INTRODUCCIÓN

El objetivo de este artículo es triple: aclarar cuáles son las premisas técnicas necesarias para el empleo de la ecografía en la valoración de la masa muscular, determinar sus utilidades y revisar su factibilidad en la práctica clínica habitual.

TÉCNICA

La “ecografía nutricional^®” es un nuevo concepto que utiliza la determinación de medidas a través de ultrasonidos para evaluar la composición corporal (masa magra y masa grasa) del organismo. Comprende la evaluación de los compartimentos corporales (tejido adiposo, muscular, conectivo, vascular, óseo) con el ángulo de visión de los ultrasonidos. Se trata de una herramienta de exploración clínica avanzada.

Para optimizar los resultados que se derivan del empleo de esta técnica es fundamental implementarla de una forma sistemática, mecánica y siempre de la misma forma. En este sentido, se ha planteado un nuevo enfoque de la evaluación morfofuncional del estado nutricional de los pacientes (¹¹). Se trata de un enfoque de la nutrición clínica centrado en la valoración del estado nutricional del paciente evaluando los cambios de composición y función con nuevos parámetros como el ángulo de fase y otras medidas eléctricas de la BIA, la ecografía nutricional^© y los nuevos parámetros analíticos (como el cociente PCR [proteína C reactiva]/prealbúmina, la dinamometría o los test funcionales). La ecografía nutricional^© resulta determinante en este contexto, aportando una información visual esencial sobre la composición corporal (incluyendo la masa magra y la masa grasa).

La ecografía muscular en nutrición permite determinar el área de la superficie muscular en posición transversal y longitudinal junto con el volumen muscular, la longitud del fascículo y el ángulo de peneación muscular. Gracias a este recurso se han podido desarrollar nuevas técnicas válidas, estandarizadas, fiables, precisas y coste-efectivas, con una utilidad clínica muy clara (por ejemplo, para la medición de la afectación de la masa muscular en el diagnóstico de desnutrición). Con todo, la ecografía nutricional^® también presenta algunas limitaciones: alteración inducida por el impacto mecánico de la presión aplicada, y no existen medidas de normalidad y por patologías (Fig. 3).

Figura 3. Ejemplo de valoración con ecografía muscular. 

La ecografía del tejido adiposo en nutrición es una técnica de evaluación de los tejidos adiposos subcutáneos (capa superficial y profunda) y viscerales. Entre otras utilidades clínicas, sirve para evaluar la distribución grasa y correlacionar con las variables clínicas, y distinguir tipos de tejido adiposo (tejido adiposo subcutáneo superficial: reserva energética; tejido adiposo subcutáneo profundo: regulación neuroendocrina; tejido adiposo visceral preperitoneal: tejido visceral, ectópico). Para minimizar la variabilidad de la medida, se recomienda repetir la medición tres veces y tomar como resultado el valor medio.

La ecografía nutricional^® es una técnica sistemática, que permite al clínico ver lo que está ocurriendo en el paciente a nivel de su composición corporal (masa magra/masa grasa).

A partir de este recurso se ha ido generando una creciente oferta formativa con el objetivo de perfeccionar su empleo; la mayor parte de ella promovida por diferentes sociedades científicas de referencia (como la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición [SEEN]). Esta formación resulta indispensable, sobre todo para facilitar la curva de aprendizaje y para evitar posibles errores.

UTILIDAD

Existen sólidas y numerosas evidencias en la literatura médica, así como una abundante y positiva experiencia clínica, que avalan la utilidad de la ecografía en nutrición.

Trabajos como el de Berger y cols. (¹²) no solo evidencian la utilidad de la ecografía en la valoración de la masa muscular, sino que también sirvieron para corroborar la buena correlación existente entre el recto femoral y la masa muscular global. Este estudio confirmó la buena concordancia entre el ultrasonido del recto femoral y la DEXA, apuntando que la evaluación del recto femoral mediante ultrasonido parece ser un método fiable y preciso para evaluar la masa muscular en personas mayores.

Igualmente, se ha confirmado el beneficio que se deriva del empleo de ultrasonidos en la valoración de la masa grasa. Cuatrecasas y cols. (¹³) han demostrado que las medidas de ultrasonido de las capas de grasa abdominal se correlacionan con las características del síndrome metabólico en pacientes con obesidad, determinando que la ecografía es un método válido para medir los diferentes tipos de depósitos de grasa abdominal.

Pero aparte de la reconocida utilidad de este recurso para medir la grasa y su distribución corporal, la ecografía abre actualmente una nueva ventana de oportunidad: va a resultar muy útil para evaluar la función y la calidad del músculo, aportando medidas morfofuncionales y metabólicas (¹⁴,¹⁵). Estudios como el de Young y cols. (¹⁶) muestran, por ejemplo, cómo la ecografía muscular es un método práctico y reproducible que se puede utilizar como técnica de imagen para examinar el porcentaje de grasa intramuscular.

Las exploraciones funcionales, con recursos tales como la elastografía, ofrecen también nuevas posibilidades de evaluación de distintos tejidos y su uso ha aumentado sustancialmente para la valoración de las propiedades de músculos, tendones y ligamentos (¹⁷).

Pero, sobre todo, el futuro de la ecografía se asocia con la creciente incorporación a la práctica clínica del análisis automatizado. Un ejemplo ilustrativo del beneficio que se deriva de la sistematización de imágenes de los músculos se encuentra en un estudio de Escriche-Escuder y cols. (¹⁸), que ha analizado la capacidad de respuesta de los biomarcadores de ultrasonidos a una intervención de ejercicio en pacientes con cáncer de mama metastásico y su relación con resultados funcionales y PRO (patient reported-outcomes). Los biomarcadores ecográficos relacionados con la arquitectura muscular (grosor del músculo) mostraron una mayor capacidad de respuesta que los relacionados con tejido adiposo y PRO. Después de la intervención, se observaron mejoras en los resultados ecográficos de miembros superiores, que en su mayoría se correlacionaron con el cuestionario QLQ-BR23; el grosor sin contracción del músculo también explicó el 70 % de la varianza de QLQ-BR23, una vez hechos los ajustes por edad y peso.

Tampoco se debe perder la ventana de oportunidad que ofrece la ecografía para evaluar la grasa en el paciente desnutrido. No cabe duda que el fenotipado metabólico y la determinación del patrón inflamatorio aportan una información muy relevante en este ámbito.

APLICABILIDAD

Con todo, la principal pregunta que se plantea en relación con la ecografía nutricional es si realmente resulta necesaria y si puede realizarse en unas condiciones de práctica clínica habitual.

Ante esta duda, lo que ya resulta claro es que no podemos seguir apostando por mediciones erróneas de algo que “no vemos”. A día de hoy, siguen fallando las mediciones antropométricas, sobre todo porque en el interior del organismo hay agua y hay grasa. En la desnutrición es crucial el músculo, siendo imprescindible medir inflamación y tejido adiposo. Y es que, o se mide la masa muscular (que es un subrrogado de la masa celular), o no se evitarán los eventos clínicos asociados a la desnutrición (¹⁹) (Fig. 4).

Figura 4. Ante la desnutrición, hay que medir la pérdida muscular. 

Las herramientas clásicas empleadas para evaluar la pérdida de peso resultan muy básicas y generales (como la evaluación de algunos parámetros analíticos tradicionales, la báscula o cinta métrica para calcular la circunferencia abdominal o de las pantorrillas), que no permiten una correcta valoración. Se trata de recursos incapaces de ofrecer información relevante sobre cambios en la función y en la composición corporal.

En estos momentos se dispone de un amplio arsenal de métodos de medición de la composición corporal, tanto directos, como indirectos y doblemente indirectos. Entre los primeros, destaca la disección de cadáver; como métodos indirectos, destaca DEXA, TC /PET (tomografía por emisión de positrones), RM y, sobre todo, la ecografía (el único de estos recursos que casi siempre está disponible en la práctica clínica rutinaria); y entre las técnicas doblemente indirectas, resaltan la antropometría y la bioimpedancia (Fig. 5).

Figura 5. Métodos de medición de la composición corporal (DEXA: dual-energy absorptiometry; TC/PET: tomografía computarizada/tomografía por emisión de positrones; RM: resonancia magnética). 

Por lo tanto, se defiende un nuevo enfoque de la nutrición centrado en la valoración del estado nutricional del paciente, evaluando los cambios de composición y función con nuevos parámetros como el ángulo de fase y otras medidas eléctricas de la BIA, dinamometría, test funcionales, ecografía muscular o nuevos parámetros analíticos como PCR/prealbúmina. Cada uno de estos parámetros tiene una serie de utilidades y limitaciones que es importante conocer a la hora de evaluar los resultados de los mismos (²⁰).

La nueva visión global de la nutrición debe integrar diferentes aspectos de composición y función del organismo para poder establecer un diagnóstico más preciso de la situación nutricional y un plan terapéutico individualizado. Los parámetros nutricionales avanzados del futuro deben ser sensibles y específicos, relacionados entre sí, de forma que permitan un mejor conocimiento de la situación particular de cada paciente en diferentes momentos evolutivos de su proceso patológico (²⁰).

Se debe hacer un esfuerzo para integrar en una consulta morfofuncional todas las herramientas específicas de valoración nutricional, desde la historia clínica y la exploración, a la BIA, la ecografía nutricional^® y la dinamometría hasta los test funcionales.

Además, en estos momentos, se cuenta con el aval de los científicos y de las guías clínicas para el empleo de la ecografía en el diagnóstico de la desnutrición (³). Hasta hace solo unos meses, ninguna guía de práctica clínica había reconocido a los ultrasonidos como una técnica útil para medir la desnutrición.

Pero la factibilidad del uso de ecografía en la evaluación clínica diaria de la desnutrición se asocia también, necesariamente, a la realización de algunas tareas básicas y necesarias: la planificación de la actividad, el registro y codificación, y la adecuación de agendas. Se debe conseguir que la consulta de valoración morfofuncional sea una realidad.

Pero, además, esta valoración morfofuncional de la desnutrición tiene un límite temporal y debe ajustarse al tiempo de 17 minutos actualmente fijado para esta labor. Para superar este reto es esencial el trabajo en equipo; y para que este trabajo de colaboración sea realmente efectivo se debe llevar a cabo una labor integrada y consensuada, que debe trascender del propio equipo existente en cada hospital.

Gracias a esta nueva tendencia, se han logrado avances importantes a nivel de investigación, de práctica clínica y de formación. Un ejemplo es la elaboración del libro Valoración morfofuncional de la desnutrición relacionada con la enfermedad (²¹), donde ya se incorpora un capítulo monográfico sobre la ecografía. Pero, además, hay en marcha decenas de proyectos clínicos y de investigación, con una activa y creciente participación multicéntrica. La posibilidad de contar con conocimientos y recursos que nos permitan la sistematización de nuestras mediciones y valoraciones, ayuda al florecimiento de este tipo de iniciativas (Fig. 6).

Figura 6. Algunos proyectos de colaboración multicéntrica para la valoración morfofuncional de la desnutrición. 

A modo de ejemplo de estas iniciativas, el proyecto NutriEcoMuscle va a aplicar la ecografía en la evaluación y en el plan nutricional del paciente post-UCI (Unidad de Cuidados Intensivos) con COVID u otros síndromes de distrés respiratorio. Se trata de un estudio prospectivo multicéntrico en el que se incluirá a pacientes que hayan precisado ingreso en la UCI por un síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA). Todos serán valorados al alta hospitalaria, a los 45 días y a los 3 meses. Se ha logrado reclutar a 100 pacientes, con la participación de 10 hospitales.

A todos los pacientes se les proporcionará en la visita basal:

La ecografía nutricional^® es una exploración clínica indispensable que debe incorporarse a la práctica clínica diaria; es, sin duda, “el fonendo” de la nutrición clínica.