Introducción

Desde la más remota antigüedad es conocida la importancia de los componentes psicológicos, emocionales y cognitivos que influyen en la práctica médica y, en general, asistencial. Ese valor de las “ayudas psicológicas” puestas en marcha por el médico, el personal de enfermería u otros profesionales sanitarios fue resaltado ya por el mismo Freud (¹,²), por médicos contemporáneos suyos, como Groddeck, o por todas las líneas de investigación en medicina psicosomática. Más tarde, la necesidad de una formación psicológica (psicoterapéutica) del personal sanitario fue poniéndose cada vez más de relieve; sobre todo, con la percepción de la complejidad de los problemas que presentan los “pacientes funcionales” en la asistencia sanitaria pública contemporánea (^{3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13}–¹⁴). También, con la percepción de las dificultades por parte de los médicos para la conducción de las entrevistas (⁴, ¹⁵–²⁰). Por último, no hay que olvidar que la pragmática de los componentes psicológicos de la práctica sanitaria puede proporcionar no solo mejoras en la asistencia, sino también cambios psicológicos y somáticos duraderos en los pacientes, en los grupos poblacionales… y en los familiares de los pacientes (acción de “prevención primaria”) (²¹–²³).

De ahí la importancia de los componentes psicológicos (o relacionales) de la práctica sanitaria. Y digámoslo abiertamente desde ya: hoy se sabe que la desatención de esos componentes relacionales (o emocionales) de la asistencia está provocando enormes sufrimientos y despilfarros, tanto en los consultantes como en el personal y las organizaciones sanitarias (¹¹–¹³, ^{22 23 24 25 26}–²⁷). Sin embargo, la orientación neoliberal de la asistencia sanitaria, y, en general, de todos los campos asistenciales y sociales, está conllevando una marginación activa de esos componentes relacionales y emocionales, a pesar de que son componentes básicos para la eficacia y eficiencia de tales organizaciones asistenciales. Como exponente, con pretextos ora económico-políticos, ora supuestamente técnicos, los recortes presupuestarios neoliberales siguen aplicándose predominantemente en las actividades preventivas y en las actividades formativas, en particular, si la formación es en componentes relacionales de la asistencia y no en metodologías biocomerciales. Ello no obsta para que dirigentes políticos y administrativos sigan realizando declaraciones, casi siempre retóricas, acerca de la importancia de esas ayudas psicológicas en la práctica médica y acerca de la necesidad de realizar una asistencia “integral”, “globalizadora”, “biopsicosocial”, “humana”, etc., etc., etc. Por eso es relativamente frecuente el caso de prohombres de la investigación o de la administración sanitaria que, cuando, por desgracia, les toca visitar hospitales “de alta tecnología” como pacientes o familiares de pacientes, cambian totalmente su discurso, su orientación y, en algunos casos, hasta su práctica (^{28 29 30}–³¹).

Hace ya más de sesenta años de los primeros seminarios con médicos de los esposos Balint. Pero incluso en nuestra cultura tecnológica, poco dada a determinados replanteamientos, ya desde antes, al menos desde los trabajos pioneros de Freud, Groddeck, Ferenczi, Alexander, Frank, Dunbar, etc., se venían proponiendo y experimentando medidas con el fin de mejorar las capacidades (psico)terapéuticas de dichos profesionales (³,⁴,¹⁸,²⁰,²⁴). En esquema, tal línea de trabajo e investigación es un intento de respuesta a una pregunta elemental: ¿cómo mejorar las capacidades (psico) terapéuticas de los médicos y demás personal sanitario no especializado en psicoterapia? El lector informado puede comprobar que esta preocupación sigue vigente en todos los planes de mejora en la formación de los médicos clínicos de todos los países “desarrollados” y “en vías de desarrollo”. Se han propuesto múltiples sistemas y medios para ese objetivo, pero en estos trabajos abordaremos tan solo una vía o una técnica para mejorar esta visión integral de los profesionales asistenciales. Naturalmente, eso no significa que no conozcamos y valoremos otras que se han ido proponiendo, sino que, tanto por la limitación de nuestros conocimientos y prácticas como por el espacio disponible, nos centraremos en la descripción de una de ellas (⁴,⁵,¹⁷,²⁰,²⁴).

En nuestro medio, hoy por hoy, la medida dominante con respecto a los pacientes con problemas o conflictos psicológicos y/o problemas de comunicación con los profesionales consiste en derivarlos al psiquiatra, derivarlos al equipamiento de salud mental. Pero tradicionalmente esta tendencia se ha mostrado ineficaz. Y no solo por la escasez (al menos relativa) de dispositivos psiquiátricos y psicoterapéuticos, sino también por la escasa preparación de estos para tratar eficaz y eficientemente a esa plétora de posibles pacientes: más del 25% de los consultantes de la atención primaria de salud (APS), o cerca del 100% de los “asegurados” si se tienen en cuenta la incidencia y prevalencia a lo largo de la vida.

A nivel institucional y organizativo, además, tal práctica está resultando asimismo sumamente negativa, ya que facilita la disociación entre lo somático y lo relacional. Se trata de una defensa personal y de la cultura médica dominante masivamente utilizada hoy en día. Algunas de sus consecuencias han sido señaladas e investigadas en numerosas ocasiones: medicalización creciente de las asistencias comunitarias, iatrogenia galopante, disociaciones entre los especialistas y los equipos de base, profesionalización ideológica de la vida cotidiana, medicalización del malestar emocional y relacional de la población, etc. (¹⁰, ²³–²⁷, ^{32 33 34}–³⁵).

En sentido contrario, hoy parece claro algo que el “movimiento Balint internacional” lleva defendiendo durante decenios, en este caso en abierta concordancia con la investigación empírica, tanto clínica como sociológica: que una vía más adecuada consistiría en que los diversos equipos y equipamientos comunitarios, comenzando por los sanitarios, dispusieran de capacidades psicoterapéuticas propias. En ese sentido, se ha propuesto y practicado repetidamente el sistema de cursos y seminarios de “reciclaje” sobre temas psiquiátricos para ese tipo de personal. Se trata de un sistema, aunque útil y necesario, del que no cabe esperar grandes rendimientos: si ante los pacientes somatizadores típicos, muchos de ellos cronificados por el propio sistema (la cronificación medicalizada: 32,33), el psiquiatra o el psicólogo habitual poco tiene que hacer de eficaz, el médico de cabecera reciclado en “mini-psiquiatra”, menos aún (salvo excepciones). Aunque ese tipo de reciclaje profesional parece necesario, no es con cursillos breves o ultrabreves como pueden disminuirse los efectos negativos de la especialización asistencial, que a menudo deforma la necesaria “disociación instrumental” en disociación extrema, con extrema desconsideración de lo emocional-relacional.

Con una gran capacidad de pensamiento divergente, replanteamiento reflexivo y capacidades de predicción, Michael y Enid Balint, junto con un grupo de generalistas británicos, ya hace más de sesenta años, comenzaron a investigar cómo se podían mejorar las capacidades psicoterapéuticas (en realidad, simplemente terapéuticas) de los propios médicos (⁸, ¹⁵–²⁰). La mayoría de las vías que propusieron son el resultado de la sistematización de algunas aplicaciones del psicoanálisis, tales como las psicoterapias breves y las psicoterapias focales, pero de un psicoanálisis concreto, el derivado de la “escuela húngara” de psicoanálisis (²¹,³⁶), y de un psicoanálisis estrechamente conectado con los resultados de la clínica sanitaria y psicológica en los sistemas comunitarios de salud y salud (mental). Así, a lo largo del tiempo fueron proponiendo vías y técnicas para un replanteamiento del tema: primero se centraron en la posibilidad de generalizar la entrevista prolongada (y bajo cita) en la práctica sanitaria, popularizada, por ejemplo, en una obra básica y clásica, aún de lectura obligada, El médico, el paciente y la enfermedad (¹⁷). Pronto observaron que, a menudo, estas entrevistas prolongadas solían dar pie a la necesidad de realización de una psicoterapia breve posterior a cargo del propio médico, supervisado por un psicoanalista o psicoterapeuta experimentado, o bien una terapia psicológica a cargo de un especialista en psicoterapia (²⁰,²¹).

Más tarde, como Balint y sus colaboradores estaban desarrollando al tiempo la técnica de la psicoterapia focal (¹⁷, ¹⁹, ²¹, ³⁶), pensaron que tal orientación de la psicoterapia (focal y breve) era una condición necesaria para la realización de ayudas psicológicas en la práctica médica o sanitaria.

Sin embargo, tanto los “reciclajes en psiquiatría” como esas dos técnicas de los equipos Balint, con resultar útiles y haberse extendido de forma importante en algunos países (^{37 38 39 40 41 42 43 44}–⁴⁵), poseen una serie de problemas intrínsecos que podemos resumir como sigue (²⁰, ⁴³):

Por todo ello, en los años siguientes, los Balint, sus diversos equipos y las sociedades adheridas a la Federación Balint Internacional se dedicaron a extender una aplicación técnica de sus investigaciones empíricas y clínicas anteriores: el flash. En otros lugares he intentado describir, revisar y sistematizar lo que he preferido llamar las “técnicas del flash (psicológico)” (⁴¹, ⁴², ⁴⁴, ^{51 52 53 54}–⁵⁵). Nuestra idea era orientarlas hacia la técnica más general (no tan solo sanitaria) de los procesos de flash psicológico o de “recontextualización” hacia lo psicológico. En definitiva, se trata de disponer, en la consulta sanitaria habitual, de un conjunto de cuidados de encuadre interno y encuadre externo con el fin de que, en algún momento de las relaciones esencialmente diacrónicas sanitario-paciente, pueda surgir “un destello” de compresión mutua y una disposición por parte del profesional para profundizar en lo psicológico: ese es el momento del flash.

Lo que los Balint llamaban el flash es, desde nuestra perspectiva, un momento de empatía profesional-consultante basado: 1) en las emociones vinculatorias de ambos (sistemas emocionales como la indagación, el apego, la tristeza, el placer…); 2) en la alianza terapéutica; y 3) en finos procesos inconscientes, transferenciales y contratransferenciales, vehiculizados sobre todo a través de la “identificación proyectiva comunicativa”. Para ello hay que crear y mantener un encuadre o marco profesional que pueda aumentar la disponibilidad (emocional) del técnico en cada entrevista y que haga entender al consultante que la comunicación emocional forma parte de la consulta y puede ser recogida como tal.

Hoy creo que, salvo excepciones, para la utilización de esa técnica es (casi) imprescindible que el profesional sanitario pueda asistir, correlativamente, a algún tipo de grupo o seminario de reflexión (o a un grupo Balint) paralelo en el que pueda comunicar, discutir y corregir sus percepciones y experiencias. El objetivo fundamental es evitar los riesgos de colusión (y colisión) con los aspectos patológicos del consultante-paciente, algo sumamente frecuente en la atención sanitaria contemporánea (¹³, ¹⁶–²², ²⁸).

La extensión de tales disposiciones para la ayuda psicoterapéutica dentro de la asistencia sanitaria, complementadas con el uso cada vez más amplio de recursos psicoterapéuticos de tipo conductual y cognitivo-conductual por parte del personal de enfermería y sanitario en general (⁴, ²⁴, ^{45 46 47 48}–⁴⁹), ha dado lugar a toda una reconceptualización de la práctica sanitaria, y en especial de la APS (^{48 49}–⁵⁰, ⁵⁶). La primera versión de esa reformulación de la asistencia sanitaria fue llamada por Balint “medicina centrada en el paciente”. Bajo nuevas perspectivas, y para la realidad de la moderna APS, he preferido llamarla “asistencia sanitaria centrada en el consultante (como miembro de la comunidad)”, modelo o submodelo de la práctica sanitaria con amplios puntos de contacto con otros relacionados con el modelo biopsicosocial (⁴⁶–⁴⁹) y que he intentado fundamentar, sistematizar y describir en trabajos anteriores (²⁸, ⁵⁰).

Un recordatorio de la historia de los Grupos Balint

Como es conocido, los primeros de tales grupos fueron coordinados por los propios esposos Balint desde 1950 a 1970, año de la muerte de Michael Balint. Su esposa, Enid Balint, originariamente asistente social, psicoanalista de la British Psychoanalytical Society durante más de cuatro décadas, prosiguió ese trabajo, apoyada desde el principio por el Tavistock Institute of Human Relations y por los miles de médicos de cabecera que en Gran Bretaña y en todo el mundo hemos participado en dichos grupos de discusión y/o están afiliados a la Federación Balint Internacional.

Han pasado más de cincuenta años desde las primeras publicaciones sobre los grupos Balint y “tipo Balint” en nuestros medios (⁵¹–⁵⁷). Sin embargo, esa práctica grupal y sanitaria comenzó a realizarse muy tempranamente en nuestro país: los primeros grupos Balint, según mis datos, fueron coordinados por la primera generación de psicoanalistas formados en Catalunya. En concreto, por los doctores Josep Beà, Pere Bofill, Pere Folch y Luis Martínez-Feduchi, en los años sesenta y setenta del pasado siglo. El trabajo fue continuado en diversos encuadres e instituciones por la siguiente generación de psicoanalistas: J. Freixas, R. Ferrer y J.L. Tizón (desde 1976). Al tiempo, tanto en diversos países de nuestro medio como en España, surgieron los primeros trabajos descriptivos (⁵²–⁵⁴, ^{58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69}–⁷⁰), así como los primeros estudios empíricos sobre los grupos Balint. En ese sentido, no hay que olvidar que ya el propio Balint y los médicos generalistas (GPs, por sus siglas en inglés General Practitioners) que trabajaron con él estaban interesados en la investigación empírica (^{18 19}–²⁰).

Lo que hemos llamado “movimiento Balint internacional” ha llegado a desarrollarse en al menos cuatro continentes (³⁷, ^{58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68}–⁶⁹). Hoy parece que estamos asistiendo a un cierto declive, en buena medida provocado por las privatizaciones neoliberales más o menos abiertas o encubiertas², así como por la predominancia en la asistencia sanitaria del paradigma biocomercial. Sin embargo, siguen existiendo decenas de sociedades Balint nacionales, en especial, en los países tecnológicamente desarrollados: una búsqueda del término “grupos Balint” con el buscador Google proporcionaba, en noviembre del 2018, 733.000 entradas en inglés y 53.100 citas en español. En el Google Académico, 17.000 en inglés y 4.520 en español, con 68.200 en todos los idiomas.

Los así llamados “grupos Balint” llegaron a ser un componente frecuente de los programas de formación de médicos (en especial, médicos generalistas y de familia) en gran parte de los países tecnológicamente desarrollados, pero también de los programas de formación y formación continuada de otros profesionales de la asistencia: enfermeras, trabajadores sociales, psicólogos, psiquiatras, personal escolar y de guarderías, personal de servicios sociales y personales…(³⁷, ³⁸, ^{58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69}–⁷⁰). En los Estados Unidos, por ejemplo, la mitad de los programas de residencia de medicina familiar que respondieron a una investigación exploratoria usaban dichas técnicas en su programa de formación, y el 65% las requería (⁵⁸,⁵⁹). En el mismo sentido de popularidad, siguiendo la enorme difusión que ha llegado a alcanzar el volumen seminal de Michael Balint (¹⁷), algunos otros libros sobre el tema han llegado a alcanzar más de 6 ediciones en castellano y alguna otra en diversos idiomas (¹⁴, ²⁶).

Pero el mundo, la medicina e incluso el psicoanálisis han evolucionado de forma acelerada en esos sesenta años de los que venimos hablando. Por eso, desde el desarrollo e implantación de los grupos Balint, y, en general, de las orientaciones sobre la relación médico-paciente provenientes del psicoanálisis, se han extendido toda una serie de diversificaciones tanto de esa orientación de la asistencia como de la propia técnica de los grupos. Como decíamos, desde la “medicina centrada en el paciente” se ha ido evolucionando hacia orientaciones más ambiciosas, “contextualizadas” y/o adaptadas a las necesidades, tales como la “medicina centrada en el consultante”, la “atención sanitaria centrada en el consultante en tanto que miembro de la comunidad” (¹⁴, ³⁸, ⁴², ⁴⁷–⁴⁹, ⁶⁷), la difusión de programas del tipo “comunicación y salud”, las orientaciones del tipo “experiencia del enfermar”, de los “cuidados del cuidador”, etc. En ese mismo sentido, la propuesta balintniana de los grupos para ayudar al personal sanitario se ha diversificado para diversos encuadres, culturas, instituciones sanitarias, formaciones sociales…

En particular, el paso desde la práctica individual de los médicos generalistas de los primeros grupos de Michael Balint a la práctica en grupo y la orientación biopsicosocial y de APS de los modernos médicos generalistas o de familia ha supuesto cambios notables en la organización y sistemática de dichos grupos. En consecuencia, los objetivos de algunos grupos “tipo Balint” han sufrido ciertas variaciones sobre los objetivos iniciales propuestos por Balint y los fundadores de la técnica.

A pesar de todos esos cambios, tanto teóricos como técnicos, parece que sigue existiendo un amplio consenso, tanto en el “movimiento Balint internacional” como en los coordinadores de los grupos Balint, acerca de cuáles son los elementos fundamentales de los mismos:

En ese sentido, las ideas de Balint y sus colaboradores y seguidores forman una de las corrientes que persisten en el intento de conseguir una atención sanitaria que, sin dejar de integrar las mejoras tecnológicas, organizativas y organizacionales, mantenga el ya secular empeño de realizar una atención holística, globalizadora, integrativa o biopsicosocial de los consultantes y sus familias.

Grupos “tipo Balint” y Grupos de reflexión sobre los componentes relacionales de la práctica asistencial

Podemos, pues, definir los grupos “tipo Balint” y los grupos de reflexión como grupos de trabajo focalizados en las relaciones asistenciales y, particularmente, en las relaciones asistenciales que se han mostrado problemáticas para el profesional. En ese sentido, los objetivos de estos grupos formativos son, en último término, psicoterapéuticos o, al menos, de sensibilización o contención emocional. Perfilando textos anteriores, resumiría como sigue los objetivos explícitos (Tabla 1) y una serie de características de tales grupos (^{38 39 39 40 41 42}–⁴³, ⁶⁷–⁷¹):

Con esos objetivos concretos, hemos participado en grupos de trabajo focales “tipo Balint” con médicos de APS, enfermeras/os, médicos de otras especialidades, MIR de Familia, médicos en riesgo de desgaste profesional (burnout) (⁴³,⁷¹), con trabajadoras sociales, psicólogos, psiquiatras de la infancia, grupos interdisciplinarios en salud mental y psicoterapeutas; pero también con trabajadores de guarderías, equipos de pediatría, equipos psicopedagógicos, equipos de atención a menores tutelados, escuelas especiales… A nivel más institucional, en grupos realizados en Escuelas de Trabajo Social, servicios de pediatría, servicios psicopedagógicos, servicios sociales y servicios de bienestar social, equipos del Departamento de Justicia de la Generalitat de Catalunya (funcionarios de prisiones, del Cuerpo Técnico de Justicia y funcionarios de Justicia…). También han sido y siguen siendo experiencias en esa línea las realizadas con grupos de sensibilización, discusión de casos y supervisión (en realidad, reflexión conjunta) interdisciplinarios e interparadigmáticos en equipos de salud mental, atención primaria de salud o trabajo social en Catalunya, Andalucía, Asturias, Canarias…

En esos tipos de grupos he participado personalmente, por lo que los cito aquí como ilustración. Si tuviéramos en cuenta la experiencia sobre el tema de otros compañeros y organizaciones, el elenco (el campo de aplicación) se haría interminable. Para resumirlo, diríamos que, incluso en nuestro país, hemos practicado con grupos Balint probablemente en todos los servicios comunitarios, biopsicosociales, y en otros muchos servicios e instituciones de la organización social.

Una perspectiva algo más teórica de los objetivos de tales grupos, al menos desde mi particular ángulo de visión, es la que he explicitado en otros trabajos anteriores. Por motivos de espacio, no voy a incluir aquí esa perspectiva, remitiendo al lector a dichos trabajos, cuyo resumen intento trasmitir en la Tabla 1.

Como he recordado en el capítulo antecitado (³⁹), esa pragmática de grupo focal se basa, pues, en una metodología que parte de los informes verbales espontáneos realizados por los participantes —normalmente, entre seis y doce profesionales asistenciales—. Esos informes han de ser lo más amplios y detallados que se pueda, procurando no marginar o disociar los aspectos más anecdóticos de la relación asistencial ni, por supuesto, los aspectos y exploraciones biológicas. Sobre ese conjunto se realiza la discusión libre, coordinada por un psicoanalista (en otros modelos, por otro tipo de especialistas), con las diferencias propias de sus características personales y experiencia, así como de la corriente teórica y técnica a la que se adscriba. La sesión entera se organiza externamente como un grupo de trabajo focalizado. También, a nivel implícito, se intenta cuidar en las sesiones una auténtica dinámica de grupo basándose en el intercambio de opiniones, los períodos de confusión y “funcionamiento en supuesto básico” y los señalamientos e interpretaciones de pautas relacionales. Es decir, desde mi perspectiva, el intento explícito es que el grupo funcione según los fundamentos que Bion (^{74 75}–⁷⁶) llamaría “grupo de trabajo”. En el mismo sentido, otro intento explícito será evitar que al grupo lo dominen los diversos tipos de supuestos básicos o primitivos (dependencia, ataque-fuga, esperanza mesiánica, etc.), así como favorecer en su desarrollo las funciones introyectivas de sentimientos tales como la empatía-solidaridad, la esperanza, la confianza y la contención (^{75 76 77 78 79 80 81 82}–⁸³); es decir, la mentalización (⁷²).

En ese sentido, el grupo, y el profesional concreto que presenta, han podido rescatar en ocasiones elementos de solidaridad, de acogimiento del otro, en casos tan extremos como el de una prostituta con SIDA avanzado que seguía ejerciendo su trabajo habitual —y, por lo tanto, contagiando a decenas de personas—. Tras la revisión en el grupo, la doctora se sintió capaz de replantear junto con la paciente la situación familiar, lo cual llevó a la interrupción del abuso de drogas y, con ello, a la suspensión de las prácticas mediante las cuales obtenía los medios económicos para tal consumo. Hoy esta paciente ya ha muerto, pero los últimos meses de su vida fueron tal vez los más cuidadosos y organizados de sus últimos años: fue capaz de reconciliarse con su familia, ser cuidada por ellos y preparar, hasta donde pudo, el futuro de su hijo.

La propia práctica de la APS, su modelo de trabajo en equipo, su orientación multiprofesional… nos impulsaron hace decenios a desarrollar la modificación técnica que primero llamamos grupos “tipo Balint” y después, grupos de reflexión “tipo Balint” (⁵²–⁵⁵). En otros encuadres y latitudes, replanteamientos similares han dado lugar a otras numerosas variaciones técnicas: mayor o menor atención a perspectivas psicoanalíticas o cognitivas, sistemas mixtos, grupos focales u operativos sobre temas concretos, grupos de sensibilización… (³⁷, ⁵⁸–⁶⁰, ⁶⁶, ^{79 80 81 82 83 84}–⁸⁵). Eso ha implicado una serie de discusiones sobre varios de tales aspectos técnicos: el papel del coordinador o líder; el tipo y relación de los miembros del grupo; las características de la “limitada pero apreciable modificación de la personalidad” promovida en los miembros de grupo; la mayor o menor inclusión de las técnicas grupales en la propia conducción del grupo; el uso de los grupos en el pregrado; los grupos de discusión y grupos de duelo como forma focalizada de grupos “tipo Balint”; el dilema intensión-extensión cronológica; las técnicas grupales y psicológicas utilizables; la consideración mayor o menor de las emociones de los participantes para la marcha del grupo; el uso de la contratransferencia del profesional para los señalamientos e interpretaciones, etc.

El objetivo fundamental es que el grupo logre promover la esperanza, confianza, solidaridad y contención de una parte sustancial de sus componentes. Como sabemos por influencia de Bion y Meltzer, ello estimulará sus capacidades introyectivas, sus capacidades de atención emocional, relacional, sus capacidades de mentalización (⁷²,⁷³) y, por lo tanto, de aprendizaje: se amplía la capacidad de pensar (teniendo en cuenta las emociones) en la mayoría de sus miembros.

El grupo se constituye así en una especie de “continente para el pensamiento”, al menos durante las sesiones —aunque después los avatares internos o externos lleven a que en el profesional individual y/o en el equipo vuelvan a predominar las funciones emocionales proyectivas—. En el ámbito sanitario, el grupo puede constituir, pues, una ayuda fundamental para la relación profesional-consultante y para la adecuación de la prevención, tanto primaria como cuaternaria (⁸⁶). Por eso, ese tipo de grupos, al menos en nuestro país, ha sido más solicitado entre profesionales que trabajan en medios extremos o marginales. Dos ejemplos paradigmáticos tomados de nuestra propia experiencia: el grupo “tipo Balint” de más larga duración que se ha presentado en la literatura científica ha sido el grupo de reflexión del Centro de Atención Primaria de “La Mina”, en Barcelona, con 17 ediciones del grupo y al que asistieron a lo largo de los años 102 profesionales diferentes (³⁹); el segundo ejemplo paradigmático son los grupos de reflexión realizados con funcionarios de prisiones y cuerpos técnicos de Justicia de la Generalitat de Catalunya en los años 1987-1993.

Los Grupos de Reflexión (sobre los componentes relacionales de la asistencia) en Atención Primaria de Salud

A mi entender, aún falta mucho por aclarar, investigar, coordinar y acordar para la potenciación del uso de tales sistemas “asistencial-docentes”. En no pocas ocasiones, han sido errores técnicos o de planteamiento por parte de los coordinadores de estos grupos los que han impedido su consolidación o difusión. Entre esas dificultades, quisiera destacar aquí al menos las tres más frecuentes, asunto que he ampliado en otras publicaciones (³⁸–⁴³, ⁶⁷–⁷¹): su confusión con grupos docentes y grupos psicoeducativos, su confusión con grupos psicoterapéuticos y la utilización “silvestre” de la contratransferencia de los profesionales (y/o del propio coordinador) en los señalamientos e interpretaciones grupales. Se trata de tres tipos de cuestiones que han sido tratadas en numerosas ocasiones por buena parte de los teóricos e investigadores de las técnicas grupales de inspiración psicoanalítica (^{87 88 89 90 91 92 93}–⁹⁴).

En consecuencia, las posibilidades técnicas, teóricas y epistemológicas del tipo de planteamientos de los que venimos hablando distan mucho de haber sido suficientemente desarrolladas o aprovechadas hoy en día, incluso por los terapeutas de orientación similar a la de Balint o Bion. Por ejemplo, están por investigarse aún cuáles son las mejores vías para alcanzar esa situación de grupo de trabajo, aunque hoy ya parezca bastante dudoso que se vaya a alcanzar a través de vías directamente derivadas de las teorías y técnicas del psicoanálisis individual: más bien resulta evidente que se precisan adaptaciones y correcciones basadas en las técnicas grupales (⁶⁹, ⁸³–⁹⁴). Entre otras cosas, porque, si se tienen en cuenta la focalización, las limitaciones temporales y, en general, de encuadre de este tipo de grupos, difícilmente se podrá contar con la intensidad espacio-temporal y vivencial de la psicoterapia psicoanalítica de grupo. Pero, ¿existen o no posibilidades para producir lo que Balint (¹⁷, ²⁰) llamó “limitados pero apreciables cambios” en los participantes a través del funcionamiento grupal o por la actuación directa del grupo sobre los asistentes? ¿Cuáles son los resultados que pueden producir este tipo de grupos, tanto a nivel asistencial como de cambios personales en los participantes? Se trata de investigaciones que, como hemos dicho, vienen desarrollándose desde hace decenios (¹⁸, ²⁰, ³⁹, ⁶⁴, ⁶⁵, ⁷⁹, ⁸⁰, ^{95 96 97 98 99 100}–¹⁰¹).

Por otro lado, a ese nivel de replanteamiento y heurístico, hay que tener en cuenta que hoy por hoy los centros de atención primaria o centros de salud y, en general, los equipamientos comunitarios son lugares privilegiados de colaboración entre la medicina o asistencia “de base” y los equipos de salud mental. O lo que, en términos más delimitadores, se ha llamado “psiquiatría de enlace” o “de apoyo a la primaria”. Pero la práctica de grupos dirigidos al personal asistencial en este tipo de dispositivos ha ido imponiendo una serie de diferencias técnicas con respecto a los grupos de discusión sobre los problemas psicológicos de la práctica médica o grupos Balint. Tanto a causa de los cambios asistenciales como por las diferencias teóricas y técnicas con respecto al marco psicoanalítico que apoyaba la inicial experiencia Balint —marco teórico de más de setenta años de antigüedad—, hemos debido ir desarrollando una serie de modificaciones técnicas de cierta importancia que describía en el capítulo antes citado (³⁹) y que aquí tan solo voy a enumerar (Tablas 2 y 3).

Para terminar esta breve introducción al tema, hemos pensado incluir dos perspectivas clínicas narrativas de este tipo de grupos: una sesión transcrita lo más completamente posible y un listado de los temas tratados en uno de esos grupos de reflexión “tipo Balint”. Por motivos editoriales, lo haremos en un trabajo separado, publicado en el próximo número de esta revista.