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INTRODUCCIÓN
La obesidad infantil es un grave problema que impacta negativamente en la salud, aumentando el riesgo de padecer, entre otras, diabetes de tipo 2, hipertensión, alteraciones musculoesqueléticas o psicosociales (1) y obesidad y patologías relacionadas en la edad adulta (2).
En Europa, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), desde 1975 hasta 2016, las cifras de exceso de peso infantil (sobrepeso u obesidad) han aumentado considerablemente, superando la prevalencia del sobrepeso y la obesidad el 30 % y 10 %, respectivamente (3). En España, el exceso de peso en escolares de 6-9 años sigue constituyendo un problema por su magnitud y consecuencias (4), a pesar de haber descendido desde 2011 hasta 2015 (5), de forma similar a lo que ha ocurrido en otros países de nuestro entorno, como Portugal (6). Para combatir este problema se han puesto en marcha diferentes iniciativas como la Estrategia para la Nutrición, Actividad Física y Prevención de la Obesidad (NAOS) en España (7) y el Plan de Acción de la Unión Europea contra la Obesidad Infantil 2014-2020 (8).
En 2006, la Oficina Regional para Europa de la OMS impulsó la Childhood Obesity Surveillance Initiative (COSI), un sistema armonizado de vigilancia de la obesidad infantil. Dentro de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) (9) de la Agenda 2030 de Naciones Unidas, la nutrición (ODS2), la pobreza (ODS1) y la salud (ODS3) ocupan un lugar fundamental. Además, el Plan de Acción Europeo sobre alimentación y nutrición 2015-2020 (10) recogía como cuarto objetivo apoyar la vigilancia, monitorización, evaluación e investigación en dichos ámbitos. Desde 2011, en España, la Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición (AESAN) participa en la iniciativa COSI de vigilancia de la obesidad infantil, desarrollando el “estudio ALADINO de ALimentación, Actividad física, Desarrollo INfantil y Obesidad” desde el Observatorio de la Nutrición y de Estudio de la Obesidad.
La AESAN realizó en 2019 el cuarto estudio ALADINO, cuyos resultados se exponen en esta publicación, con el objetivo de describir la situación ponderal de los escolares de 6 a 9 años en España en 2019, según la edad y el sexo, y su evolución desde 2011, así como los factores asociados al sobrepeso y la obesidad.
METODOLOGÍA
DISEÑO GENERAL DEL ESTUDIO ALADINO
ALADINO es un estudio observacional, descriptivo y transversal de escolares de 6 a 9 años (de 1º a 4º curso de la educación primaria) en centros de educación primaria (CEP) de titularidad pública o privada en España, cuyo diseño detallado ya se ha publicado anteriormente (11). El estudio ALADINO 2019 corresponde a la quinta ronda de COSI, cuarta en España, y contó con un informe favorable del Comité Ético de Ensayos Clínicos del Hospital Clínico San Carlos de Madrid.
El tamaño muestral y la población a estudiar se establecieron según el protocolo y los procedimientos de COSI (versión 2018) (12,13). Para obtener una muestra representativa de la población escolar de 6 a 9 años en España, se realizó un muestreo aleatorio por conglomerados, polietápico y estratificado de la base de datos de los CEP del Ministerio de Educación y Formación Profesional. Los criterios de estratificación fueron la Comunidad Autónoma, en 19 estratos territoriales (17 CC. AA., Ceuta y Melilla), y el tamaño en habitantes de los municipios donde se ubicaban los CEP, en cuatro estratos (≤ 10.000, excluyendo ≤ 2.000; 10.001-100.000; 100.001-500.000 y > 500.000). Respecto a los colegios que rechazaron participar en el estudio no se obtuvo información, ya que no tenían la obligación de informar de las razones por las que desestimaban su participación, aunque se aseguró la sustitución de cada uno por otro centro perteneciente al mismo estrato y de igual titularidad (público o privado).
Se contactaron inicialmente 255 CEP, de los cuales 170 (66,7 %) aceptaron participar. La muestra final (276 CEP) fue superior a la prevista en seis CC.AA., que ampliaron su muestra para obtener resultados representativos de su territorio.
Una vez seleccionados aleatoriamente los CEP (primera etapa) y las aulas participantes (segunda etapa), y tras la aceptación de los responsables de los CEP, los progenitores o tutores recibieron una carta informativa con los detalles y el documento de consentimiento informado, para entregar firmado. Todos los escolares (tercera etapa) de las aulas seleccionadas que tenían el consentimiento informado, que estaban presentes el día de la visita al CEP y que accedieron a participar, fueron medidos individualmente.
Las mediciones las realizaron profesionales entrenados con equipos calibrados (báscula Tanita UM-076, tallímetro portátil Seca 206, cinta métrica de antropometría Seca 201) (12,13). El perímetro de la cintura se midió en el punto medio entre la cresta ilíaca y el borde inferior de la parrilla costal en espiración (14). Las familias cumplimentaron un cuestionario, elaborado por la Oficina Regional para Europa de la OMS (12,13) y adaptado y traducido por la Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición al castellano, euskera, catalán y gallego, sobre hábitos alimentarios (incluido el índice KIDMED (15) de adherencia a la dieta mediterránea), sueño, uso de pantallas y práctica de actividad física del escolar, así como los datos sociodemográficos de la familia (16). El trabajo de campo se desarrolló en el último trimestre de 2019.
ANÁLISIS DE RESULTADOS Y MÉTODOS ESTADÍSTICOS
El índice de masa corporal (IMC) se calculó a partir del peso y la talla: IMC = peso (kg) / talla2 (m2). Las categorías de bajo peso, normopeso, sobrepeso y obesidad se definieron según los estándares de crecimiento de la OMS (17). Para mayor comparabilidad de los resultados, también se aplicaron los criterios IOTF (International Obesity Task Force) (18) y las curvas de crecimiento de la Fundación Orbegozo 2011 (19). Para la obesidad central o abdominal se consideró el índice cintura/talla (ICT) ≥ 0,5 (20).
Dada la ampliación de la muestra que algunas CC.AA. realizaron con el objetivo de obtener muestras representativas propias, y para mantener la representatividad de la población escolar en España en la explotación de los datos a nivel nacional, los datos se corrigieron mediante un factor de ponderación, ajustando la distribución de la muestra por sexo, edad y CC.AA. a la distribución poblacional existente.
Para la descripción de la muestra se calcularon las medias, los percentiles y la desviación estándar de las variables cuantitativas, y los recuentos y proporciones de las cualitativas. Se utilizó la prueba del chi cuadrado para verificar la asociación entre variables cualitativas y la de la “t” de Student para analizar las diferencias entre medias de dos muestras (o la U de Mann-Whitney si las distribuciones no eran normales); para más de dos muestras se emplearon el ANOVA o la prueba de Kruskal Wallis para distribuciones no normales. Para el cálculo de los intervalos de confianza del 95 % se aplicaron técnicas de bootstrapping. Se consideraron diferencias significativas cuando p < 0,05. Para evaluar los factores asociados al sobrepeso y la obesidad se usaron modelos de regresión logística multinomial. Se utilizaron los paquetes estadísticos SPSS v.19 y Stata v.16.
RESULTADOS
En el estudio ALADINO 2019 participaron 276 CEP (63,9 % de los invitados) con 24.558 escolares. El 73,7 % presentaron el consentimiento firmado y el cuestionario cumplimentado por las familias. Las mediciones antropométricas se realizaron en 17.512 escolares (96,7 % de los autorizados). Una vez excluidos los menores de 6 años (481) o mayores de 10 años (280), el tamaño muestral final fue de 16.665 escolares (48,9 % de niñas) de 6 a 9 años (Tabla I), con similar distribución entre los 8 grupos de edad y sexo de acuerdo con el protocolo de COSI.
Tabla I. Parámetros antropométricos de la muestra total y por sexos (media, DE y percentiles)
DE: desviación estándar; p: percentil; IMC: índice de masa corporal; cm: centímetros; kg: kilogramos. *Diferencias significativas por sexo entre las medias (p < 0,05).
En la tabla I se presentan las medidas (medias y percentiles) de la muestra, tanto total como por sexos. El peso medio fue de 29,8 kg y el IMC medio de 17,6 kg/m2, siendo el peso, la altura y el IMC medios de los niños ligeramente superiores a los de las niñas. Según los estándares de la OMS, el 40,6 % (IC 95 %: 39,8-41,3) presentaron exceso de peso (sobrepeso u obesidad): el 23,3 % (IC 95 %: 22,6-24,1) sobrepeso y el 17,3 % (IC 95 %: 16,8-17,8) obesidad (Tabla II). Por sexos, la prevalencia de sobrepeso fue significativamente mayor entre las niñas (24,7 % vs. 21,9 %), mientras que las de la obesidad y la obesidad severa fueron superiores entre los niños (obesidad: 19,4 % vs. 15 %; obesidad severa: 6 % vs. 2,4 %).
Tabla II. Situación ponderal según diferentes criterios (OMS, IOTF y F. Orbegozo). Total de la muestra y por sexos
n: tamaño muestra posponderación; IC: intervalo de confianza; FO: Fundación Orbegozo; IOTF: International Obesity Task Force; OMS: Organización Mundial de la Salud; ICT: índice cintura-talla. *Diferencias significativas entre sexos (p < 0,05).
La prevalencia del sobrepeso según los diferentes estándares varió entre el 23,3 % (OMS), el 22,0 % (IOTF) y el 19,1 % (Orbegozo 2011) (Tabla II). Según los estándares de la OMS y el IOTF, el sobrepeso fue superior en las niñas, mientras que según el de Orbegozo fue superior en los niños, siendo las diferencias significativas. La prevalencia de la obesidad osciló entre el 17,3 % (OMS), el 7,5 % (IOTF) y el 6,1 % (Orbegozo 2011), siendo significativamente mayor en los niños según la OMS y Orbegozo. El 22,6 % presentaron obesidad central o abdominal (ICT ≥ 0,5), sin diferencias entre los sexos.
El exceso de peso fue superior en los escolares de mayor edad (35,3 % a los 6 años; 44,8 % a los 9 años) (Fig. 1). El sobrepeso fue mayor a los 9 años (25,6 %) que en el resto de los grupos de edad. La obesidad fue mayor a los 8 y 9 años (19,4 % y 19,2 %, respectivamente) que a los 6 (13,4 %). Por sexos, la prevalencia del exceso de peso y de la obesidad fue superior en los varones de 7 o más años, observándose el exceso de peso máximo a los 9 años, mientras que en las niñas, los valores máximos de exceso de peso y obesidad se dieron a los 8 años. El sobrepeso alcanzó su valor más alto a los 9 años en los niños, sin diferencias significativas según la edad en las niñas.
Figura 1. Situación ponderal de los niños y niñas según los grupos de edad en el estudio ALADINO 2019.
La evolución de la prevalencia del exceso de peso, el sobrepeso y la obesidad (OMS) desde el primer estudio ALADINO 2011 muestra una disminución significativa del exceso de peso y del sobrepeso en 2019 (exceso de peso: 40,6 %: -3,9 puntos porcentuales; sobrepeso: 23,3 %: -2,9 puntos porcentuales), mientras que el normopeso ha aumentado significativamente. Las diferencias entre 2015 y 2019 no son significativas, estabilizándose las situaciones ponderales en este período (Fig. 2).
Figura 2. Evolución de la prevalencia del exceso de peso, la obesidad y el sobrepeso en los estudios ALADINO 2011, 2013*, 2015 y 2019. *En el estudio ALADINO 2013 solo se incluyeron niños y niñas de 7 y 8 años.
En cuanto a la distribución de otras variables según la situación ponderal (Tabla III), en los escolares con sobrepeso u obesidad se observó un mayor peso al nacer (3.249 g y 3.319 g, respectivamente) en comparación con los escolares con delgadez (2.974 g) o normopeso (3.172 g) en ambos sexos. Contrariamente, los escolares con obesidad habían recibido lactancia materna (77,7 %) con menor frecuencia que los escolares con sobrepeso (80,9 %) o normopeso (81,2%), siendo las diferencias significativas entre las niñas.
Tabla III. Características personales, hábitos alimentarios, actividad física y descanso, uso de pantallas y características familiares según la situación ponderal y el sexo
BP: bajo peso; NP: normopeso; SP: sobrepeso; OB: obesidad; g: gramos; h: horas; TV: televisión; IF: ingresos familiares. *Diferencias significativas por situación ponderal en el total de la muestra (p < 0,05).
Con respecto al desayuno, el porcentaje de escolares con obesidad cuyos progenitores declararon que desayunaban a diario (65,2 %) fue inferior al de aquellos otros con normopeso (69,7 %). Preguntando al escolar si había desayunado el día del estudio, respondieron afirmativamente el 81,6 % de los que presentaban obesidad frente al 85 % de los que tenían peso normal (Tabla III).
La calidad de la dieta, evaluada a través del índice KidMed, tenía que mejorar en el 76,2 % de los casos, siendo óptima en el 14,1 % y muy baja en el 9,7 %, sin diferencias por sexos pero sí según la situación ponderal, con un 11,2 % dietas de muy baja calidad entre los escolares con obesidad, frente al 9,8 % o el 8,5 % entre los que tenían normopeso o sobrepeso, respectivamente (Tabla III).
El porcentaje de escolares que realizaban actividad física intensa (≥ 1 h/día entre semana y en los fines de semana, haciendo sudar al escolar, según las recomendaciones de la OMS) (21) fue menor entre aquellos con obesidad (65,9 %) que entre los que tenían normopeso (71,7 %). Asimismo, el porcentaje de sedentarios (≥ 3 h/día de lectura, hacer deberes o tiempo de pantalla, entre semana y en los fines de semana) fue significativamente superior entre los escolares con obesidad (29,3 %) que entre aquellos otros con peso normal (21,6 %). Además, los escolares con obesidad disponían con más frecuencia de pantallas (TV, consola, ordenador) en su habitación (Tabla III).
Al comparar la percepción de la situación ponderal por parte de los progenitores con la situación ponderal medida (OMS), la situación ponderal del 69,1 % de los escolares con exceso de peso (88,6 % con sobrepeso; 42,7 % con obesidad) era percibida como de “peso normal” por los progenitores. Solo un 4,8 % de los progenitores identificaron la obesidad correctamente. Por sexos, las percepciones de los progenitores fueron más acertadas en las niñas que en los niños (Tabla III).
Se encontraron diferencias significativas en la prevalencia de la obesidad según el nivel socioeconómico del hogar, de forma que la prevalencia de la obesidad entre los escolares con niveles de ingresos familiares < 18.000 € (23,2 %) casi duplicaba la de los escolares de familias con ingresos > 30.000 € (11,9 %) (p < 0,05). En el sobrepeso también se observó una mayor prevalencia en las familias con ingresos bajos y medios (24,1 % y 24,8 %, respectivamente) que en las familias con ingresos altos (21,8 %) (p < 0,05). Un gradiente similar se observó con el nivel de estudios alcanzado por los progenitores, siendo la prevalencia de la obesidad entre los escolares cuyos progenitores tenían estudios primarios (24,2 %) casi dos veces superior que entre aquellos otros cuyos progenitores tenían estudios universitarios (12,3 %) (Tabla III).
En el análisis conjunto de los factores determinantes del sobrepeso y la obesidad mediante una regresión logística multinomial (Tabla IV), de mayor a menor magnitud, para la obesidad resultaron factores protectores (menor riesgo) el sexo femenino, realizar actividad física intensa, un nivel medio y alto de ingresos familiares, el origen europeo del padre y, en menor medida, la situación ponderal de delgadez de la madre. Por el contrario, aumentaron el riesgo el sobrepeso y, sobre todo, la obesidad tanto de la madre como del padre, la edad (7, 8 y 9 años), los antecedentes familiares de diabetes y, en menor medida, un mayor peso al nacer.
Tabla IV. Resultados del modelo ajustado de regresión logística multinomial (RRR e IC 95 %) para el sobrepeso y la obesidad en la muestra del estudio ALADINO 2019
RRR: ratio de riesgo relativo; p: valor de p; IMC: índice de masa corporal; UE: Unión Europea. Nivel de significación estadística, p < 0,05 (los resultados estadísticamente significativos aparecen resaltados en negrita).
Para el sobrepeso, también de mayor a menor magnitud, solo la delgadez de la madre resultó protectora, mientras que aumentaban la probabilidad de sufrir sobrepeso el sobrepeso y, sobre todo, la obesidad de la madre y el padre, la edad (9 años), los antecedentes familiares de diabetes, un origen no europeo del padre y, en menor medida, un mayor peso al nacer.
DISCUSIÓN
Este estudio estima la prevalencia del sobrepeso y la obesidad evaluados por medición directa en escolares de 6 a 9 años de España en 2019, así como los factores asociados tanto de los escolares como del entorno familiar. Aunque el exceso de peso sigue siendo frecuente (4/10 escolares), la prevalencia ha disminuido casi cuatro puntos porcentuales (8,8 % en términos relativos) desde 2011, fundamentalmente a expensas del descenso del sobrepeso en los niños, mientras que la obesidad permanece estable en ambos sexos. Este descenso también se ha observado en países de nuestro entorno (22,23) y en un metaanálisis que muestra una tendencia descendente de la prevalencia del exceso de peso en España y Portugal, a diferencia de otros países mediterráneos donde la tendencia es ascendente (6). Esta diferente evolución puede deberse a la implantación de estrategias de promoción de una nutrición saludable y de la actividad física, como es el caso de la estrategia NAOS en España (7), así como a una mayor concienciación de la población sobre la importancia de mantener un peso adecuado en todas las etapas de la vida, pero también a diferencia culturales y socioeconómicas entre los países (6).
Destacan las diferencias por sexos, siendo más frecuente el sobrepeso en las niñas y tanto la obesidad como la obesidad severa en los niños. Estos resultados, similares a los del estudio ALADINO 2015 (5) y a los de otro estudio reciente en España (24), muestran un cambio de patrón del sobrepeso respecto al ALADINO 2011 (11), donde el sobrepeso era ligeramente superior en los niños, acorde con la evolución observada de disminución del exceso de peso únicamente en los niños a expensas del sobrepeso, similar a lo ocurrido en Italia (22) aunque en Portugal el descenso ha sido significativo solo en las niñas (23). En una cohorte de Cataluña se ha observado un descenso significativo del sobrepeso y la obesidad en ambos sexos entre los escolares de 6 a 11 años durante el periodo 2006-2016 (24). Las diferencias por sexos pueden deberse a factores como la actividad física, como se ha visto en este estudio y en otro estudio europeo que incluye datos de España, que mostró un menor grado de actividad física y mayor sedentarismo entre las niñas en todas las edades (25).
Otro aspecto destacado es la variabilidad de las prevalencias según el criterio utilizado, que se debe a los diferentes puntos de corte establecidos para identificar los grupos con riesgo de morbimortalidad asociada al exceso de peso, así como a las diferentes poblaciones de referencia utilizadas para elaborar las curvas de crecimiento (26). La prevalencia del sobrepeso y, especialmente, de la obesidad según los estándares de la OMS es superior a la que muestran los criterios del IOTF y de Orbegozo, lo que también se ha constatado en otros estudios (27,28). Estas discrepancias deben considerarse al hacer comparaciones, siendo adecuado presentar los resultados bajo diferentes criterios.
Igualmente se deben realizar con precaución las comparaciones entre estudios con datos objetivamente medidos, como el ALADINO, frente a otros con datos referidos por los progenitores, quienes tienden a infraestimar la situación ponderal (29), existiendo una percepción errónea de la situación ponderal por parte de los progenitores en siete de cada diez escolares con exceso de peso, tendencia más acusada en los niños como se ha reflejado en una revisión sistemática (30). Esta circunstancia supone además una barrera para combatir el problema.
La prevalencia de la obesidad abdominal identificada mediante el ICT, sin diferencias por sexos ni respecto a 2015 (5), es mayor que la obesidad generalizada (OMS), similar a la de otros países de nuestro entorno (31,32), infraestimándose el porcentaje de escolares con obesidad mediante otros criterios, especialmente en las niñas. El ICT es, además, un marcador de riesgo metabólico (33) y cardiovascular (34), por lo que se recomienda incorporarlo a las mediciones antropométricas de rutina (14,31,33).
Según el estudio ALADINO 2019, en los escolares con exceso de peso son más frecuentes algunos hábitos, como no desayunar, seguir una dieta de menor calidad nutricional, practicar menos actividad física y pasar más tiempo delante de pantallas. Estos hallazgos muestran que el exceso de peso está asociado a una combinación particular de patrones de comportamiento relacionados con el equilibrio energético (35). Por ello, las estrategias de prevención, como la estrategia NAOS en España (7) o el Plan de Acción de la Unión Europea contra la Obesidad Infantil 2014-2020 (8), se basan en el efecto sinérgico de intervenciones en diferentes ámbitos, como el de la alimentación, la actividad física o la publicidad.
Otro hallazgo relevante es el gradiente socioeconómico inverso que se observa en la prevalencia del sobrepeso y, especialmente, de la obesidad. Esta relación, evidenciada ya en estudios ALADINO previos (5,11) y en otros estudios nacionales e internacionales (36,37), puede estar mediada por diferentes mecanismos en los que es necesario ahondar, y requiere medidas específicas para disminuir estas desigualdades en salud (38).
Nuestro estudio también muestra el efecto de la transmisión intergeneracional del exceso de peso, teniendo mayor riesgo de sobrepeso u obesidad los hijos/as de progenitores con alguno de estos problemas, como se ha visto en un metaanálisis (39), el de los antecedentes de diabetes en la familia (40) y el del origen migrante de los progenitores, sobre todo en el caso de los no europeos (24,41).
La importancia de mejorar los hábitos alimentarios y de incrementar la actividad física que, a la luz de los resultados del estudio ALADINO 2019 tienen un amplio margen de mejora, es aun más relevante en la situación actual de pandemia por la COVID-19. Algunas investigaciones han mostrado un descenso de la actividad física y un aumento del tiempo de pantallas entre los escolares españoles durante el periodo de confinamiento, que se ha producido con posterioridad al trabajo de campo de nuestro estudio, especialmente en los entornos más vulnerables (42).
Entre las fortalezas del estudio destaca su consolidación como estudio de referencia en España para la vigilancia de la obesidad infantil, por su amplia muestra representativa de la población escolar española de 6 a 9 años, la mayor de las cuatro ediciones, que además abarca los cuatro tramos de edad (6-9 años). También es reseñable la participación de escolares, familias y CEP, así como la medición antropométrica objetiva y el diseño similar al de otros países europeos y los estudios ALADINO previos, permitiendo la comparación y el análisis evolutivo. Una de las limitaciones del estudio es su diseño transversal, que impide establecer asociaciones de tipo causal; otra limitación, derivada de la obtención de variables mediante cuestionarios autoadministrados, es la posibilidad de que se hayan producido sesgos de memoria o de deseabilidad social, entre otros, como, por ejemplo, en el caso de las variables de actividad física declaradas mediante cuestionarios en comparación con las mediciones objetivas como la acelerometría.
La elevada prevalencia observada del exceso de peso, junto con la disminución experimentada entre 2011 y 2019, señalan la necesidad de seguir desarrollando y de reforzar las intervenciones combinadas, basadas en la evidencia científica y desde una etapa precoz (43), orientadas a modificar el entorno alimentario con una oferta de mejor calidad nutricional, más próxima a la dieta mediterránea, basada en el consumo de alimentos nutritivos, seguros y sostenibles, además de a promover también un entorno sociocultural y ambiental que promueva la actividad física, disminuyendo el sedentarismo y el uso de pantallas, especialmente en los colectivos más desfavorecidos.
CONCLUSIONES
El exceso de peso afecta a cuatro de cada diez escolares de 6 a 9 años en España; ha disminuido un 8,8 % de 2011 a 2019, sin cambios con respecto a 2015, a expensas sobre todo del sobrepeso de los niños, mientras que la obesidad se mantiene estable. Estos resultados indican una evolución favorable, si bien el problema sigue siendo frecuente. Para combatir este problema de salud pública y las desigualdades en salud asociadas al mismo, es necesario que desde las instituciones se siga promoviendo la vigilancia epidemiológica de la situación ponderal y se continúen desarrollando intervenciones desde edades tempranas, preferentemente de tipo combinado, que fomenten hábitos de alimentación saludable, aumento de la actividad física y reducción del sedentarismo.
