INTRODUCCIÓN

El sobrepeso y la obesidad en niños y adolescentes se consideran como uno de los principales problemas de Salud Pública alrededor del mundo, debido al incremento en su prevalencia y al impacto que tiene sobre la salud de quienes la padecen ¹. Según Dietz ², cerca del 10% de los niños en edad escolar, presentan sobrepeso y un cuarto de ellos son obesos. En América latina, Rivera y cols. ³, analizando los datos obtenidos a través de estudios poblacionales realizados en países como Brasil, México, Argentina, Perú, Colombia y Chile entre el 2008 y el 2013, muestran que uno de cada cinco niños y adolescentes presentan exceso de peso (tomando como criterio diagnóstico al índice de masa corporal [IMC] superior al percentil P85 del patrón de referencia obtenido en la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición). En Colombia, datos de la última Encuesta de la Situación Nutricional en Colombia (ENSIN-2010) ⁴, y el Colombian Report Card publicado por González y cols. ⁵ estiman que el 13,4% de los niños en edad escolar presentan exceso de peso y el 4,1% de los adolescentes son obesos.

Se ha descrito que el exceso de peso y la adiposidad que caracteriza a niños y adolescentes con obesidad, se debe en parte a la presencia combinada de factores genéticos y ambientales, que aunado a la ingestión de energía que excede el gasto y los requerimientos para el crecimiento durante un periodo prolongado de tiempo, hace perentorio profundizar dicha problemática desde diversos enfoques ^1,6. En adición a lo anterior, cambios en los patrones dietarios (ingesta de comidas con alto contenido energético, ricos en grasa saturadas y azúcares refinados), como alimentos ultra-procesados y bebidas azucaradas, contribuyen también, al aumento en la prevalencia del exceso de peso en etapas tempranas de la vida ^7,8.

En lo que respecta al consumo de bebidas azucaradas y alimentos ultra-procesados, existe fuerte evidencia que asocia su ingesta, con la presencia de factores de riesgo cardiovascular desde la infancia ^9,10. Conceptualmente, las bebidas azucaradas se describen como concentrados de frutas y bebidas carbonatadas, con alto contenido energético, alto índice glucémico y bajo índice de saciedad, que induce a mayor consumo de alimentos después de su ingesta ¹¹. Recientemente, Pérez-Morales y cols. ¹² observaron una asociación entre la ingesta de bebidas azucaradas antes de los 6 años de edad con el aumento del tejido adiposo en periodos posteriores de la vida, relación que fue constatada también por Gómez-Miranda y cols. ¹³ en población adolescente. En Colombia, Ramírez-Vélez y cols. ¹⁴, en un trabajo que incluyó 10.373 niños y adolescentes entre 5 y 17 años, se demostró que cerca de 23% de los evaluados acusaron un consumo de al menos una vez a la semana, de bebidas azucaradas y que factores demográficos como la etnia, la edad y la procedencia se asociaron como factores predisponentes al consumo de estos alimentos. Otros factores que determinan la elección de los alimentos, varían en función de la fase de la vida, del individuo o de los grupos de individuos ¹⁵. Por ejemplo, los ingresos económicos del hogar, la seguridad alimentaria, la influencia cultural, el contexto social y el nivel de educación, se han identificado también como factores predisponentes al consumo de dietas con alto contenido energético ¹⁶.

Aunque la obesidad infantil es un problema de salud, aún falta mucho por conocer sobre su origen y sus efectos en la salud. Colombia, un país de mediano ingreso, se ubica entre los mayores consumidores mundiales de bebidas azucaradas; específicamente en el consumo de bebidas carbonatadas, ocupa el décimo lugar mundialmente, con un consumo per cápita, en 2013, de 66,5 litros (266 botellas individuales de 250 cc). Además, datos de la última ENSIN-2010 muestran que estos productos son consumidos por el 81,2% de los colombianos; donde el 22,1% lo incluye dentro de su alimentación diaria, y casi el 50% lo consume con una frecuencia semanal ⁴. En comparación con otros países ^{9,10,13,15,16}, pocos estudios en Colombia han identificado los factores asociados al consumo de bebidas con alto valor energético, por ello resulta urgente estudiar dicho problema desde diversos enfoques ¹⁴. Este estudio tiene como objetivo determinar la prevalencia y los factores asociados al consumo de bebidas azucaradas en una población escolar de Bogotá, Colombia, pertenecientes al Estudio FUPRECOL.

MÉTODOS

RESULTADOS

Constituyeron la muestra 8.136 escolares pertenecientes a 28 instituciones educativas oficiales de la ciudad de Bogotá, Colombia (tasa de respuesta 81%). De la población general, el 58,4% eran mujeres, con edad media de 12,8 ± 2,4 años, peso corporal 44,8 ± 11,4 kg, estatura 148,7 ± 10,2 cm e IMC 20,0 ± 3,5 kg/m². En función al sexo, el análisis ANOVA mostró que los varones tenían mayores valores de edad, peso y estatura que las mujeres (p < 0,001), mientras que estas presentaron mayores valores en los marcadores de composición corporal (circunferencia de cintura, IMC, porcentaje de grasa, p < 0,001). Aproximadamente uno de cada cinco, y siete de cada diez niños y adolescentes, acusaron un patrón de consumo diario y semanal de bebidas "gaseosas carbonatadas", respectivamente. En ambos grupos, el 10% de los evaluados mostraron alta adherencia a la dieta mediterránea en función al cuestionario "Krece Plus, (test ≥ 9 puntos)" (Tabla I).

Tabla I Características generales de los escolares evaluados (n = 8.136) 

^aDiferencias con prueba ANOVA de una vía; ^bDiferencias con prueba (X²); IMC: índice de masa corporal.

En población general, el mayor consumo de bebidas azucaradas se observó en "bebidas carbonatadas" con una frecuencia semanal y diaria de 68,8% y 21,4%, respectivamente, seguido de "jugos ultra-procesados" (64,9% semanal vs. 12,0% diario). Independiente de la elección de la bebida, los varones en edad adolescente (12 a 17 años) acusaron mayor consumo semanal que las mujeres de esta misma edad. La prevalencia de obesidad abdominal fue mayor en los escolares que respondieron consumir diariamente "bebidas carbonatadas" (23,3%), "jugos ultra-procesados" (13,2%) o "té" (9,7%). En lo que respecta al nivel nutricional, una importante proporción de baja calidad en la dieta -entendida como menor adherencia a la dieta mediterránea, por cuestionario Krece plus-, fue observada en los escolares que acusaron consumir diariamente cualquiera de las tres bebidas azucaradas indagadas en este trabajo. No se observaron diferencias en las variables IMC, exceso de adiposidad por BIA o grado de estudios en los padres (Tabla II).

Tabla II Distribución de frecuencias en función al tipo de bebida azucarada y variables estudiadas 

^aDiferencias en el mismo grupo, con prueba (χ²), p < 0.05; ^bDiferencias bajo vs. alto, p < 0,05; IMC: índice de masa corporal.

En la Fig. 1 se presentan los resultados entre los factores asociados y la frecuencia de consumo "diariamente/semanalmente" en función al tipo de bebida reportada. La regresión logística simple muestra que los escolares entre 13 y 17 años [OR 1,15 (IC 95% 1,03-1,28)], cuyos padres/madres acusaron menor grado académico "primaria/secundaria" [OR 1,30 (IC 95% 1,02-1,65)], "técnico/tecnológico" [padre OR 1,34 (IC 95% 1,01-1,79); madre OR 1,30 (IC 95% 1,03-1,65)], y que presentaron menor adherencia a la dieta mediterránea [baja adherencia OR 2,60 (IC95% 2,09-3,25 vs. moderada adherencia OR 1,66 (IC95% 1,33-2,07)]; tenían mayor probabilidad de ingerir "bebidas carbonatadas" (Fig. 1A). En complemento a lo anterior, el consumo de "jugos ultra-procesados" se asoció con menor adherencia a la dieta mediterránea según la clasificación del "Krece Plus" [baja adherencia OR 1,75 (IC95% 1,33-3,28 vs. moderada adherencia OR 1,40 (IC95% 1,08-1,83)] (Fig. 1B). No se observaron asociaciones entre el consumo de bebidas "tipo té" con las variables estudiadas (Fig. 1C).

Figura 1 Factores asociados a la frecuencia de consumo "diariamente/semanalmente" en función al tipo de bebida azucarada. 

DISCUSIÓN

El principal hallazgo de este trabajo es que aproximadamente uno de cada cinco, y siete de cada diez niños y adolescentes pertenecientes al Estudio FUPRECOL, acusan un patrón de consumo diario (21,4%) y semanal (68,8%) de "bebidas carbonatadas", respectivamente. La ingesta diaria de este reporte, es menor al encontrado en Norteamérica por Rader y cols. (62%) ²⁶, similar al reportado en adolescentes de Colombia por Ramírez-Vélez y cols. (23%) ¹⁴, y menor al reportado por Ribeiro y cols. (87%) ²⁷ en Belo Horizonte, Brasil (2006). En adición a lo anterior y sin importar la elección de la bebida, los varones en edad adolescente (13 a 17 años) acusaron mayor consumo semanal que las mujeres (69,1% vs. 68,6% en "bebidas carbonatadas"; 64,6% vs. 60,9% en "jugos ultra-procesados"; y 46,9% vs. 45,4% en bebidas "tipo té"). Tres cuartas partes de la población estudiada prefirió los refrescos de cola, lo cual podría significar una adicción a este tipo de bebidas, o bien, a una gran capacidad mercadotécnica de penetración de las empresas productoras ¹. Este hallazgo coincide con el reciente informe de Ramírez-Vélez y cols. ¹⁴, en un estudio que incluyó 10.373 niños y adolescentes entre 5 y 17 años. Sin importar el sexo, estos autores encontraron que pertenecer al grupo de 14 y 17 años de edad, incrementaba en OR = 1,65 (IC95% 1,32 a 2,06) la predisposición de consumir "bebidas carbonatadas". Sobre este hallazgo, Andreyeva y cols. ²⁸ demostraron que existe una clara orientación del mercadeo de bebidas carbonatadas y alimentos ultra-procesados hacia los jóvenes, especialmente hacia la población afrodescendiente e hispana. En el trabajo de Reedy y cols. ²⁹ se pudo determinar que las bebidas azucaradas son la mayor fuente de azúcares añadidos en la dieta estadounidense y la principal fuente de calorías en la dieta de los jóvenes y se ha descrito que la elevada prevalencia en el consumo regular de bebidas carbonatadas y alimentos ultra-procesados, puede estar relacionado con la publicidad que se emite en la franja infantil de la televisión, la cual presenta un mayor porcentaje de alimentos y bebidas no alcohólicas, clasificados como "altos" en valor energético, aditivos y conservantes ³⁰.

En el presente trabajo se encontró que la prevalencia de obesidad abdominal fue mayor en los escolares que respondieron consumir diariamente "bebidas carbonatadas" (23,3%), "jugos ultra-procesados" (13,2%) o "té" (9,7%). Sin embargo, la regresión logística no muestra asociación con los marcadores de adiposidad y composición corporal estudiados en este trabajo, resultado similar al encontrado por O'Connor y cols. ³¹ (15,4 vs. 17,5 p = 0,45 en el IMC y consumo diario de soda), y Newby y cols. ³² (α = 0,01 IC95% -0,11 a 0,13, p = 0,82 Lb/año de peso ganado en consumo de bebidas azucaradas), y difiere del estudio ISCOLE en inglés "International Study of Childhood Obesity, Lifestyle and the Environment" (OR = 2,5 IC95% 1,99 a 3,89 en niñas y OR = 1,57 IC95% 1,33 a 2,29 en niños, el incremento en el z-score del IMC) ³³ o del estudio "Cardiovascular Risk in Young Finns Study" de Finlandia ³⁴ (OR = 1,90 IC95% 1,38 a 2,61 la probabilidad de tener sobrepeso).

Como se ha sugerido en otros estudios, el hecho de no encontrar asociaciones en el consumo de bebidas azucaradas entre escolares obesos y no-obesos puede deberse al sub-reporte de la ingestión de alimentos por niños y adolescentes con esta condición ^35,36, motivo por el que se decidió usar el "Cuestionario Krece Plus" como complemento de valoración del nivel nutricional de los participantes. A pesar de este resultado, la prevalencia de obesidad abdominal fue mayor en los escolares que acusaron consumir diariamente "bebidas carbonatadas".

Este hallazgo cobra relevancia, pues los niños no compensan las calorías líquidas adicionales con la ingesta de sólidos, sugiriendo que el consumo excesivo de este tipo de alimentos aumentaría el riesgo de obesidad ^14,37. En jóvenes americanos se repo que el consumo semanal de bebidas azucaradas se asociaba a sobrepeso, y que cada ración adicional (360 mL) incrementaba en un 60% el riesgo de obesidad ³⁸. En niños de 2 a 9 años de edad se encontró que un incremento de 200 mL/día de bebidas con alto contenido energético incrementaba el riesgo de obesidad abdominal en OR = 1,29 (IC95% 1,03 a 2,28) ³⁹, hallazgo encontrado también en un reciente metaanálisis que incluyó 32 estudios observacionales en niños y adolescentes ⁴⁰. Así, este tipo de estudios pueden sugerir al consumo excesivo de energía como una posible causa de la persistencia de obesidad en niños y adolescentes y permiten identificar los hábitos alimentarios que constituyen un probable factor de riesgo, a pesar que no hubo asociación estadística.

En la actualidad se plantea el carácter protector que la dieta mediterránea ejercería con relación al desarrollo de la obesidad, y varios estudios así lo han confirmado ^41,42. En este sentido, podemos considerar que nuestra población presenta una aceptable adecuación a la mencionada dieta, a pesar que solo el 10% alcanzó un nivel nutricional alto. Estos resultados sugieren que la mayoría de los escolares presentan hábitos nutricionales inadecuados, lo que sugiere la puesta en marcha de programas para estimular unos hábitos alimentarios saludables, promoviendo el consumo de frutas y verduras diario y el consumo de bebidas como el agua o los jugos 100% naturales.

Por otro lado, se han descrito qué factores sociales y ambientales se relacionan con la compra y el consumo de bebidas azucaradas ^14,30,34. En el ámbito escolar, el entorno familiar, las tendencias sociales, los medios de comunicación, el ingreso económico familiar, y la inseguridad alimentaria son los más reportados ⁴³. En este estudio, participantes entre los 13 y 17 años, que tenían padres con menor grado académico y acusaban menor adherencia a la dieta mediterránea, se asociaron como factores de mayor probabilidad de consumo de bebidas gaseosas carbonatadas. Estos resultados coinciden con los reportes de otros autores ⁴⁴, pues individuos con elevado consumo de refrescos carbonatados, presentan dietas nutricionalmente deficientes, debido a que el consumo de refrescos muestra una menor capacidad de inducir compensación dietética, lo que sugiere que la ingestión de energía a partir de las bebidas azucaradas no son rápidamente "registradas" en los sistemas de regulación del apetito. De la misma manera, el patrón de consumo de bebidas carbonatadas está determinado por la educación de los padres, hallazgo similar a lo encontrado en niños chilenos ⁴⁵. Se ha descrito que la calidad de la dieta en la etapa escolar depende de la clase social, la educación y la situación laboral de la madre y la composición del hogar ^43,44.

Una de las principales limitaciones del estudio fue la manera como fue reportado el consumo habitual de bebidas azucaradas en los niños y adolescentes encuestados en el Estudio FUPRECOL. A pesar que el "Cuestionario breve para evaluar la ingesta habitual de bebidas, BEVQ-15" no cuenta con estudios de validación en latinos, este estudio reporta una fiabilidad de 0,65 y valores de reproducibilidad test-retest de 0,68 -ambos parámetros considerados como aceptables en encuestas poblacionales-. Teniendo en cuenta el carácter descriptivo transversal de este estudio, las conclusiones respecto al modelo de asociación no permiten establecer una relación de causalidad, sino únicamente una relación de asociación. Esto puede haber llevado a sobrestimar la prevalencia general de consumo de BA en este estudio, aspecto reportado en países europeos ³⁹ y latinos ^1,41. No obstante, eso no les resta validez a los hallazgos encontrados ya que ellos reflejan la realidad social del país y se basan en el análisis estratificado por el contexto demográfico y socioeconómico, todos factores que deben tomarse en cuenta para dar explicaciones y soluciones ante la actual presencia de la obesidad y el sobrepeso de niños y adolescentes de Colombia. Resaltamos la importancia de profundizar sobre otros aspectos relacionados con el consumo de los alimentos, como el poder adquisitivo familiar, el estrato social y la seguridad alimentaria, los cuales determinan la disponibilidad, el acceso, el consumo y el aprovechamiento biológico de los alimentos. En adición a lo anterior, se debe profundizar en la promoción de alimentación y nutrición saludable en los escolares, a partir del afianzamiento de la independencia, la búsqueda de nuevos patrones de socialización y la preocupación por la figura corporal etc., pues son elementos que condicionan la adquisición de nuevos estilos de vida y patrones de alimentación en este grupo etario.

Entre las fortalezas se encuentran que se trabajó con una muestra poblacional numerosa de ambos sexos, lo que ofrece nuevas perspectivas acerca del estado de salud y la nutrición de los escolares de Bogotá, Colombia, que deberán ser tenidas en cuenta por los actores involucrados en los ámbitos de planificación, decisión y ejecución de las políticas de salud. Sobre este aspecto, la Organización Mundial de la Salud ⁴⁶ recomendaron varias estrategias para restringir el acceso y consumo de bebidas con alto valor energético, y alentar a los escolares a que opten por el agua, la leche baja en grasa o sin grasa o jugos con frutas 100% naturales. Esta directriz fue adoptada en el Distrito Bogotá, en el Proyecto de Acuerdo No. 112 de 2014 ⁴⁷, por el cual se promueven hábitos de alimentación saludables en atención a las consecuencias nocivas para la salud del consumo en exceso de bebidas azucaradas. Este proyecto de ley prohíbe la venta de estos alimentos en las escuelas y fomenta la promoción del consumo de agua y bebidas con frutas 100% naturales.

En conclusión, los resultados de este estudio muestran una importante prevalencia en el consumo de bebidas azucaradas y factores como la edad, la educación de los padres y el nivel nutricional se asocian como elementos asociados. En opinión de los autores, se recomiendan intervenciones integrales en las que estén involucrados los componentes nutricional y educativo. Debido a que es un estudio transversal estos resultados podrían servir como línea de base para investigaciones cualitativas, longitudinales o mixtas que favorezcan el proceso de estudio y la construcción de nuevas estrategias de abordaje en el ámbito escolar.