (2019)}, quienes evidencian un grado de discapacidad moderada, y diferentes a los establecidos por ^{Gil Obando et al. (2016)} y ^{Rodríguez-Blázquez et al. (2016)}, donde el grado de discapacidad encontrado fue leve. En contraste otros estudios muestran un grado de discapacidad severa en adultos (^{López y Villota, 2014}; ^{Sepúlveda-Delgado et al., 2017}).

En cuanto a los dominios evaluados por el WHODAS 2.0, se encontró que existe relación significativa entre el sexo y el grado de discapacidad en las diferentes dimensiones, resultados que difieren de los estudios realizados por ^{Gil Obando et al. (2016)}, quienes evidencian promedios de discapacidad para la participación en sociedad, y con los resultados del estudio de ^{Flores et al. (2015)}, quienes encontraron que altos porcentajes de personas con discapacidad presentan problemas en el dominio relaciones con otras personas. Las diferencias por sexo en el análisis de discapacidad como DSS son hoy a nivel mundial un reto para poder profundizar la perspectiva interseccional, así lo reporta ^{Alcázar (2023)}.

Al efectuar el análisis bivariado entre los DSS y el grado de discapacidad en los participantes, se evidenciaron relaciones estadísticamente significativas p < 0.05 entre estado civil, estrato social, nivel educativo, etnia y el uso de órtesis y prótesis con el grado de discapacidad. De igual forma se encontró una correlación estadísticamente significativa entre el grado de discapacidad en los dominios capacidad de moverse, trabajo no remunerado y el total con la edad, siendo esta correlación ideal; horas trabajando con los dominios trabajo remunerado, y relaciones con otras personas y años en rehabilitación con los dominios trabajo remunerado y total. Estos resultados son similares a los encontrados por ^{Henríquez-Thorrens et al. (2020)}, quienes referencian cómo con el aumento de la edad, las horas de trabajo, el tiempo de trabajo y los años sin rehabilitación se ven afectados por los dominios de comprensión y comunicación, movilidad, autocuidado, relaciones con otras personas y actividades de la vida diaria. De igual manera otros autores concluyen que existe asociación entre los determinantes sociales de la salud y el grado de discapacidad (^{Gil Obando et al., 2016}; ^{Rodríguez Quintana et al., 2019}; ^{Tlapa Pale et al., 2024}).

Con relación a la variable horas mensuales de trabajo, se encontró que una persona que tiene menor grado de discapacidad tiene la posibilidad de trabajar más horas mensuales. Según ^{Guerra et al. (2016)}, la falta de igualdad de oportunidades de empleo para las personas con discapacidad constituye una de las causas subyacentes de la pobreza y la exclusión de dichas personas. Esto es corroborado por ^{Herazo Beltrán y Domínguez Anaya (2013)}, quienes informaron un correlación lineal entre la pobreza y la discapacidad, indicando que la pobreza es un factor contextual influyente en la discapacidad de las personas. Las posibles razones para esta correlación positiva son las pocas oportunidades laborales y los bajos ingresos a los que se ven expuestos, lo que termina limitando el acceso a rehabilitación, servicios de salud, entre otros. Por su parte, ^{Martínez-Rozo et al. (2015)}, en su estudio sobre la discapacidad y su estado actual en la legislación colombiana, destacan las bajas tasas de inclusión laboral como mayor dificultad de las personas con discapacidad en los países desarrollados.

En el análisis multivariado se encontró como, a menor grado de discapacidad menor probabilidad de usar órtesis y/o prótesis. Este hallazgo se puede sustentar con investigaciones que han demostrado cómo la mejora en la funcionalidad reduce la necesidad de dispositivos ortopédicos. ^{Davis et al. (2023)} reportan como personas con amputaciones de miembros inferiores, quienes presentan una mejor recuperación funcional tras procedimientos como la osteointegración, tienden a depender menos de las prótesis. Asimismo, se ha observado que las intervenciones tempranas con órtesis en personas con discapacidad, como las que han sufrido un accidente cerebrovascular, mejoran la movilidad y las actividades diarias, disminuyendo la necesidad de dispositivos adicionales (^{Golding-Day et al., 2022}). Al respecto, ^{Moreno-López et al. (2017)} realizaron un estudio longitudinal, observacional con pacientes protetizados de extremidad inferior, encontrando un nivel de independencia alto y buen uso de las prótesis.

Por último y con relación al modelo predictivo, la edad, el ingreso mensual y el nivel educativo se establecen como predictores del grado de discapacidad de la población con discapacidad de la región Caribe de Colombia, lo cual es coherente con los resultados de estudios previos (^{Gil Obando et al., 2016}; ^{Henríquez-Thorrens et al., 2020}; ^{Vélez Álvarez y Vidarte Claros, 2014}), que establecen como predictoras del grado de discapacidad variables similares. En coherencia con este hallazgo en Chile se reporta como a mayor edad, mayor discapacidad; a menores ingresos se enfrentan discapacidades más severas, y a medida que se aumenta el nivel educativo se disminuye la discapacidad. ^{Vial y Martínez (2023)} resaltan la importancia de implementar políticas que mejoren el acceso a la educación y oportunidades económicas, con el fin de abordar y reducir las disparidades en las personas con discapacidad.

En conclusión, los resultados sobre los DSS que predicen la discapacidad sugieren la necesidad de implementar programas de inclusión educativa, de empleo inclusivo, ofrecer formación y capacitación laboral, proporcionar asesoramiento y apoyo en la búsqueda de empleo, fomentar el emprendimiento inclusivo y asegurar la adaptación del entorno laboral con tecnologías asistidas y ajustes razonables, aspectos a tener en cuenta en las políticas de discapacidad que se vienen actualizando en las diferentes regiones del país. De manera especial el ingreso económico y el nivel educativo pueden ser modificados con acciones intersectoriales, en tanto generan nuevos retos para los tomadores de decisiones, futuras investigaciones y desarrollos en el área.

Los resultados sobre los DSS predictores de la discapacidad son coherentes con investigaciones previas realizadas en contextos europeos y latinoamericanos, lo que sugiere la validez de las conclusiones en esos entornos. Sin embargo, los autores reconocen como una limitación la potencial falta de generalización de estos hallazgos a todas las regiones o contextos del país. Esto se debe a las variaciones en los determinantes sociales de la salud, que incluyen factores culturales, socioeconómicos y políticos, los cuales pueden influir de manera considerable en la implementación de programas de inclusión y en las políticas relacionadas con la discapacidad. Por ejemplo, las diferencias en el acceso a servicios de salud, la educación y los recursos económicos pueden afectar la forma en que se experimenta y se aborda la discapacidad en diversas regiones. En este sentido, es crucial que futuras investigaciones consideren estos determinantes sociales al interpretar los resultados, para proporcionar un marco más integral que contemple la diversidad de realidades en Colombia y Latinoamérica. Abordar estas diferencias permitirá desarrollar enfoques más inclusivos y adaptados a las necesidades específicas de cada comunidad, promoviendo así una mayor equidad en la atención de personas con discapacidad.