INTRODUCCIÓN

La delgadez puede definirse como una reducción de la grasa corporal que conduce a un peso subóptimo. En la edad adulta, la Organización Mundial de la Salud (OMS) define el infrapeso como la presencia de un índice de masa corporal (IMC) inferior a 18,5 kg/m². El infrapeso, a su vez, puede subclasificarse en leve (17-18,49 kg/m²), moderado (16-16,99 kg/m²) y severo (< 16 kg/m²) ¹.

Aunque en la mayoría de los países desarrollados la prevalencia de obesidad supera a la de infrapeso ², el número de mujeres que comienza el embarazo con un peso subóptimo está aumentando ^{3) (4}. De hecho, en muchos países desarrollados, el IMC se está polarizando hacia los extremos de la escala, de manera que, por un lado, están aumentando las tasas de sobrepeso y obesidad y, por el otro, las de infrapeso, tal vez en relación con la creciente insatisfacción frente a la propia imagen corporal. En este sentido, algunos estudios ponen de manifiesto que aproximadamente el 50% de la población adolescente femenina en Europa, Canadá y Estados Unidos presenta insatisfacción con su imagen corporal ⁵. En España, donde se estima una prevalencia de infrapeso del 1,8%, disponemos de escasa información al respecto, si bien un reciente estudio comunica que la tasa de insatisfacción corporal en mujeres jóvenes españolas con IMC normal alcanza el 16,50% ⁶.

Aunque existe un número importante de trabajos centrados en la influencia que el sobrepeso y la obesidad ejercen sobre los resultados perinatales, la posible relación del infrapeso sobre la gestación ha sido menos estudiada. Algunos estudios asocian el infrapeso a resultados perinatales adversos tales como aborto espontáneo, desprendimiento placentario, feto pequeño para edad gestacional (FPEG), crecimiento intrauterino retardado o restringido (CIR) o parto pretérmino (PP) ⁷. Recientemente, además, se ha asociado a un mayor riesgo de paladar hendido, con o sin labio leporino ⁸.

El aumento progresivo en la tasa de infrapeso de nuestra población gestante, junto a los posibles efectos negativos que dicho infrapeso podría ejercer sobre determinados resultados perinatales, nos ha llevado a plantearnos la realización del presente estudio, en el que pretendemos determinar el impacto que el infrapeso pregestacional ejerce sobre los resultados perinatales en nuestro medio.

MÉTODO

Se trata de un estudio retrospectivo de cohortes. La población estudiada se encuentra situada al sur de España, dentro de la Comunidad Autónoma de Andalucía y, en concreto, en el Área de Salud adscrita al Hospital Universitario de Puerto Real (Cádiz) entre los años 2002 y 2011.

Los criterios de inclusión comprenden: gestantes cuyo embarazo y parto ha sido atendido en la Unidad de Gestión Clínica de Obstetricia y Ginecología del Hospital Universitario de Puerto Real (Cádiz) durante el periodo estudiado.

Los criterios de exclusión fueron feto muerto intraútero, malformaciones mayores, gestantes cuyo embarazo fue seguido en nuestro hospital pero el parto fue atendido en otro centro, y aquellas gestantes cuyo IMC al inicio de la gestación fue mayor o igual a 25 kg/m² (sobrepeso u obesidad).

Siguiendo los criterios establecidos por la Organización Mundial de la Salud (OMS), el infrapeso fue definido como la presencia de un IMC al inicio de la gestación inferior a 18,5 kg/m². El IMC normal fue definido como el comprendido entre 18,5 y 24,9 kg/m².

El peso y la talla materna se obtuvieron en el primer control prenatal, realizado a las embarazadas en su Centro de Atención Primaria de Salud, y fueron medidos y registrados por la correspondiente matrona de Atención Primaria. Solo se tomaron en consideración aquellos registros en los que la primera visita prenatal se realizó antes de la octava semana de gestación cumplida. En la cohorte considerada como expuesta al factor de riesgo se incluyeron las gestantes con infrapeso y en la cohorte control (no expuesta al factor de riesgo) se incluyeron aquellas que presentaban un IMC normal, siendo excluidas del análisis tanto las gestantes con sobrepeso como las obesas.

En todos los casos se registraron las siguientes variables: forma de inicio del parto (espontáneo vs. inducido); vía del parto (vaginal vs. cesárea); parto instrumentado (ventosa obstétrica o fórceps); presencia de un feto pequeño para la edad gestacional (FPEG), definido como aquel recién nacido cuyo peso al nacer se encontraba por debajo del percentil 10 para la edad gestacional y sexo; presencia de macrosomía (peso al nacer > 4.000 gramos) y presencia de un índice de Apgar a los cinco minutos inferior a 7.

La posible asociación del infrapeso materno con estas variables fue estudiada determinando, en primer lugar, la odds ratio (OR) no ajustada, considerando significativos aquellos resultados cuyo intervalo de confianza para el 95% no incluyera la unidad. A continuación, realizamos un análisis de regresión logística multivariante por pasos para determinar si el infrapeso se asocia de manera independiente a la aparición de un FPEG o a la finalización del parto mediante cesárea. En el caso del FPEG, el modelo se construyó tomando como variable dependiente la presencia o no de FPEG. La covariable principal fue la presencia o ausencia de infrapeso, y se introdujo como variable de control la presencia o ausencia de hipertensión arterial por su frecuente asociación con el bajo peso al nacer.

Para el análisis de la asociación entre el infrapeso materno y la vía del parto, tomamos como variable independiente la vía del parto (vaginal o cesárea). La covariable independiente principal fue la presencia o ausencia de infrapeso y las variables de control incluidas en el análisis fueron la nuliparidad, la presencia de una cesárea anterior, la edad materna mayor a 35 años, edad materna < 20 años, inicio inducido del parto, hipertensión arterial, CIR, diabetes gestacional y macrosomía, todas ellas circunstancias relacionadas con la vía del parto.

Los datos fueron obtenidos retrospectivamente de la base de datos de informes de alta clínica de la Unidad.

El análisis estadístico se llevó a cabo con el programa SPSS v 19.0 para Windows(r).

RESULTADOS

Analizamos un total de 18.244 registros (informes de alta clínica de partos). De ellos, el IMC al inicio de la gestación se encontraba registrado en 4.711 casos (25,82%). De estos, el 2,5% presentó infrapeso y el 58,9% presentó un IMC normal al inicio de la gestación.

Entre las gestantes con infrapeso la tasa de inducciones de parto en nuestro servicio fue del 13,6%, frente al 16,6% registrado en el grupo de gestantes con IMC normal. Esta diferencia no resultó estadísticamente significativa (OR 0,79; IC 95% 0,46-1,34). En las gestantes con infrapeso la tasa de cesáreas fue del 12,7%, frente al 20,8% registrado en gestantes con IMC normal. Esta diferencia sí resultó estadísticamente significativa (p < 0,05). El infrapeso se asoció a una menor probabilidad de que el parto finalizara mediante la realización de una cesárea con una OR de 0,56 (IC para el 95% 0,32 a 0,96; estadísticamente significativo).

Al objeto de descartar la posible influencia en este resultado de determinadas variables de confusión y determinar la influencia que el infrapeso ejerce sobre la vía del parto de manera independiente, realizamos un análisis de regresión logística multivariante. El resultado de dicho análisis se muestra en la tabla I. Las gestantes que comenzaron la gestación con infrapeso presentaron una menor probabilidad de que su parto finalizara mediante cesárea, incluso cuando se tomaron en consideración todas las variables de control incluidas en el análisis. La OR ajustada resultó ser de 0,45, con un IC para el 95% de 0,22 a 0,89 (estadísticamente significativo).

Tabla I Análisis de regresión logística multivariante realizado para analizar el riesgo ajustado de que el parto finalice en cesárea en gestantes con infrapeso 

ET: error típico; Gl: grados de libertad; Sig: nivel de significación estadística; OR: odds ratio; IC: intervalo de confianza.

Por lo que se refiere a la tasa de parto instrumentado (vacuum o fórceps), entre las gestantes con infrapeso fue del 6,8%, aunque si excluimos las cesáreas del total de los partos, la tasa de instrumentación obstétrica fue del 7,8%. En las gestantes con normopeso, las tasas son del 6,9% y del 8,7% respectivamente. Sin embargo, esta diferencia no resultó significativa (OR 0,88; IC 95% 0,42-1,84).

Cuando analizamos si el infrapeso representa un factor de riesgo para que el recién nacido sea pequeño para su edad gestacional (PEG), en nuestro estudio encontramos que la tasa global de PEG hallada en toda la población de referencia fue del 8,8%. En las gestantes con infrapeso la tasa fue del 16,1% frente al 10,1% hallado en las madres con IMC normal pregestacional, diferencia que sí se mostró estadísticamente significativa (OR 1,70; IC 95% 1,02-2,81).

Cuando realizamos el análisis de regresión logística (Tabla II), el infrapeso mantuvo su comportamiento como factor de riesgo, incluso incluyendo como variable de control la hipertensión arterial (OR 1,74; IC 95% 1,05-2,90), principal factor de riesgo asociado al bajo peso al nacer.

Tabla II Análisis de regresión logística multivariante realizado para analizar el riesgo ajustado de presentar FPEG en gestantes con infrapeso 

ET: error típico; Gl: grados de libertad; IC: intervalo de confianza.

Cuando estudiamos el infrapeso como factor de riesgo de macrosomía fetal, encontramos una tasa de macrosomía entre las gestantes con infrapeso del 2,5% frente al 5,6% hallado en gestantes con normopeso. Sin embargo, esta diferencia no resultó significativa (OR 0,44; IC 95% 0,14-1,39).

También analizamos la presencia de un índice de Apgar a los cinco minutos del nacimiento menor de 7 como indicador de un mal resultado perinatal. El 1,8% de los recién nacidos de gestantes con infrapeso presentaron un Apgar a los cinco minutos < 7, frente al 2,2% hallado en gestantes con normopeso. Esta diferencia tampoco resultó significativa (OR 0,82; IC 95%: 0,20-3,39).

La tasa de parto pretérmino (menos de 37 semanas de gestación) fue mayor entre las gestantes con infrapeso (8,2% frente al 6,6% hallado en las gestantes con normopeso).

La OR del infrapeso pregestacional como factor de riesgo para que se produjera un parto pretérmino fue de 1,26, con un IC 95% (0,63-2,54), no resultando estadísticamente significativo.

En la tabla III se muestran, a modo de resumen, los resultados anteriormente enumerados.

Tabla III Estudio comparativo de los resultados perinatales en gestantes con infrapeso pregestacional frente a gestantes con IMC normal 

*Estadísticamente significativo. FPEG: feto pequeño para edad gestacional.

DISCUSIÓN

En nuestra muestra hemos encontrado una prevalencia de infrapeso al inicio de la gestación del 2,5%.

El infrapeso al inicio de la gestación se asoció a una menor probabilidad de que el parto finalizara mediante la realización de una cesárea y a una mayor probabilidad de que el peso del recién nacido fuera inferior al percentil 10 ajustado por edad gestacional y sexo (recién nacido pequeño para su edad gestacional).

Por otra parte, las gestantes con infrapeso al inicio de la gestación no presentaron diferencias estadísticamente significativas en lo que se refiere a la forma de inicio del parto (espontáneo vs. inducido), la tasa de instrumentación obstétrica, la macrosomía fetal, la tasa de índice de Apgar a los cinco minutos inferior a 7 ni la tasa de partos pretérmino.

La tabla IV muestra la prevalencia de infrapeso en gestantes reflejada en la bibliografía revisada. Como se puede apreciar, la prevalencia de infrapeso en embarazadas oscila entre el 2,8% y el 15,9% (^{9(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18}.

Tabla IV Prevalencia de infrapeso en gestantes 

De todos los estudios revisados, las tasas más altas de infrapeso en gestantes son las publicadas en Japón por Harita (15,09%) ⁹ y Fujiwara y cols. (13,2%) ¹⁰ . En países con estilo de vida occidental, la prevalencia más alta de infrapeso en embarazadas la encontramos en el estudio de Salihu y cols. ¹⁷, que, incluyendo gestantes estadounidenses de Missouri, registra una tasa de infrapeso materno del 13,3%.

Nuestra prevalencia del 2,5%, notablemente inferior, resulta muy similar a la publicada en Reino Unido tanto por Scott-Pillai y cols. (2,8%) ¹³ como por Tennant y cols. (3,5%) ¹², y resulta algo inferior al 5,5% hallado por Manzanares y cols. en España ¹⁸.

Como anteriormente se ha reseñado, la tasa de inducción de parto en las gestantes con infrapeso incluidas en nuestro estudio fue discretamente inferior a la de las gestantes con normopeso (13,5% vs. 16,6%), aunque esta diferencia no resultó estadísticamente significativa. Este dato concuerda con la mayoría de trabajos publicados que utilizan la misma definición de infrapeso que nosotros ^{13) (18) (19}. Solo Dodd y cols. ²⁰ encuentran una menor probabilidad de que el embarazo finalice mediante una inducción del parto en las gestantes con infrapeso (OR: 0,80; IC 95%: 0,65-0,98).

Por lo que se refiere a la vía del parto (vaginal vs. cesárea), nuestros resultados son similares a los encontrados en la bibliografía ^{(13) (18) (19) (20) (21)(22) (23)(24)}, que se exponen en la tabla V. En todos los estudios revisados el infrapeso materno se asoció a una menor probabilidad de que el parto finalizara mediante la realización de una cesárea. La causa por la que las gestantes con infrapeso presentan una menor probabilidad de que su parto precise la realización de una cesárea no ha sido totalmente aclarada, aunque entre los posibles motivos que pueden justificar la disminución del riesgo de cesárea en estas gestantes podrían incluirse los siguientes:

Tabla V Riesgo de que el parto finalice mediante cesárea en gestantes con infrapeso 

En lo referente a la relación entre el infrapeso materno y la necesidad de instrumentar el parto (aplicar una ventosa obstétrica o fórceps), nuestros resultados también son coherentes con los encontrados por los diversos autores revisados, que al igual que nosotros no encuentran una asociación entre el infrapeso al inicio de la gestación y la necesidad de instrumentar el parto ^{13) (18) (20) (24}.

Todos los autores revisados que estudiaron la asociación entre el peso al nacer y el infrapeso materno encontraron mayores tasas de FPEG en las gestantes con infrapeso cuando se las comparó con aquellas que presentaban un IMC normal al inicio de la gestación ^{9) (18) (22) (26) (27) (28}. De ellos, además, la asociación de infrapeso y FPEG resultó significativa en todos menos en el estudio de Manzanares. Centrándonos en este aspecto, resulta de especial interés el metaanálisis publicado por Han y cols. en 2011 ²⁹ en el que se incluyen 52 estudios de cohortes y 25 estudios de casos y controles. Los autores encuentran que el infrapeso materno se asocia a un mayor riesgo de presentar bajo peso al nacer, con un riesgo relativo ajustado de 1,64 (IC 95%: 1,38-1,94), resultado muy similar al hallado en el presente estudio. La asociación con el bajo peso al nacer nos parece especialmente relevante por su posible relación no ya con un mal resultado perinatal, sino también con una mayor probabilidad de desarrollar en la edad adulta hipertensión arterial, alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono o insuficiencia renal ³⁰.

Con respecto a la macrosomía fetal, en la tabla VI exponemos los resultados encontrados por los diversos autores revisados ^{13) (16) (18) (20) (21) (23) (24) (26) (27}. Como se puede apreciar, en general, los estudios publicados encuentran que las tasas de macrosomía son inferiores en los recién nacidos de madres con infrapeso frente a las gestantes con IMC normal. En nuestro estudio, la tasa de macrosomía en gestantes con infrapeso fue prácticamente la mitad de la hallada en las gestantes con IMC normal al inicio de la gestación (2,5% frente al 5,6%). Sin embargo, esta diferencia no resultó estadísticamente significativa, muy probablemente por el escaso número de gestantes con macrosomía hallados en el grupo de estudio.

Tabla VI Infrapeso al inicio de la gestación y macrosomía fetal 

En los estudios de Dodd y cols. ²⁰ y Sebire y cols. ²¹ se analizó la posible asociación del infrapeso con la presencia de un índice de Apgar a los cinco minutos inferior a 7, parámetro que se asocia a un mal pronóstico neonatal. Ninguno de los dos encontró una asociación estadísticamente significativa entre el infrapeso materno y un índice de Apgar a los cinco minutos inferior a 7. En nuestro estudio encontramos resultados similares, con una tasa de índice de Apgar inferior a los 7' del 1,8% en las gestantes con infrapeso, frente al 2,2% en las gestantes con IMC normal (estadísticamente no significativo).

Por último, por lo que se refiere a la asociación entre el infrapeso materno y el parto pretérmino, los datos hallados en la bibliografía son controvertidos. Si bien la tendencia hallada es a encontrar una mayor tasa de partos pretérmino en gestantes con infrapeso, esta diferencia no resultó estadísticamente significativa para muchos autores ^{13) (18) (23) (25) (26}.

Otros, en cambio, sí encontraron un aumento del riesgo de que el parto finalizara antes de las 37 semanas de manera estadísticamente significativa ^{17) (20) (21) (28) (31}. En nuestro estudio, la tasa de parto pretérmino fue discretamente superior en las gestantes con infrapeso (8,2% frente al 6,6%), aunque esta diferencia no se mostró estadísticamente significativa.

CONCLUSIONES

El infrapeso materno al inicio de la gestación se asocia a una menor probabilidad de que el parto finalice mediante la realización de una cesárea y a un mayor riesgo de que el recién nacido presente un peso al nacer por debajo del percentil 10 (PEG).

En nuestra opinión, el consejo nutricional debería formar parte fundamental de la consulta preconcepcional. Las mujeres con deseo reproductivo que presentan infrapeso deberían recibir una adecuada orientación encaminada a conseguir un peso óptimo en el momento de la gestación. Esto podría contribuir a la mejora de los resultados perinatales y disminuir el impacto negativo que el bajo peso al nacer ejerce tanto en la infancia como en la edad adulta.