INTRODUCCIÓN

Los pacientes críticos sufren pérdidas masivas de músculo esquelético y visceral debido a una disminución de la síntesis de proteínas y un aumento del catabolismo (¹). Además, se altera el metabolismo de los sustratos energéticos y los afectados pueden padecer complicaciones gastrointestinales. Por esto requieren, especialmente, una terapia nutricional (TN) individualizada que garantice el aporte energético-proteico (²-⁴).

El riesgo de deterioro nutricional en los pacientes críticos se incrementa conforme avanzan los días de la estancia hospitalaria (LOS), especialmente por un aporte energético-proteico insuficiente (¹,⁵). Esto es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de infecciones nosocomiales, mala cicatrización de heridas, disfunción de los músculos e incremento de la LOS, los costos hospitalarios y la mortalidad (⁵).

A pesar de la evidencia, muchos pacientes críticos solo reciben alrededor del 50 % de sus requerimientos energético-proteicos (REP) (⁶). El aporte energético adecuado con preponderancia de proteína durante los primeros días de estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI) es crucial, debiéndose administrar al menos el 70 % de los REP (⁷-⁹). Si se suministra la TN enteral (TNE) tardíamente, iniciándola con bajos volúmenes y aumentos graduales de acuerdo con la tolerancia, se induce una subalimentación. Esto genera un déficit acumulado de proteínas y calorías durante el curso de la enfermedad, aumentando el riesgo de complicaciones (⁸).

Para alcanzar los REP, las guías de práctica clínica recomiendan empezar por una evaluación nutricional al ingreso en la UCI (¹⁰). Para este propósito se pueden emplear distintas herramientas, donde se incluyen los cribados nutricionales y las mediciones antropométricas o técnicas más sofisticadas para evaluar la integridad de los tejidos.

Dentro de los cribados nutricionales más utilizados está el Nutritional Risk Screening-2002 (NRS-2002), que no fue diseñado para el paciente crítico; sin embargo, se utiliza ampliamente en la práctica. En la escala NRS-2002, los valores mayores de 3 señalan el riesgo de desnutrición (RD) (¹¹). Por su parte, el cribado nutricional NUTRIC se diseñó específicamente para los pacientes críticos. Los resultados ≥ 6 en este cribado se asocian a mal pronóstico y detectan a los pacientes que se beneficiarían de la TN (¹²).

El cribado NUTRIC puede o no incluir la IL-6, que aunque poco común en la práctica clínica, es el referente de la tormenta de citocinas. Sus niveles elevados son indicativos de mal pronóstico, como se observó recientemente en pacientes con COVID-19 (¹³).

Además, para evaluar el estado nutricional se puede aplicar el análisis de vectores de bioimpedancia eléctrica (BIVA), que evalúa físicamente la cantidad y calidad de los tejidos blandos. De sus resultados se interpreta la capacidad de la célula para retener nutrientes (¹⁴). Con los datos de resistencia y reactancia se puede estimar el ángulo de fase (AF), que es también indicador del estado nutricional. Los valores ≤ 5 en los hombres y ≤ 4.6 en las mujeres señalan la desnutrición (¹⁵).

Las guías de práctica clínica recomiendan el inicio temprano y personalizado de la TN. A la par, exhortan a involucrar la participación de un equipo multidisciplinario para brindar mejor atención al paciente y, con ello, optimizar el aporte de los REP (¹⁶).

En este contexto, el objetivo de este estudio fue evaluar la adecuación nutricional de la TNE en la UCI de un hospital general de segundo nivel.

MATERIAL Y MÉTODOS

Este fue un estudio de cohortes prospectivo, de abril a diciembre de 2019, en la UCI de un hospital público de segundo nivel de una zona desértica de 178,3 km², con 16 habitantes/km². La UCI recibía antes de la COVID-19 a 190 pacientes de media al año.

Se consideraron elegibles los adultos ingresados en la UCI que requirieran nutrición enteral y cuya estancia fuera ≥ 7 días. Se excluyeron aquellos con embarazo, muerte inminente, protocolo de trasplante, fallo hepático, incapacidad para alimentarse por el tracto digestivo o alimentación parenteral u oral.

A los pacientes incluidos se les colocó una sonda nasogástrica para administrar la TNE con fórmulas estándar exclusivamente. Todos los pacientes estaban bajo ventilación mecánica asistida y se les alimentó utilizando equipos de infusión volumétrica en modo continuo.

El estudio fue aprobado por el comité de ética (SSS-HGE-CI-2017-002). Se invitó directamente, o por medio de responsables, a los pacientes que cumplían los criterios de selección y firmaron el consentimiento informado. Se registraron los datos demográficos, de composición corporal, clínicos y nutricionales. Se dio seguimiento a 42 pacientes que cumplían los criterios, pero solo se analizaron los datos de aquellos que permanecieron al menos 7 días en la UCI.

RESULTADOS

En el periodo de estudio ingresaron 132 pacientes a la UCI; 42 cumplían los criterios de inclusión en la admisión. Solo 26 de los 42 permanecieron al menos 7 días en la UCI con terapia nutricia enteral. Su edad promedio era de 42 ± 16,8 años, el 73 % eran hombres y el principal motivo de ingreso era por traumatismo (30,7 %).

Los resultados del SOFA y el APACHE IV mostraron una probabilidad de mortalidad de entre el 20 y el 25 % (Tabla I). La media de los valores basales de la citocina IL-6 fue de 233 ± 249 pg/ml, incrementándose a los 7 días de estancia en la UCI a 842 ± 2759 pg/ml.

Tabla I.  Características de los pacientes 

APACHE IV: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation; IMC: índice de masa corporal; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos; NRS-2002: Nutritional Risk Assessment; NUTRIC: Nutrition Risk in Critically Ill; SOFA: Sequential Organ Failure Assessment.

Los pacientes presentaban sobrepeso (IMC de 25,5), el 19,2 % de ellos con valores < 5 por el cribado NRS-2002 y, por tanto, sin RD. Por su parte, el cribado NUTRIC ≥ 6 con cuantificación de IL-6 mostró que el 15 % de los pacientes estaban en RD. Los resultados del ángulo de fase indican desnutrición para ambos sexos, tanto en la medición basal como al séptimo día de seguimiento.

La distribución actual de macronutrientes se muestra en la figura 1A, donde la administración de energía al grupo evaluado fue de 11,6 kcal/kg, incluyendo las calorías aportadas por el analgésico propofol y/o las soluciones glucosadas. La administración de proteína fue de 0,44 g/kg para los pacientes estudiados. La distribución ideal de acuerdo con las guías de práctica clínica, empleando el peso promedio para la estimación energético-proteica, se muestra en la figura 1B.

Figura 1.  Distribución actual de macronutrientes vs. distribución ideal de macronutrientes como aporte al total de energía. 

En cuanto a la adecuación calórica, se cubrió el 52,6 ± 22,9 % de lo recomendado en los primeros 3 días de estancia y 5 pacientes alcanzaron la cantidad óptima en este periodo. Por su parte, el aporte energético se incrementó entre el cuarto y el séptimo día con el 70,3 ± 27,1 % de la cantidad prescrita y la mitad de los pacientes estudiados alcanzaron la cantidad óptima. En promedio, los pacientes no alcanzaron la cantidad óptima de energía (70 % de RCT) en los primeros 3 días; no obstante, la mitad (13 de 26) cubrieron sus requerimientos calóricos óptimos entre los días 4 y 7.

A pesar de que el aporte calórico fue el adecuado para 13 sujetos al séptimo día de seguimiento, el aporte de proteínas se mantuvo constantemente por debajo de la prescripción (28 ± 11,5 g/d o 0,44 g/kg), como se muestra en la figura 1A.

Los valores del NUTRIC se asociaron significativamente a los porcentajes de prescripción calórica alcanzados en los días 3 y 7 (R² = 0,21, p = 0,01).

En la tabla II se presentan las cantidades de calorías y proteínas prescritas, las administradas y el déficit acumulado después de 7 días de seguimiento en el total de pacientes y en aquellos que alcanzaron el 70 % de sus requerimientos calóricos. El análisis del déficit acumulado de proteínas del día 1 al 7 se muestra en la figura 2, donde ninguno de los pacientes alcanzó la cantidad prescrita.

Tabla II.  Resumen de objetivo calórico, ingesta y adecuación nutricional en pacientes en riesgo y sin riesgo de desnutrición por NUTRIC 

*Ingesta ≥ 70 % del objetivo calórico. Datos presentados en forma de medias ± DE. Los diferentes exponentes son diferencias significativas entre renglones (p = 0,01).

Figura 2.  Sumatoria diaria del déficit calórico y proteico (medias). 

DISCUSIÓN

La evaluación del estado nutricional en un paciente crítico es un reto debido a sus lesiones, además de que no hay un instrumento oficialmente validado para realizarla. En este estudio se aplicaron dos cribados para evaluar el RD y, además, se evaluó el BIVA para obtener la mayor información posible.

De acuerdo con los resultados del cribado NRS-2002 (> 5), un 80,8 % de los pacientes estaban en RD a su ingreso. Este hallazgo queda en el rango del 39,4 % a 99,5 % publicado en una revisión sistemática (²⁰). Específicamente, el cribado NRS-2002 considera los valores del APACHE > 10 como un criterio para determinar el RD; así, la mayoría de los pacientes críticos se consideraría en riesgo. Es por ello que la ASPEN propone, como punto de corte, > 5 para los pacientes en la UCI y > 3 para los pacientes en hospitalización general (²¹).

En el presente estudio, solo 6 (23 %) sujetos mostraron RD al evaluarlos con el cribado NUTRIC con IL-6. Dicha proporción queda más bien en la parte baja del rango de prevalencia del RD, del 16 % al 91,1 %, encontrado aplicando el mismo cribado (²⁰), aunque solo 2 estudios de los analizados habían incluido la IL-6. Por el tipo de parámetros involucrados, el cribado NUTRIC se asocia más a la predicción de la mortalidad que al RD, especialmente cuando se incluyen los valores de IL-6 (²¹). La asociación significativa encontrada entre los valores del NUTRIC y los porcentajes de prescripción calórica alcanzados a los días 3 y 7 (R² = 0,21, p = 0,01) explica la dificultad de alimentar a los pacientes críticos que ingresan a la UCI con RD. Sin embargo, el valor de la asociación es débil, quizá debido al tamaño de la muestra.

El 100 % de los pacientes mostró RD al evaluar su AF; a diferencia de los cribados, con este indicador se evalúa físicamente la cantidad y calidad de los tejidos blandos. Los valores altos reflejan una mayor cantidad de células, la integridad de sus membranas y su funcionalidad, es decir, su capacidad para retener nutrientes. Nuestros pacientes mostraron un riesgo de desnutrición por el AF (4,3 ± 1,2°), un poco menor que el de otro estudio análogo con AF de 5,3 ± 1,5° (²²), así como el de un estudio multicéntrico donde hasta un 74 % de los pacientes promediaron un AF de 6° (²³). En dichos estudios, la funcionalidad celular era baja desde el ingreso a la UCI.

Los pacientes que ingresan a la UCI en el estudio son al menos 10 años menores que los de otros estudios multicéntricos de Europa y América Latina (²⁴,²⁵). Esto se debe a la situación de violencia que se vive en la región y que involucra a gente cada vez más joven, ya que el motivo principal del ingreso a la UCI es el traumatismo.

Para calcular los requerimientos energéticos del paciente crítico, las guías de práctica clínica recomiendan la calorimetría indirecta; si no se cuenta con esta, se puede emplear el cálculo de 20-25 kcal/kg, para cubrir la cantidad óptima en 7 días (⁸,⁹). La brecha entre la cantidad de calorías-proteína prescrita y la cantidad actual administrada es el déficit calórico y/o proteico, que es acumulativo y se asocia con efectos deletéreos en la recuperación del paciente (²⁶).

En la logística operacional de la administración de la TNE se presentan diversos problemas. Entre los más comunes están las complicaciones gastrointestinales, los asociados con el retardo y la colocación de la sonda enteral, la interferencia del personal de salud, los estudios de rutina y las prácticas no actualizadas (²⁷,²⁸).

En la UCI en donde se realizó nuestro estudio, la práctica habitual de la TNE es homogénea para todos los pacientes. El protocolo no considera la condición patológica, el estado nutricional previo, ni los requerimientos individuales. Se emplean fórmulas enterales estándar. El inicio de la TNE suele ser en las primeras 48 h del ingreso, comenzando con una velocidad de infusión de 10 ml/h y progresando 20 ml cada 24 h, buscando alcanzar los 60 ml/h. Como criterio de intolerancia o motivo para interrumpir la TNE se considera la presencia de un residuo gástrico > 250 ml medido cada 8 h, la presencia de vómitos, distensión abdominal o diarrea y el ayuno por procedimientos quirúrgicos y/o falta de fórmulas enterales.

El déficit calórico durante los 7 días de seguimiento en nuestros pacientes fue en promedio de -674 kcal/día, y solo se cubrió el 52,6 ± 22,9 % de la recomendación en los primeros 3 días. El 19,2 % de los pacientes alcanzaron la cantidad óptima de energía (70 % del requerimiento) en los primeros tres días, y al término de la semana lo hicieron el 50 %. Como parte del aporte calórico se consideró el anestésico propofol, que contribuyó en un 17,5 % al aporte total de lípidos (42 %). Aunque fue importante, el aporte de lípidos no excedió los requerimientos diarios tanto como para ocasionar alguna complicación (²⁹). Sin embargo, es preocupante la baja proporción de proteínas que aportaron las fórmulas enterales estándar.

El déficit calórico/proteico se espera y acepta durante la primera semana de internamiento (³⁰). Si excede las -400 kcal/día, se asocia a riesgo de complicaciones, que se incrementan cuando es de -800 kcal/día y aparecen cuando es superior a -1000 kcal/día. Además, un déficit energético acumulativo en la primera semana > 6000 kcal incrementa el riesgo de mortalidad y disminuye la posibilidad del alta (¹).

A pesar de que el aporte calórico fue el adecuado para 13 pacientes a los 7 días, el déficit proteico fue de -82,5 g/día si se considera la recomendación actual de 1,5 g/kg. Si el déficit proteico excede los -21 g/día, se considera crítico (¹). No obstante, es común que se presente, ya que en estudios realizados en UCI de América Latina se ha encontrado un déficit proteico de -42,2 g/día, con acumulación en 5 días de 175,7 g ± 121 g (⁶). En el presente estudio, la deficiencia se debe al protocolo de administración de la TNE. Las fórmulas estándar solo aportan el nivel de proteínas para un adulto sano, que se diluyó aún más por el uso del propofol: por eso el aporte proteico fue solo de 28 ± 11,5 g/d.

Las complicaciones de la desnutrición asociada a condiciones patológicas han sido ampliamente descritas (²⁶). Los resultados de este estudio evidencian la necesidad de implementar protocolos multidisciplinarios y destinar presupuesto para la administración adecuada de la TN de acuerdo con las necesidades de cada paciente (³¹). Los costos requeridos serían mucho menores que los de los tratamientos de las complicaciones asociadas a la desnutrición, incidiendo en los índices de calidad hospitalaria (⁷,²⁹).

En los primeros 7 días de estancia en la UCI, los pacientes sufrieron de un déficit energético-proteico crítico, con un alto aporte de calorías provenientes de fármacos y un paupérrimo aporte proteico, aumentando el riesgo de complicaciones.

Dentro de las fortalezas del estudio, se tuvo libre acceso a la información de los pacientes que firmaron el consentimiento informado; también se tuvo el total apoyo del personal de la UCI y del nosocomio donde se realizó el estudio. La UCI en donde se realizó el estudio fue adaptada posteriormente para recibir solo pacientes con COVID-19. Por esto, no se ha podido implementar un nuevo protocolo para la administración de TNE, como estaba planteado a partir de los resultados de este estudio.