CARTAS AL DIRECTOR

 

Riesgos de la digoxina en el anciano

The risks of digoxin in the elderly

 

 

Dirección para correspondencia

 

 

Sr. Director:

En una "Carta al Director" recientemente publicada por Suárez et al¹, se describe un caso de intoxicación digitálica en una mujer de 82 años, con antecedentes de insuficiencia cardíaca e insuficiencia renal (IR) crónica. La paciente acudió a urgencias con un cuadro de confusión, objetivándose un ritmo nodal a 34 lat/min y una analítica en laque destacaba un pH sanguíneo de 7,29, potasio de 6,8 mEq/l, creatinina de 4,8 mg/dl y una digoxinemia de 5,4 ng/ml. Se procedió a hidratación intravenosa y hemodiálisis, con lo que la paciente presentó una buena evolución. Tras su lectura, desearíamos exponer una serie de observaciones.

Dada la importancia de la IR como principal factor de riesgo de intoxicación digitálica en pacientes de edad avanzada, debería hacerse hincapié en la importancia de individualizar la dosis de digoxina según la función renal. Basándonos en la información obtenida en una búsqueda bibliográfica sobre las recomendaciones del ajuste de dosis de digoxina en la IR y apoyándonos en la experiencia de nuestra práctica clínica, hemos propuesto un nomograma teórico de digitalización rápida y de pautas de mantenimiento de digoxina en función del índice de filtración glomerular de Cockroft-Gault (Clcr_CG) (figura 1)^2-4. Si lo aplicamos al caso expuesto, la pauta recomendada de digoxina de mantenimiento habría sido de 0,125 mg (1/2 comprimido) al día, ajustada a la IR crónica moderada que presentaba de base la paciente (ClCr_CG de aproximadamente 40 ml/min).

Dt: dosis total de digoxina; Dm: dosis de mantenimiento de digoxina.
Figura 1. Propuesta de nomograma de digitalización rápida en el control de la fibrilación auricular
y pauta de mantenimiento de digoxina en función del ClcrCG del paciente

 

Además, desearíamos recalcar la importancia de las interacciones farmacológicas de la digoxina como potencial factor de riesgo de intoxicación digitálica. Este punto adquiere especial relevancia en el paciente polimedicado. A los ya citados verapamilo y amiodarona, cabría añadir, por su frecuente uso simultáneo en pacientes cardiópatas, otros antagonistas del calcio como el diltiazem, y diuréticos como la espironolactona. Además, y dada la elevada incidencia de infecciones en la población geriátrica, conviene recordar la interacción entre digoxina y diversos antibióticos, en especial macrólidos, como la eritromicina, la claritromicina, y las tetraciclinas⁵.

En su "Carta", los autores refieren la hiperpotasemia como factor de riesgo predictivo de la gravedad de la intoxicación digitálica. Cabría matizar que la hiperpotasemia ha sido descrita como un marcador de mal pronóstico únicamente en las intoxicaciones digitálicas agudas y no es útil como factor pronóstico en las intoxicaciones crónicas, como parece ser el caso que nos ocupa en la "Carta"⁶.

Como se recoge en el texto, la presencia de bradicardia sinusal o los bloqueos de conducción avanzados que no respondan a medidas farmacológicas y que cursen con deterioro hemodinámico serían tributarios del empleo de marcapasos. Creemos que debería hacerse mención del riesgo que supone la colocación de un electrocatéter (marcapasos interno) en los pacientes con intoxicación digitálica dada la irritabilidad miocárdica inducida por el fármaco, pudiéndose emplear los anticuerpos antidigoxina como alternativa terapéutica⁷.

En la "Discusión" se hace referencia al lavado gástrico como opción terapéutica en las intoxicaciones digitálicas. Debería puntualizarse que la descontaminación digestiva solamente es eficaz en pacientes con intoxicación digitálica aguda por vía oral (ingestión accidental o intento de suicidio), y siempre que no hayan transcurrido más de 2 horas desde el consumo. En caso de que el paciente esté consciente, debería considerarse la administración oral de carbón activado como mejor opción terapéutica.

Por otra parte, los autores hacen mención a un efecto rebote con aumento diferido de digoxinemia tras una primera administración de anticuerpos antidigital en pacientes con IR. En referencia a ello queremos puntualizar que este efecto puede darse en todos los pacientes, ya que se debe al comportamiento farmacocinético propio de la digoxina y no a la alteración de la función renal⁸. Tras la administración de los anticuerpos antidigital se reduce la digoxina libre en sangre de forma rápida en 1-2 min a valores próximos a cero, por formación de complejos digoxina-anticuerpo antidigital, lo que crea un gradiente de concentración que promueve la movilización de digoxina tisular a sangre donde es nuevamente inactivada por formación de complejos con anticuerpos todavía libres. Esta movilización comporta un aumento de la digoxina total en sangre y representa un índice de eficacia de los anticuerpos^8,9.

Por último, hay que añadir que la valoración de la gravedad de la intoxicación no puede hacerse atendiendo únicamente a la digoxinemia, dada la frecuente discrepancia entre las concentraciones plasmáticas del fármaco y las repercusiones cardiovasculares. Para calibrar la importancia de la intoxicación es necesario disponer de la función renal, concentraciones plasmáticas de iones, ECG, evaluación hemodinámica y repercusiones sistémicas.

 

M. Pujal Herranz¹, D. Soy Muner², S. Nogué Xarau^3
1Servicio de Farmacia. Consorci Sanitari. Terrassa, Barcelona
²Servicio de Farmacia. Hospital Clínic. Barcelona
³Servicio de Urgencias. Hospital Clínic. Barcelona

 

Referencias bibliográficas

1. Suárez, Pobles A, Quiñones L, Forascepi R. Los riesgos de la digoxina en el anciano. Comunicaciones breves en investigación o experiencias clínicas. Nefrologia 2010;30(1):131-2.        [ Links ]

2. Reuning RH, Geraets DR, Rocci ML, Vlasses PH. Digoxin. En: Evans WE, Schentag JJ, Jusko WJ (eds.). Applied pharmacokinetics: principles of therapeutic drug monitoring (3.^a ed.). Vancouver: Applied Therapeutics, Inc., 1992.        [ Links ]

3. Keys PW, Stafford RW. Digoxin: therapeutic use and serum concentration monitoring. En: Taylor WJ, Finn AL (eds.). Individualizing Drug Therapy. Practical Applications of Drug Monitoring. Vol. 3. New York: Gross, Townsend, Frank, Inc.,1981;1-20.        [ Links ]

4. Pujal M, Soy D, Nogué S, Sánchez M. Intoxicaciones digitálicas agudas en pacientes de edad avanzada y propuesta de un nomograma de digitalización. Farm Hosp 2007;31(5):315-6.        [ Links ]

5. Job ML. Digoxin. En: Murphy JE (ed.). Clinical Pharmacokinetics (3.^a ed.).U.S.: Patent and trademark office: American society oh health-system pharmacists, Inc., 2005;147-159. ISBN 1-58528-088-7.        [ Links ]

6. Pap C, Zacher G, Kárteszi M. Prognosis in acute digitalis poisoning. Orv Hetil 2005;146(11):507-13.        [ Links ]

7. Taboulet P, Baud FJ, Bismuth C, Vicaut E. Acute digitalis intoxication: is pacing still appropiate? Clin Toxicol 1993;31:261-3.        [ Links ]

8. Ujhelyi MR, Robert S. Pharmacokinetic aspects of digoxin-specific Fab therapy in the management of digitalis toxicity. Clin Pharmacokinet 1995;28(6):483-93.        [ Links ]

9. Antman EM, Wenger TL, Butler VP Jr, Haber E, Smith TW. Treatment of 150 cases of life-threatening digitalis intoxication with digoxin-specific Fab antibody fragments. Final report of a multicenter study. Circulation 1990;81(6):1744-52.        [ Links ]

 

 

Dirección para correspondencia:
Santiago Nogué Xarau,
Servicio de Urgencias,
Hospital Clínic,
Villarroel 170,
08036, Barcelona
E-mail: SNOGUE@clinic.ub.es
E-mail: DSOY@clinic.ub.es