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INTRODUCCIÓN
Las principales organizaciones de salud recomiendan la LM como la fuente óptima de nutrición infantil. Así, la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), dentro de la Estrategia global para la alimentación del lactante y el niño pequeño, en su objetivo de favorecer un óptimo crecimiento, desarrollo estado de salud, recomiendan la LME durante los 6 primeros meses para, a partir de entonces, mantener la LM junto con una AC adecuada hasta los 2 años de vida o más (1,2).
Numerosos estudios biológicos y epidemiológicos muestran que la decisión de no amamantar tiene importantes efectos negativos sobre la nutrición, el desarrollo y la salud del niño y de la madre, lo que condiciona que la alimentación del niño con leche materna sea la intervención sanitaria que con menores costes económicos consigue mayores beneficios sobre la salud.
Sin embargo, pese a los múltiples beneficios demostrados de la LM y a las sólidas recomendaciones que la promueven, su prevalencia a nivel global, aun con un incremento en los últimos años, continúa siendo muy baja. Encontramos que las tasas de LME a los 6 meses, a nivel mundial y desde 1995 hasta 2015, pasan del 24,9 % al 43 % (3,4). Esta creciente tendencia a optar por la LM también se ha venido produciendo en España, tal y como recogen los datos de las Encuestas Nacionales de Salud (ENS) realizadas desde del año 1995. De hecho, la ENS del 2017 muestra que la tasa de LME a los 6 meses había sido del 15,1 % en 1995 y había pasado al 39,0 % en 2017 (5).
En este sentido, varios proyectos llevados a cabo en España, entre los que destacan los estudios CALINA en 2013 (), INMA en 2015 (6) y LACTEM en 2016 (7), analizaron la prevalencia de la LM, los factores relacionados con su instauración y mantenimiento, y los motivos para su abandono. Todos ellos permitieron avanzar en la elaboración de recomendaciones y políticas de promoción y apoyo. Sin embargo, es escaso en el área geográfica de Bizkaia el conocimiento que se tiene sobre la prevalencia y los determinantes de la LM, y más concretamente en el sector privado de la sanidad.
El presente artículo está englobado dentro del "Estudio Zorrotzaurre" sobre la LM, y su objetivo es determinar la prevalencia de la LM durante el primer año de vida en los hijos/as de las mujeres que dan a luz en una clínica privada de Bizkaia, así como identificar los determinantes que puedan influir en su instauración y mantenimiento, así como los motivos para su abandono. Las conclusiones derivadas del mismo podrán servir de apoyo para identificar áreas de mejora que permitan establecer intervenciones sanitarias para abordar los factores que dificultan el amamantamiento, y para mejorar las tasas de LM.
MATERIAL Y MÉTODOS
DISEÑO, POBLACIÓN Y ÁMBITO DE ESTUDIO
Estudio observacional, descriptivo, longitudinal y prospectivo a partir de los datos pertenecientes al Estudio Zorrotzaurre (EZ) (8) sobre la prevalencia y los determinantes de la LM. Este estudio se centró en una cohorte de madres y RN reclutados en la clínica Zorrotzaurre, centro privado que en el año 2017 contabilizó el 15,5 % de los nacimientos de Bizkaia.
El reclutamiento de las mujeres se realizó entre el 1 de septiembre de 2016 y el 31 de agosto de 2017 en el marco de un muestreo probabilístico, aleatorio y sistemático, prolongándose el seguimiento y la recogida de datos hasta el año de vida del RN. Los criterios de inclusión fueron dar a luz en la clínica Zorrotzaurre y la aceptación a participar en el estudio. Los criterios de exclusión fueron ser menor de edad, tener un parto múltiple y estar la mujer o el RN ingresados en unidades especiales en el primer contacto.
El cálculo del tamaño muestral, la planificación, el reclutamiento y la recogida de datos de este estudio han seguido la metodología descrita previamente por las autoras (EZ) (8).
De las 453 mujeres contactadas, 366 accedieron a participar en todas las fases del estudio (al nacimiento o inicio, a los 15 días y a los 4, 6 y 12 meses de vida). De las mujeres contactadas, 87 no desearon participar en todas las fases del estudio y en este grupo, al inicio, solo se recoge el tipo de alimentación (LM o LA); así mismo, las que habían optado por la LM (n = 64) finalmente accedieron a una breve encuesta a los 6 meses (mujeres rescatadas).
VARIABLES Y DEFINICIONES
Se consideraron como variables dependientes el tipo de lactancia al inicio, a los 15 días, a los 4 meses, a los 6 meses y al año de vida. Los distintos tipos de alimentación de los niños se establecieron según las categorías y definiciones extraídas de la OMS-UNICEF (2). Además, se consideraron los datos sociodemográficos, biosanitarios, obstétricos, perinatales, el deseo de LME, los motivos para elegir la LM, la introducción de la AC y los motivos del abandono de la LM, entre otros.
RECOGIDA DE DATOS
Los datos se recogieron mediante entrevistas individuales, realizadas por investigadoras adecuadamente entrenadas y familiarizadas con el protocolo del estudio. La primera encuesta se llevó a cabo de forma presencial durante el ingreso de la mujer en la clínica, y las otras cuatro encuestas se realizaron mediante entrevista telefónica. El protocolo del estudio se estructuró en una serie de cuestionarios que se cumplimentaban en cada una de las entrevistas previstas en cada fase del estudio. Una parte de los cuestionarios se diseñó ad hoc para el estudio; otra parte se adaptó a partir de cuestionarios validados propuestos por la OMS-UNICEF (2) y la IHAM (9).
Para las mujeres rescatadas se diseñó un cuestionario específico que se realizó a los 6 meses, donde se recogieron datos sobre la alimentación del niño/a con 3 preguntas: tipo de lactancia, introducción de la AC y duración de la LM.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO DE LOS DATOS
En primer lugar, hemos considerado un análisis descriptivo de los datos. Las variables continuas se describieron mediante la media y la desviación estándar (DE), y las variables categóricas mediante tablas de frecuencias y porcentajes. Se calculó la prevalencia de la LME y la LM en cada una de las fases del estudio. Posteriormente se realizaron análisis de contraste de hipótesis. Para la comparación de dos variables categóricas se realizaron pruebas de chi cuadrado o la prueba exacta de Fisher, cuando las frecuencias esperadas fueron menores de 5. Para estudiar las variables que podrían influir en la LME hasta el sexto mes de vida y en la LM al año, primero se realizó una regresión logística univariante y aquellas con un valor de p < 0,200 se introdujeron en un modelo multivariante. Se fueron eliminando variables hasta que todas fueron estadísticamente significativas (p < 0.05). Para el tratamiento y el análisis de los datos se utilizó el software estadístico SPSS vs 23.0.
CONSIDERACIONES ÉTICAS
El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación Clínica del Hospital Universitario Cruces (Bizkaia) (Cod. 5030821-R.48/86). Las participantes fueron debidamente informadas y accedieron a participar en el estudio mediante la firma del consentimiento informado.
Se garantizó el cumplimiento de la Ley 14/2007, de 3 de julio, de investigación biomédica, la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, y el Real Decreto 1720/2007, de 21 de diciembre, por el que se aprueba el reglamento de desarrollo de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal, máxime en lo que concierne al envío y manejo de datos a terceros. No se utilizó ni se hizo público ningún dato que pudiera identificar a las participantes.
RESULTADOS
El número de mujeres contactadas fue de 453, de las cuales 366 dieron su consentimiento para participar en todas las fases (80,7 %); se perdieron 38 casos hasta los 6 meses y, posteriormente, otros 4 más hasta finalizar el periodo de seguimiento de un año (11,4 %), todos por imposibilidad de contacto. De las 87 mujeres que no desearon participar en todas las fases del estudio (19,2 %), 23 fueron excluidas por haber optado por la LA (26,4 %), quedando una submuestra final de 64 (73,5 %), las llamadas mujeres rescatadas, de las cuales se perdieron 4 casos al inicio y no se pudo contactar con otras 6 a los 6 meses (15,6 %) (Fig. 1).
Figura 1. Diagrama de flujo de la evolución de la cohorte estudiada a lo largo del estudio. En este diagrama se muestra el número de mujeres que opta por LM o LA, así como el número de mujeres con las que no se pudo contactar, las cuales se muestran como casos perdidos. Las mujeres que abandonan la LM pasan al grupo de LA y dejan de tener seguimiento. LM: lactancia materna; LA: lactancia artificial.
Las características sociodemográficas, obstétricas y perinatales de las participantes en todas las fases del estudio se muestran en la tabla I.
Tabla I. Características de la muestra de participantes en todas las fases del etudio
DE: desviación estándar.
En cuanto a la prevalencia de la LM en el grupo de mujeres que participaron en todas las fases del estudio, esta fue del 87,1 % al nacimiento y, de ellas, el 51,7 % correspondía a la LME. La prevalencia de la LME al alta hospitalaria (dato recogido en la encuesta a los 15 días) aumentó hasta 77,1 % y fue descendiendo hasta llegar al 21,6 % a los seis meses (Tabla II). A pesar de que una amplia mayoría inició la LM desde el nacimiento, al año de vida la prevalencia fue del 20,6 %; de estos casos, el 50 % no habían introducido leche de fórmula en la alimentación.
Tabla II. Prevalencia de la LM. Participantes en todas las fases del esstudio
LME: lactancia materna exclusiva; L Mix.: lactancia mixta; LM: lactancia materna; LA acumulada: lactancia artificial, total de casos desde el inicio hasta la fecha; n: número de casos.
Por otra parte, en el subgrupo de mujeres rescatadas, la prevalencia de la LM fue del 72,2 % al inicio, bajando a los 6 meses al 29,8 % (Tabla III). El 37 % habían dejado la LM antes de los 4 meses.
Tabla III. Prevalencia de LM. Participantes rescatadas
LME: lactancia materna exclusiva; L Mix.: lactancia mixta; LM: lactancia materna; LA: lactancia artificial; n: número de casos.
La tabla IV muestra el análisis univariante de las distintas fases del estudio. Las variables asociadas a la práctica de la LM que se repiten en varias de las fases fueron: no utilizar el nido durante el ingreso tras el parto, la práctica del colecho, no haber utilizado chupete ni sacaleches, no haber introducido la AC antes de los 6 meses, estar satisfecha con la lactancia y acudir a GAL. Además, aquellas madres que no tenían hábito tabáquico tenían 2 veces más probabilidades de dar LME tras el parto.
Tabla IV. Factores que influyen en el inicio y el mantenimiento de la LME hasta los 6 meses y de la LM hasta los 12 meses. Análisis univariante
LME: lactancia materna exclusiva; LM: lactancia materna; IC: intervalo de confianza; OR: odds ratio.
Del mismo modo, en la tabla V se muestra el análisis multivariante cuyas variables contribuyeron al mantenimiento de la LME o la LM en las distintas fases, así como su aportación concreta al modelo. Las variables que se asociaron significativamente al inicio y/o al mantenimiento de la LM en este colectivo fueron: no haber pasado el RN ninguna noche en el nido, no haber usado sacaleches ni chupetes, la práctica del colecho, haber acudido a GAL y no haber introducido la AC antes de los 6 meses ni haber realizado consultas por problemas con la LM.
Tabla V. Factores que influyen en el inicio y el mantenimiento de la LME hasta los 6 meses y de la LM hasta los 12 meses. Análisis multivariante
LME: lactancia materna exclusiva; LM: lactancia materna; IC: intervalo de confianza; OR: odds ratio.
Si nos referimos a otras variables contempladas en el estudio, el 89,1 % realizaron contacto piel con piel (CPP) y, de estos casos, el 73,9 % (241) lo hicieron de forma inmediata e ininterrumpida tras el parto, resultando estadísticamente significativa la realización del CPP con la LME en los 15 primeros días de vida (p < 0.001).
El 12,8 % de las mujeres que accedieron a participar en todas las fases del estudio optó por la LA desde el inicio, siendo el motivo más frecuente (27 %) una mala experiencia previa con la LM.
Tal y como se muestra en la tabla VI, los principales motivos de abandono de la LM fueron: incorporación al trabajo, iniciativa propia y escasa ganancia de peso del RN. Entre los 4 y 6 meses, el 63 % abandonaron la LM por incorporación al trabajo.
DISCUSIÓN
La edad media de las madres en el momento del parto (34 años) está entre 2 y 4 años por encima de la de otros estudios nacionales (10-13). El 97,3 % de las participantes es de origen español, porcentaje similar al del estudio INMA (6) (97 %) y superior al de otros estudios (63-73 %) (7,13). En cuanto al nivel de estudios, el 79,7 % tienen estudios universitarios, porcentaje muy superior al de estudios previos (27-49 %) (6,7,12-16), y el de madres que trabajan fuera del hogar (91,5 %) también es superior (50-76 %) (7,12,14,16). En cuanto al porcentaje de cesáreas (25,7 %), este está por encima de la media de los estudios previos (7,11-16). El porcentaje de fumadoras durante el embarazo (4 %) es inferior al de otros estudios nacionales (17,5-27 %) (12-14,16), y resulta alentador que 3 de cada 4 mujeres dejaron de fumar durante el embarazo.
En este estudio solo 1 de cada 5 niños recibió LME hasta los 6 meses de vida y LM hasta el año. Lejos del objetivo de la OMS para 2025 (17).
Aunque no se han encontrado estudios nacionales a nivel privado exclusivamente, la comparativa nos muestra una prevalencia de LME y LM entre las de estudios previos (Tabla VII).
Tabla VII. Prevalencia de LM en estudios realizados en España
LME: lactancia materna exclusiva; LM: lactancia materna; NC: no consta; n: número de casos.
En un estudio realizado en Bilbao en 2013 (18) encontramos que, de las mujeres que habían decidido amamantar al inicio, el 49 % fueron casos de LME. Si lo comparamos con este estudio, de las mujeres que optaron por la LM, el 59 % y el 82 % fueron casos de LME al inicio y al alta, respectivamente.
En el subgrupo de mujeres rescatadas, el porcentaje que optó por la LA al inicio (26,4 %) representó más del doble que el del grupo de las que participaron en todas las fases del estudio (12,8 %). Del mismo modo, la LME hasta el sexto mes fue menos de la mitad, 10,3 % frente a 21,6 %. A pesar de que el grupo de mujeres rescatadas es pequeño, las grandes diferencias obtenidas en estos resultados nos alerta del sesgo que pueden representar las no participantes en este tipo de estudios.
Encontramos estudios que relacionan favorablemente que la madre tenga estudios superiores-universitarios con la LM (13-16,18,19); en este estudio, donde el 79,7 % de las mujeres tienen estudios universitarios, no se obtiene una relación estadísticamente significativa. También se relaciona el hecho de ser fumadora con una menor probabilidad de dar LM y con el riesgo del abandono precoz (12-14,19), factor que en este estudio cobra importancia al inicio y en los primeros días.
La utilización del nido en el centro sanitario es una práctica ya valorada como negativa para la LM en la Guía de Práctica Clínica (GPC) (20). Factor muy importante en este estudio como determinante de la LM desde el inicio hasta el año. El colecho realizado en la maternidad y en el hogar aparece también como recomendación débil en la GPC (20) y en este estudio se demuestra la relación de este hecho con el mantenimiento de la lactancia hasta el año.
De forma similar, el CPP, aunque no tiene significación estadística en el análisis multivariante, sí aparece como determinante en el análisis univariante al inicio y a los 15 días en relación con la LME, y en este sentido, la GPC del Ministerio de Sanidad (20) recomienda el CPP por sus beneficios sobre la LM a corto y largo plazo, lo que se ve reforzado por los resultados obtenidos en una revisión sistemática (RS) (21) en la que se observaron mejoras tanto en el estado de la lactancia como en su duración.
Las barreras físicas que interfieren con el agarre directo al pecho (chupetes, tetinas, pezoneras) están ligadas a una menor estimulación en la producción de leche y al abandono precoz de la lactancia (7,18,19). Coincide con los resultados obtenidos, mostrándose como factores favorecedores de LM no utilizar chupete ni sacaleches.
Sobre el uso del sacaleches, la GPC del Ministerio de Sanidad de 2017 (20) recoge como recomendación débil la extracción del calostro al inicio en las succiones ineficaces. A la vista de los resultados obtenidos en este trabajo, se necesitarían más estudios que apoyasen si esta recomendación debiera limitarse al tiempo en que exista una separación madre e hijo/a por razones clínicas, estableciendo otras medidas de apoyo para las dificultades en el amamantamiento.
Las recomendaciones actuales indican introducir la AC a partir del sexto mes (1,2). Los resultados obtenidos apoyan esta recomendación y muestran que, si la AC se introduce a partir del sexto mes, hay tres veces más probabilidades de que el niño/a reciba LME hasta esa edad. Sería necesario valorar los motivos por los que se realiza un inicio prematuro de la misma y adecuar las recomendaciones en la consulta de pediatría.
Otros factores han sido relacionados con la LM, como el peso del RN (11-13), la edad gestacional (11), el parto eutócico (11-13), la paridad (7,18) y la educación maternal (11,18,19), que en este trabajo no presentan significación estadística.
Son diversos los motivos que las madres refieren para el abandono de la LM. En la bibliografía revisada se encuentran como predominantes los laborales y la hipogalactia (6,7,10,12), la escasa ganancia de peso del niño/a (6,12), la sensación de que el RN seguía teniendo hambre, y el dolor al lactar (7), motivos que también expresaron las madres en este estudio. Ya desde el inicio, más de la cuarta parte de las mujeres que optaron por la LM manifestaron que darían el pecho hasta la incorporación al trabajo, y un 63,4 % refirieron dicha incorporación como motivo de abandono entre el cuarto y el sexto mes; teniendo en cuenta que el 91,5 % de la muestra trabaja fuera del hogar, este motivo cobra un peso importante.
Una de las principales limitaciones es el propio sector en el que se realiza el estudio, que puede entrañar una limitación desconocida. La variable sector público/privado podría influir tanto en las características de la muestra como en los resultados.
Partiendo del cálculo muestral con la hipótesis más favorable y el incremento del 20 % por posibles pérdidas, unido a la valoración trimestral de los casos obtenidos con recogidas compensatorias, se consiguió evitar el sesgo de pérdidas de seguimiento, superando el número de participantes el tamaño muestral previsto.
El sistema de recogida de los datos por cortes de edad mediante encuesta "en las últimas 24 horas" favorece el recuerdo, a diferencia de otros estudios retrospectivos donde este factor pudiera suponer un sesgo de memoria.
Para evitar el efecto Hawthorne, se estableció que las investigadoras que realizaban las encuestas no hubieran atendido a la mujer durante el proceso del parto.
Del presente estudio podemos extraer las siguientes conclusiones: a) a pesar de las recomendaciones actuales de la OMS, en la población del estudio solo 1 de cada 5 niños/as recibieron LME hasta los 6 meses de vida y LM hasta el año; b) los factores favorecedores que muestran evidencia en el inicio y el mantenimiento de la LM son: suprimir el nido durante el ingreso tras el parto, desaconsejar el chupete los primeros 15 días y los sacaleches los primeros 4 meses, practicar el colecho, la satisfacción materna con la lactancia, iniciar la AC a partir del sexto mes y asistir a GAL en el primer año; c) se deberían establecer estrategias favorecedoras del amamantamiento, realizando indicaciones y apoyo individualizados con valoración y seguimiento continuados.
